Valódi anatomikus azonnali fogászati implantációs módszer

Ez a közlemény egy azonnali, teljesen foggyökéranalóg fogászati implantátum behelyezését mutatja be.

Absztrakt

Ez a közlemény egy azonnali, teljesen foggyökéranalóg fogászati implantátum behelyezését mutatja be. A beavatkozás során a jobb felső oldalsó metsző extrakciós alveolusába helyeztük be a cirkóniumimplantátumot. A fogat egy trauma következtében kialakult gyökérfraktúra miatt kellett eltávolítani. Az egyénileg készített gyökéranalóg cirkóniumimplantátumot homokfúvással felérdesítettük, és az interdentális térnek megfelelően makroretenciók kialakításával módosítottuk a felszínét. A gyökér üregének bármiféle módosítása – azaz fúrás vagy augmentáció – nélkül az extrakció után hét nappal az implantátumot kalapáccsal finoman ütögetve behelyeztük az alveolusba. A gyökér behelyezését követően három hónap elteltével egy műanyag koronát készítettünk. A gyógyulási fázisban semmiféle komplikáció nem alakult ki.

Kiváló esztétikai és funkcionális eredményt sikerült elérnünk. Semmiféle klinikailag észrevehető csontreszorpció, illetve lágyszövet-recesszió nem volt megfigyelhető a 15 hónapig tartó követéses vizsgálat során. A jelentősebb módosításokkal, mint amilyen a makroretenciók kialakítása, illetve a vékony kortikális bukkális és palatinális csontréteg melletti átmérőredukciók segítségével az immediát gyökéranalóg cirkóniumimplantátumokkal megfelelő primer stabilitás, valamint kiváló osszeointegráció valósítható meg, a kevésbé esztétikus csontreszorpció nélkül. Az eset további klinikai kutatásokat indokol, jól kontrollált vizsgálatok mellett. Ez az első eset, hogy fogszínű, a fog gyökerével megegyező formájú implantátum áll rendelkezésünkre, melyet klinikai vizsgálatban sikeresen alkalmaztunk.

Bevezetés

Az elvesztett fogak fogászati implantátumokkal történő pótlása mára elfogadott kezelési módszerré vált, melyet jól dokumentált, 10 éves követéses vizsgálatok magas – 90 vagy akár 100 százalékos – hosszú távú sikerrátái támasztanak alá. Legújabban – csakis a klinikailag jól megválasztott eseteknél – az extrakció után pár nappal elvégzett azonnali implantációkat is végzünk. Ugyanakkor az indikációs kör manapság egyre szélesedik. Az azonnali implantáció legnagyobb előnye a kezelési idő lecsökkenése, továbbá kevesebb sebészeti beavatkozással jár, ami jobb életminőséget, illetve a költségek csökkenését eredményezi, s a legfontosabb, hogy a korai funkcionális terhelés következtében hozzájárul az alveolus megtartásához. A jelenlegi fogászati implantátumokkal kapcsolatos – a késleltetett implantációnál sikeresen működő – stratégiák komoly mértékben limitálódnak az azonnali implantáció funkcionális és esztétikai eredményeit illetően.
Ezen hiányosságok fő oka azon a tényen alapul, hogy a jelenleg kapható fogászati implantátumok tengelyszimmetrikusak, és titánból készülnek.

Valójában sem formailag, sem színben nem hasonlítanak a természetes foggyökérre. A korrekt illeszkedés hiányát a legtöbb esetben sokszoros, kiegészítő komplex kezelési eljárások segítségével kell kompenzálni, mint amilyen a csontaugmentáció, az irányított szövetregeneráció, valamint az ínyplasztika. Ezek időigényes, előre nem teljesen megjósolható eredményt biztosító, általában véve költséges, ezenkívül a páciens számára nagy megterhelést jelentő beavatkozások. Nem szabad elfelejtenünk, hogy mindezek az invazív beavatkozások csakis a csont formázására szolgálnak a nem megfelelően illeszkedő titánimplantátumok körül. A hagyományos azonnali fogászati implantáció indikációja éppen ezért a pácienseknek csupán egy nagyon alacsony, szóló foghiánnyal jelentkező százalékára korlátozódik. Továbbá a beavatkozások igen nagy kifinomultsága és rizikótényezői miatt az eredmények nagymértékben függnek a sebész képességeitől, tapasztaltságától, valamint a páciens együttműködésétől.

A végeredmény nehezen megjósolható, így a kezelés nem alkalmas egy mindennapos általános fogászati praxis számára. Másrészt jó primer stabilitás és tökéletes esztétikai eredmény egyszerűen, ugyanakkor biztonságosan elérhető a differenciált osszeointegráció modern elveinek kihasználásával, a cirkónium – mint nagymértékben biokompatibilis implantátumanyag – alkalmazásával, valamint a legújabb CAD/CAM technológia precizitásával párosítva. Ez a technika csak az interdentális térbe helyezett makroretenciókkal, illetve a kortikális csont melletti átmérőcsökkentéssel kombinálva működik. A hagyományos implantációs stratégiákkal összehasonlítva a legújabb, individualizált azonnali cirkóniumimplantátumok az eltávolított foggyökérhez mind formában, mind pedig színben nagyon hasonlítanak, az extrakciós alveolusok meglevő anatómiai képleteihez illeszkednek, és nem változtatják meg azokat, továbbá nem igényelnek kiegészítő sebészi beavatkozásokat.

Ezt a nagyon innovatív technikát mutatjuk be egy széles szakértő közönség számára. Hodosh és munkatársai alkalmazták először az extrakciós alveolusba helyezett foggyökéranalóg implantátumokat, csökkentve a csontot és a lágyszöveteket érő traumatizációt. A foggyökér formájú titánimplantátumokkal végzett kísérleti vizsgálatok nagyon kedvező eredményeket hoztak, alátámasztva mind az osszeointegrációt, mind a klinikai stabilitást. Az ezt követő klinikai vizsgálatokban 100 százalékos primer stabilitást tapasztaltak mind a behelyezéskor, mind az egy hónappal később elvégzett kontrollvizsgálat során. A rövid – kilenc hónapos – időn belül kapott 48 százalékos, igen magas hibaráta következtében azonban nem javasolták ennek az implantátumrendszernek a klinikai alkalmazását. Jelen cikk szerzői egy lényegesen megváltoztatott, foggyökér formájú implantátumot választottak, amely 1. cirkóniumot alkalmaz kiváló biokompatibilitása, plakkrezisztenciája, illetve esztétikai tulajdonságai miatt; 2. mikroretenciókat tartalmaz a teljes felszínen, valamint makroretenciókat, melyek szigorúan az interdentális térre korlátozódnak a primer stabilitás és az osszeointegráció elősegítése érdekében; 3. csökkenti az implantátumátmérőt a vékony kortikális csont mellett a törés, nyomás kiváltotta csontveszteség megelőzése céljából; 4. egyfázisú implantációt tesz lehetővé, biztosítva az azonnali, habár korlátozott funkcionális terhelés lehetőségét a koronacsonk révén a csontrecesszió prevenciója érdekében.

Sebészi módszer

Egy 27 éves férfipácienst utaltak be rendelőnkbe a jobb oldali felső oldalsó metszőfogának fraktúrája miatti implantáció céljából (1–3. ábra). A páciens beleegyező nyilatkozata után a gyökeret helyi érzéstelenítésben (Ultracain DS Forte, Aventis) óvatosan eltávolítottuk, az alveolus vagy a lágyszövetek sérülését elkerülve. Az extrakciós üreget kürettálással megtisztítottuk, utána jodoformba mártott gézcsíkot helyeztünk az alveolusba. A gyökeret lézeres szkennelésnek vetettük alá, majd megterveztük a makroretenciókat, melyek szigorúan az interdentális térre korlátozódtak, a bukkális és lingvális felszínt nem érintve, hogy a behelyezés során elkerüljük a vékony kortikális lamella törését. Ezen túlmenően egy koronacsonkot mintáztunk a korona későbbi összeköttetésének megvalósításához. Az implantátumot cirkónium-dioxid blokkból frézeléssel alakították ki (specifikus, ittriummal stabilizált tetragonális polikrisztallin cirkóniából), a felszínt homokfúvással felérdesítették, és 8 órán át szinterezték, hogy a kívánt mechanikai tulajdonságokat elérjék (4. ábra).

Ezután 10 percre 96 százalékos etanolt tartalmazó ultrahangos fürdőbe helyezve az implantátumokat megtisztították, becsomagolták, majd autoklávban sterilizálták. A hetedik napon a jodoformos csíkot eltávolítottuk, az alveolus üregét ismételten kürettáltuk, majd steril fiziológiás sóoldattal átöblítettük. Az egyénileg készített individualizált implantátumot ezután kalapáccsal enyhén ütögetve behelyeztük az üregbe (5. ábra). Palpációval és perkusszióval történő ellenőrzés alapján a primer stabilitás megvalósult. A páciensnek posztoperatíve 4 napra antibiotikumot (Augmentin 625 mg, GlaxoSmithKline), valamint szükség esetére fájdalomcsillapítót (Parkemed 500 mg, Pfizer) rendeltünk. A gyógyulási fázis idejére a páciens egy akrilátból készült Maryland hidat kapott (6. ábra). Tíz nappal később, a kontroll során klinikailag egészséges marginális területet láttunk, s a páciens semmiféle posztoperatív fájdalomról, duzzanatról nem tett említést. Vérzést vagy a seb fertőződésére utaló jelet nem találtunk. Három hónappal később egy kompozitkoronát ragasztottunk be. A 15 hónapos kontroll során a páciens stabil implantátummal jelent meg, a röntgenfelvételeket és a lágyszövet paramétereit vizsgálva az implantátum melletti csontszint változatlan volt, szondázásra vérzés nem jelentkezett (7–14. ábra). Így a kiváló esztétikai eredmény mellett a csontban periodontitis, illetve lágyszöveti recesszió jelei nem mutatkoztak.

Megbeszélés

Ez az esetbemutatás a fog gyökerének individualizált cirkóniumimplantátummal történő sikeres pótlását mutatja be egyetlen páciens esetében. A rotációszimmetrikus titánimplantátumok évtizedeken keresztül, akár 98 százalékos sikerrátákat is elérve, kiállták az idők próbáját a késleltetett implantációknál. Ugyanakkor a hagyományos implantátumokat a gyógyult csontba történő behelyezésre tervezték, így alapvetően nemigen alkalmasak a szabálytalan alakú extrakciós alveolusba való behelyezésre. Az azonnali implantáció – néhány kisebb és kereskedelmi megrendelésre készült vizsgálat szuggesztiója ellenére – egyáltalán nem jelenti a standard kezelési eljárást. Indikációs területe korlátozott, tapasztalt orvosra van szükség az alkalmazásához. A szóló foghiányok azonnali implantációval történő ellátásánál az indikáció korlátozottságának fő oka elsősorban a megfelelő csontminőség hiánya az extrakciós alveolusban, ami nem teszi lehetővé a csont megfelelő kifúrását az apikális régióban, hogy primer stabilitást lehessen elérni, amire a behelyezett implantátum funkciós terhelése nélküli gyógyulási periódusban van szükség. Az irodalom hasonló sikerrátákról számol be az azonnali implantációk esetében, mint a késleltetett implantációknál. Ugyanakkor nem szabad elfelejteni, hogy az irodalomban ismertetett azonnali implantációs esetek az összes implantációs esetnek mindössze 2-5 százalékát teszik ki, a korlátozott indikációnak megfelelő, gondosan megválasztott esetekkel, éppen emiatt nem lehet ezeket a valós világ standard kezeléseivel összehasonlítani.

A természetes extrakciós alveolus jelenti az ideális anatómiát és kiindulási pontot a gyökér formájú implantátumok számára. Az anatomikus csontszituáció ideális a gyökéranalóg implantátum terhelésének elnyelésére. Másrészt az a tény, hogy a rotációszimmetrikus implantátum egyáltalán nem illeszkedik megfelelően, horizontális és vertikális atrófiához vezet, amelyet „remodelling”-ként is emlegetnek. Sok esetben az atrofizált csont, főként vékony lágyszövetek jelenlétében, nem hat természetesnek a szürkés gingiva vagy akár a láthatóvá vált implantátumnyak következtében. Ezek a komplikációk az implantáció utáni napokban vagy évek múltán is megjelenhetnek, a korral járó involúcióval összefüggésben. E hiba javításához számos invazív beavatkozásra van szükség, melyek kimenetele kétséges. A korral járó involúciót nem lehet megelőzni, ezért is ajánlatos a foggyökérrel megegyező színű implantátumok használata.

A különböző rendelkezésre álló implantátumformák széles skálája mutatja, hogy az osszeointegráció elsősorban nem az implantátum alakjától függ. A felszíntől eltekintve fontos, hogy az implantátumágy kialakítása atraumatikusan történjen, és tökéletes csont-implantátum kapcsolat valósuljon meg. Nincs logikus okunk arra, hogy ne használjuk a már meglévő intakt alveolust implantátumágyként, az implantátumot adaptálva az alveolushoz, szemben a fordított technikával, melybe beletartozik a fúrás, a csont traumatizációja, a csontveszteség, valamint a kiegészítésképp végzett augmentációk. A fogászati tudományok hosszú története során az összes olyan próbálkozás sikertelen volt, amely során homológ, heterológ vagy allogén gyökéranalóg implantátumot akartak elhorgonyozni a friss extrakciós üregben a kónuszos gyökérforma, a rejekció és a precizitás hiánya miatt, s ezért nem is alkalmazták. A modern CAD/CAM technikák segítségével lehetővé vált, hogy a foggyökér tökéletes másolatát alakítsuk ki.

„Differenciált osszeointegráció”

Ennek az innovatív implantációs rendszernek az alapvető előnye, hogy nemcsak az egyes fogak anatómiáját képes rekonstruálni, hanem lehetőség van a körülvevő csont mennyiségének, minőségének figyelembevételére. Így az implantátumfelszínt megfelelően lehet módosítani. A makroretenciók (protrúziók) kialakítása alapvető feltételt képez a gyökér formájú – és ezért kortikális – implantátum biztonságos rögzüléséhez a csontban. A makroretencióknak szigorúan csak a spongiosa területére szabad korlátozódniuk, hiszen csak a spongiosa képes a nyomás abszorpciójára egy távolabbi terület fraktúrája nélkül. A mikrofraktúrákat nem lehet elkerülni, de a kortikális fraktúráihoz képest a spongiosában bekövetkező törések limitáltak maradnak, csekély kárt okozva, és gyorsan gyógyulva a spongiosában mindig meglevő kiváló vérellátás következtében. A spongiosus csont nagyfokú regenerációs potenciáljának egy másik oka az extenzív vaszkularizációban rejlik.

A vékony kortikális csont területén levő retenciók elkerülhetetlenül fraktúrák kialakulásához vezetnek, gyakran távoli területeken, a csont későbbi recessziójától kísérve. Azért, hogy a biztonságot válasszuk, illetve mindenáron elkerüljük a vékony kortikális lamella törését, az implantátumokat a lingvális és bukkális oldalukon körülbelül 0,1–0,2 mm-rel redukáljuk. A differenciált osszeointegráció elve tehát egy újfajta implantátumforma kialakítását követeli meg. A makroretenciómentes területeken nem következik be fraktúra vagy benyomódás okozta csontfelszívódási folyamat, és primer osszeointegráció jön létre késleltetés nélkül. Csak ezeknek az eltérő gyógyulási módoknak a figyelembevételével lehet elérni osszeointegrációt a kónikus vagy gyökéranalóg implantátumok esetében.

Az új módszer előnyei

Nincs szükség fúrásra, fúrási sablonokra – az ezzel kapcsolatos rizikótényezők kiküszöbölődnek. A fúrás elmaradása azt jelenti, hogy nincs operatív traumatizáció, csontveszteség, nem károsodnak a szomszédos képletek, beleértve a fogak gyökereit, a nervus mandibularist vagy a sinus maxillarist is. Az implantátum pontos illeszkedése optimális csont-implantátum kontaktfelszín kialakulását eredményezi, így maximális primer stabilitáshoz vezet rövidebb gyógyulási idővel, mivel nincs rés a csont és az implantátum között. Ezen túlmenően a további sebészi beavatkozások – mint a csontaugmentáció, irányított csont- vagy szövetregeneráció – szükségtelenek. A foggyökérrel megegyező színű cirkónium kizárólagos használata reprodukálhatóan, előre kiszámítható módon messzemenően kielégítő esztétikai eredményhez vezet.

Az egyfázisos implantátumot a kezdetektől redukált funkcionális terhelésnek tesszük ki, megelőzve a lágyszövetek vagy a csont recesszióját. Abszolút nincs szükség szekunder protetikai részre, speciális sebészi eszközökre, fúróberendezésre és csavarhúzókra. Az egyfázisú implantátumot egy kalapács segítségével, enyhe ütögetéssel juttatjuk a helyére. Nincs szükség műszerkészletre, továbbá nem szükséges ismerni a zavaró, s nagymértékben gyártófüggő, speciálisan számozott szekunder implantátumrészeket, illetve elnevezésüket. A koronacsonkot csiszolással bármikor adaptálhatjuk a hagyományos fogászati berendezés segítségével.

Hátrányok

Egyelőre a károsodott parodontális ligamentumokkal rendelkező pácienseknél nem alkalmazhatók (az óvatos fogeltávolítás kötelező). Jelenleg csak egyfázisú implantátumok állnak rendelkezésre. A rendellenes helyzetű fogak pozíciója nem korrigálható. A módszer „csecsemőkorát” éli, további vizsgálatokra van szükség. Ezek a fogászati implantátumok még nem hozzáférhetők. Ez az eset – amely egy nagyobb klinikai tanulmány részét képezi – illusztrálja, hogy a jelentősen módosított gyökéranalóg cirkóniumimplantátumok a korábban ismertetett gyári, uniformizált felszínű gyökéranalóg titánimplantátumokat meghaladó eredményeket tesznek lehetővé.

Forrás: Implants 2009/4
Wolfgang Pirker, Alfred Kocher (Ausztria)