Egy anterior fogpótlás formája jelentős mértékben kihat az ínykontúr szimmetriájára. Azok a provizóriumok, amelyek funkció és esztétika tekintetében egyaránt megfelelőnek bizonyulnak, lehetővé teszik a végleges fogpótlások digitális módszerrel történő, precíz előállítását.

A fogak kedvezőtlen helyzete és/vagy a lágyszövet aszimmetrikus kontúrja kihívást jelent a már egyébként is bonyolult frontfog-régióban.  A természetessel azonosnak ható eredmény érdekében a fogpótlás formájának és színének tökéletesen illeszkednie kell a maradékfogazathoz, a lágyszövetet pedig megfelelően kondicionálni kell. Ezért van szükség sok esetben ideiglenes fogpótlásra, amelynek segítségével a kezelőcsoport hatékonyan foglalkozhat a gingiva különleges követelményeivel.

Esettanulmány

Egy 33 éves páciens azután kereste fel rendelőnket, hogy hároméves ortodontikus terápia után eltávolították hibás fogszabályozóját. A szuvas léziók kezelése mellett mosolya megjelenésén is javítani szeretett volna. Az első esztétikai elemzés a frontfogak hosszúságának és szélességének kedvezőtlen arányát állapította meg (1. ábra). A páciens a frontfogak meghosszabbítását kérte tőlünk. A bal felső szemfog előrehaladott pulpanekrózis miatt gyökérkezelést igényelt. 

1. ábra: Preoperatív helyzet.

Tervezés

A felső frontfog-régió rekonstrukcióját irányoztuk elő. A megfelelő anyag kiválasztásánál figyelembe kellett vennünk, hogy a páciens előszeretettel fogyaszt dióféléket, ezenkívül éjszakai fogcsikorgatásról és állkapocsszorításról számolt be. Következésképp a koronáknak nem csak funkció és esztétika szempontjából kellett megfelelniük, de egyben erősnek és szívósnak kellett lenniük. Hat teljes kerámiakoronával kívántuk optimálissá tenni a hosszúság-szélesség arányt (foghosszabbítás), illetve kiegyenlíteni az ínyszegélyt. 

Eljárástechnika és anyag kiválasztása

Annak érdekében, hogy minimálisra csökkentsük a kerámia fogpótlás törésének kockázatát, úgy döntöttünk, hogy az IPS e.max® Press lítium-diszilikát kerámiát választjuk, amelynek törési szívóssága 470 MPa, esztétikája pedig kiváló. Ez a kerámiarendszer a monokromatikus présöntvények mellett polikromatikus anyagokat is tartalmaz (2. ábra). Az IPS e.max Press Multi öntvényeket kiemelkedően esztétikus, monolitikus fogpótlások készítésére használják, amelyeknél karakterizálás nélkül érhető el természetes szín és transzlucencia a dentin és az incizális régió között.

2. ábra: IPS e.max Press Multi öntvény, A2 színben.

A teljes anatómikus viaszkoronákon alapuló préstechnikával gyorsan és komplikációmentesen állíthatók elő a kerámiakoronák. A préstechnológia segítségével ráadásul nagy pontossággal helyreállíthatók a kényes gingivális kontúrok. A rétegezéssel felépített fogpótlásoknál a kerámia zsugorodása nehezíti a provizóriumok ínyszegélyeinek pontos leutánzását. Véleményünk szerint az IPS e.max Press Multi kerámia itt két döntő előnnyel jár. Egyrészt természethű árnyalatai jól imitálják a természetes fog színét cervikális és incizális régióban. A monokromatikus öntvényekből préselt fogpótlásokkal szemben a polikromatikus restaurációk kevesebb időráfordítással, hatékonyan állíthatók elő, mivel nem kell rétegkerámiával individualizálni az incizális tartományt. Másrészt az IPS e.max Press Multi rendelkezik a szükséges transzlucenciával, ami biztosítja a megfelelő fényáteresztést.

Klinikai kezelés

A gyökérkezelés és a szuvas léziók eltávolítása után a fogakat kompozittöméssel láttuk el, a helyreállítandó frontfogakat pedig preparáltuk (3. kép), valamint ideiglenes koronákkal láttuk el (4. ábra). A jobb oldali frontfogat meghosszabbítottuk. Az ideiglenes koronák segítették az ínykontúr megtámasztását és a szimmetria megteremtését. Miután sikerült elérni a fogak és a fogíny kívánatos szimmetriáját, preparáltuk a fogakat a végleges fogpótláshoz (5. kép) és a lenyomatvételhez. 

3. ábra: A szuvas léziók eltávolítása és a gyökérkezelés utáni helyzet.

4. ábra: Ideiglenes kompozit fogpótlások funkcionális és esztétikai kiértékelés céljából.

5. ábra: A fogak végleges preparálása.

A fogpótlások elkészítése CAD/CAM eljárással

Az ideiglenes fogpótlások eltávolítása előtt kiegészítő precíziós lenyomat készült. A laborban dupla lenyomatvételi technikával rögzítettük a preparációs modell és az ideiglenes koronák modelljeinek adatait. A digitális fájlokat egymásra helyeztük, a pillérfogakat szeparáltuk, illetve kiigazítottuk a széleket és a kontúrokat (6–8. ábrák).

6. ábra: A végleges preparálás szkennelési adatai.

7. ábra: A preparációs modell és az ideiglenes koronákkal ellátott modell egymásra helyezett szkennelési adatai.

8. ábra: Kisebb kiigazítások a tervezési fázisban.

Ez a megközelítés lehetővé tette az ideiglenes koronák pontos leutánzását. A fókuszt az orális lágyszövetet megtámasztó szubgingivális kontúrokra helyeztük, így nem volt szükség a fogpótlások utólagos beállítására a rendelőben. A koronákat alaktartó viaszkorongból faragtuk ki. Jelen esetben a ProArt CAD Wax yellow terméket használtuk (9. és 10. kép). Ezt az anyagot kifejezetten IPS e.max Press anyaggal való együttes felhasználásra tervezték. A viasz sima felszíne precíz eredményeket és kiemelkedően pontos illeszkedést biztosít. Az anyag maradékoktól mentesen kiégethető. Eddig a pontig lehetőség volt arra, hogy a manuális munkát a minimálisra csökkentsük. 

9. ábra: ProArt CAD Wax yellow korong.

10. ábra: CAD/CAM eljárással előállított, teljes anatómikus viaszkoronák.

Felcsapozás és préselés 

A következő lépés a préskerámia-koronák (IPS e.max PressMulti) elkészítése volt a viaszkoronák alapján. A beágyazáshoz a kifaragott viaszkoronákat speciális, előre gyártott precíziós viaszkomponenssel (IPS Multi Wax Pattern) láttuk el. Ügyelni kell rá, hogy a rögzítési pont ne legyen túl vastag, és összhangban legyen a labiális felszínnel; ezáltal hangsúlyt kapnak az anyag egyedi színárnyalatai. A Wax Pattern komponenshez rögzített viasz fogpótlást ezután rögzítettük az IPS Multi beágyazó gyűrűjének nyílásában. A felcsapozás helyzetét az IPS Sprue Guide (11. ábra) felhelyező idomszerrel ellenőriztük. A koronán belüli színárnyalat igény szerint változtatható. Ha pl. hangsúlyosabbá kívánjuk tenni az incizális arányt, egyszerűen toljuk lejjebb a Wax Pattern komponenst a gyűrűalap mentén (max. 2 mm). Az előmelegítés, préselés és kibontás a már ismert eljárásrend szerint, a gyártói adatoknak megfelelően történt. 

11. ábra: Az IPS Multi gyűrűalapra rögzített teljes anatómikus viaszkoronák, és a viaszkoronák helyzetének ellenőrzése az IPS Spure Guide-dal.

Véglegesítés

Az egyedi karakterisztika kialakítása érdekében a préselt fogpótlásokat még átdolgozhatjuk. Jelen esetben a még máz nélküli fogpótlásokat a színfixáló égetés és a fényre égetés előtt bepróbáltuk a páciens szájába. Ebben a fázisban jól felismerhető a legtöbb klinikailag fontos jellemző, így a fogak tengelye, a szomszédos lágyszövetekre (pl. papillák és ínyszegély) gyakorolt nyomás, az ajakvonal és a metszőél harmóniája, valamint a koronák szimmetriája. Esetünkben a páciens elégedett volt a fogak optimalizált hosszúság–szélesség arányával. A fő cél most az volt, hogy a lehető legnagyobb pontossággal állítsuk helyre ezt a szituációt. Az interokkluzális felvételt megosztottuk a laborral, hogy az okklúzió illesztésével kapcsolatos munkákat a lehető legkisebbre csökkentsük. 

Fényre égetés előtt az IPS e.max Press Multi koronák felületi textúráját a megfelelő csiszolószerszámokkal alakítottuk ki, majd a fogpótlásokat IPS Ivocolor® festékekkel (copper, white és anthracite) individualizáltuk, ill. mázzal vontuk be. A koronákat manuálisan políroztuk, amíg a kívánt csillogást el nem értük (12. ábra)

12. ábra: Kész koronák a modellen.

Behelyezés

A fogorvos, a fogtechnikus és a páciens közötti jó együttműködés megtérül, amennyiben a fogpótlások további módosítások nélkül, rövid kezelési időn belül behelyezhetők a rendelőben. A modellen és az ideiglenes helyreállításokon ideálisan leképzett klinikai szituáció átvezethető volt a végleges fogpótlásokra (13. ábra). A kezelőcsoport és a páciens egyaránt elégedett volt. A teljes terápiás folyamat hatékonynak és egyértelműnek bizonyult.

13. ábra: IPS e.max Multi fogpótlások közvetlenül a behelyezés után.

Eredmény

Egy hónap elteltével a klinikai kép a fogíny gyulladásos reakciója nélküli, szép és egészséges helyzetet mutatta (14. és 15. ábrák). A digitális munkafolyamat minimális ráfordítást és maximális esztétikát biztosít. Az a lehetőség, hogy az ideiglenes koronák szubgingivális kontúrjait reprodukáljuk, számos módosításra adott lehetőséget a kezelési folyamat során. Már maga az IPS e.max Press Multi anyag is lenyűgöző esztétikai eredményeket kínál. Ha emellett a fogpótlásnak még egyedibb kialakítást szeretnénk kölcsönözni, akkor az incizális régiót IPS e.max Ceram rétegmasszákkal (Cut-back technikával) leplezhetjük. A bemutatott munkafolyamat jól szemlélteti, hogy a klasszikus préstechnika és a CAD/CAM technika kombinációja már ma is sok előnnyel jár: új megközelítéseket és innovatív alkalmazásokat tesz lehetővé. E két technika további, kreatív párosítása csak idő kérdése. 

14 és 15. ábrák: Eredmény egy hónappal a behelyezés után, in situ.

14 és 15. ábrák: Eredmény egy hónappal a behelyezés után, in situ.

Forrás: Reflect 2018/2
Dr. Hyun-Jun Jung, Kyung-Sik Park (Dél-Korea)