A teljesen fogatlan páciensek implantátumok segítségével történő rehabilitációja egyike a legnagyobb kihívást jelentő fogászati beavatkozásoknak. Sok esetben nehéz előre látni, milyen esztétikai eredményt tudunk elérni úgy, hogy a fogpótlás funkcionálisan is megfeleljen, valamint a legjobb erőeloszlást biztosítsa. A digitális eszközök mindennapi fogorvosi praxisba történő integrációja révén, a „backward planning” vagy protetika vezérelte sebészeti tervezésnek köszönhetően, már a kiinduláskor pontosan láthatjuk, milyen végeredményre számíthatunk a fogpótlás elkészülésekor.
60 éves férfi páciens kereste fel rendelőnket, anamnézisében 2-es típusú cukorbetegség (kontrollált) és dohányzás szerepelt (5 szál/nap, átszokóban elektromos cigarettára), (1-2. ábra).
1. ábra
2. ábra
CBCT felvételt készítettünk, hogy megtervezhessük az implantátumok ideális pozícióját, illetve a hosszú távú ideiglenes hídpótlást. A műtéti tervezés alapjául a duál-szken technika szolgált:
A duál-szken technikának megfelelően a CBCT a következőképp készült:
Készült egy CT-felvétel a páciensről, emellett külön CT a két fogsorról, amelyek így digitális wax-upként szolgáltak a tervezéshez (3. ábra).
3. ábra
A műtét
Mindkét állcsonton azonos napon végeztük el a műtéti beavatkozást.
Először a mandibulába történt meg az implantátumok beültetése. Az alsó állcsontban az érzéstelenítést követően a sablont 3 db pinnel rögzítettük, majd lebenyképzés nélkül, pusztán a sablonon keresztül ejtettünk apró metszéseket egy 15C-s szikepengével (4. és 5. ábrák).
4. ábra
5. ábra
A Straumann BLX fúrási protokollnak megfelelően végigfúrtuk az implantátumok ágyát a megfelelő Velo Drill fúrók segítségével. Az implantátumokat a tervezett pozíciókba a sablonon keresztül helyeztük be, minden implantátumnál optimális 35-45 Ncm közötti behelyezési nyomatékot tudtunk elérni. A sablon eltávolítása után csatlakoztattuk a terv szerinti egyenes SRA fejeket, kiválasztva a legoptimálisabb ínymagasságúakat (BLX rendszernél az összes SRA fej ugyanolyan szélességű), majd 35 Ncm-es nyomatékra húztuk azokat.
A maxillában a 15-ös pozícióba behelyezni kívánt implantátumnál csupán 25 Ncm-es behajtási nyomatékot tudtunk elérni.
A többi implantátumnál – alulpreparálás segítségével – mindenhol 35-40 Ncm-es nyomatékot mértünk. Szintén a helyükre kerültek az SRA felépítmények, a digitális tervezés alapján 11-es és 22-es pozíciókban 17,5°-osok mellett döntöttünk, míg a többi implantátumnál az egyenesekre esett a választás. A multiunitokat a maxillában is megfelelő nyomatékra húztuk, továbbá védősapkákkal láttuk el ezeket (6. ábra). Varratot egyáltalán nem helyeztünk be.
6. ábra
Az ideiglenes pótlás
A fogtechikai laboratórium javaslatára, az implantátumokon rögzülő ideiglenes hídpótlást Straumann SRA színtről szkennelve, ideiglenes felépítmények felhasználásával készítettük el. Az intraorális scan az implantátumok behelyezését követően elkészült mind a maxilláról, mind a mandibuláról (7. ábra).
7. ábra
Az alsó és felső állcsontról készült digitális adatok egymáshoz rendelésében, a centrális okklúziós viszonyok meghatározásában a foghúzásokkal egy időben készült, ideiglenes fogsorok által rögzített harapást tekintettük kiindulópontnak.
Mivel a műtétet megelőzően mind a fogsorok gingivális felszínéről szájon kívül, mind a fogsorokról a páciens szájában készült szken az intraorális scanner segítségével (az ideiglenes fogsorokkal meghatározott harapási pozíciót is rögzítve), továbbá a preoperatív digitális adatok és a műtétet követő scan-bodykkal vett digitális lenyomatok a megfelelő referenciapontok segítségével „összehozhatóak”.
A páciens másnap reggel vidáman, duzzanat- és fájdalommentesen érkezett vissza a rendelőnkbe.
Az elkészült ideiglenes hídpótlások bepróbáláskor mind a maxillán, mind a mandibulán feszülésmentesen rögzültek.
Az 15-ös pozíciójú implantátum terheléséről a biztonság érdekében lemondtunk, a jobb felső kvadránsban – esztétikai okokból – a 13-as pozícióban lévő implantátum mögött 2 darab szabadvégű hídtagot hagytunk úgy, hogy azok se okklúzióban, se artikulációban ne vehessenek részt, illetve a köztielem gyógyulósapkájához se érjenek hozzá (8. ábra).
8. ábra
A páciens fogpótlásának állapotát a műtétet követően az 1., a 2., illetve 4 héten is kontrolláltuk. A kontrollok alkalmával semmiféle problémát nem tapasztaltunk, a páciens mind esztétikában, mind funkcióban elégedett volt az elkészült ideiglenes pótlásokkal.
A végleges pótlás
10 héttel a műtét után kontroll panoráma felvételt készítettünk, amelyen mindent rendben találtunk. A szájvizsgálat során elváltozást nem tapasztaltunk, az implantátumok környezete gyulladásmentes volt, mindenhol megfelelő mennyiségű feszes íny vette körül azokat. Az SLActive felszín nyújtotta gyorsabb gyógyulásnak hála, a végleges pótlás elkészítésének megkezdése mellett dönthettünk.
Az ideiglenes pótlások eltávolítása után először a periimplantáris lágyszövetek állapotát ellenőriztük, ami kifogástalannak bizonyult. Az ideiglenes pótlás tökéletesen megformázta a keratinizált ínyt a felépítmények körül. Az összes implantátum, köztük az 15-ös pozíciójú is, megfelelően osszeointegrálódott (9–10. ábrák).
9. ábra
10. ábra
A digitális munkamenet során először szkent készítettünk a kiindulási állapotról, tehát az alsó és felső implantátumos hídról, valamint az ideiglenes hidakkal rögzített okklúziós viszonyokról, illetve azokat eltávolítva is szkent készítettünk a pótlások gingivális felszínéről (11–12. ábrák).
11. ábra
12. ábra
A szkennelést követően néhány órával elkészült az alsó és felső állcsontra a PMMA-ból kifaragott csavarozható “próbahíd”, amivel a szkennelés pontosságát (feszülésmentes illeszkedés a közti elemeken), az okklúziót, a fogak alakját és méretét is ellenőrizni tudtuk, minden tökéletesnek bizonyult (13. ábra).
13. ábra
Egy héttel később az ideiglenes pótlást eltávolítottuk, az SRA felépítményeket újrahúztuk 35 Ncm-es nyomatékkal, majd a feszülésmentesen illeszkedő végleges fogpótlás protetikai csavarjait is meghúztuk 15 Ncm-rel.
A csavarnyílások fedése után szinte nem is kellett állítani az okklúzión és az artikuláción, majd panorámafelvételen ellenőriztük az implantátumok és a pótlás pontos illeszkedését (14. ábra). A pácienst felvilágosítottuk a megfelelő tisztításról.
14. ábra
A páciens további kontroll-vizsgálatokon jelent meg egy, illetve 3 hónap múlva, amelyek során nagyon elégedett volt, és mi is mindent rendben találtunk. A csavarozható pótlást az első kontroll alkalmával eltávolítottuk, hogy ellenőrizzük a peri-implantáris mukóza állapotát és a páciens szájhigiéniát, felhívtuk a figyelmét, hogy melyik területen kell gondosabban ügyelnie a tisztításra.
Összegzés
A digitális munkamenetnek és Straumann BLX rendszernek hála, egy nagy kihívást jelentő, teljesen fogatlan rizikójú páciensnél is előre kiszámítható, esztétikus eredményt lehet elérni, igen rövid idő alatt. A digitális eszköztár által csökkenthetjük az orvos-páciens találkozók számát, ami különösen napjainkban nem elhanyagolható. A digitális módszerekkel sokkal könnyebb csavarozható pótlást tervezni, amelyek eltávolíthatósága létfontosságú a hosszú távú sikeresség szempontjából.
A cikk az Orion Dental Budapest közreműködésével készült.
Dr. Németh Bertalan, Dr. Szendrei Balázs
