Teljes szájüregi rehabilitáció Zolid FX segítségével
Egy bevált protokoll aprólékosan kidolgozott fogpótlások készítéséhez 

Joachim Maier (Németország)

Esetbemutatás

Az alábbiakban bemutatásra kerülő eset jól illusztrálja, hogy milyen kihívásoknak kell megfelelniük a nagy rágóerővel rendelkező páciensek számára készült fogpótlásoknak. A rendelőnkben ellátásért jelentkező páciens kifejezett mértékben abradált fogazattal rendelkezett, és azzal a kéréssel fordult hozzánk, hogy segítsünk a fogai természetes megjelenésének helyreállításában. A teljes szájüregi rehabilitációval járó kezeléseknek mindig megvannak a maguk nehézségei. Ez különösen igaz volt ennek a páciensnek az esetében, aki az őt napközben érő stressz hatására egész éjszaka csikorgatta a fogait. A szükséges előkezelések elvégzését és harapásemelő sínek viselését követően az 1. és 2. ábrán látható klinikai állapot volt megfigyelhető a páciens szájüregében.

Kezelési célok meghatározása

A kezelések célja egy olyan fogpótlás elkészítése volt, amely a fogak természetes esztétikai megjelenésének helyreállításán kívül képes az éjszakánként fellépő jelentős nagyságú erőhatások hosszú távú elviselésére. A páciens és a kezelését végző fogorvos is egyetértett abban, hogy a jobb alsó kvadránsba készülő háromtagú híd kivételével a teljes alsó és felső fogív ellátása teljes kerámia, szóló koronák segítségével történjen. A tervezett fogpótlások elkészítésével elérni kívánt végleges harapási magasság a harapásemelő sínterápia befejezését követően került meghatározásra. Ezt a magasságot az előzetesen meghatározott állcsontrelációs helyzetben készített harapás-regisztrátumok segítségével rögzítették.

Anyagválasztás és tervezés

Mi arra törekszünk, hogy egy eset ellátása, vagy egy fogpótlás elkészítése során mindig egy anyagot használjunk. A különböző típusú kerámiák különböző optikai tulajdonságokkal rendelkeznek, amelyek összességében az esztétikai megjelenés kedvezőtlenné válásához vezethetnek. A csupán szóló koronák elkészítését igénylő esetek ellátása során általában buccálisan leplezett cirkon-kerámai koronákat, valamint kivételes esetekben lithium-diszilikát koronákat alkalmazunk. A lithium-diszilikát és a leplező kerámiák között magasabb kötőerők alakulnak ki, mint a cirkonium és a cirkonium leplezésére használt kerámiák között. Azonban azt is figyelembe kell venni, hogy a cirkoniumot a mechanikai tulajdonságai alkalmassá teszik általánosan alkalmazott vázanyagként történő felhasználásra. Amennyiben a laborunk által alkalmazott anyagok számát a lehető legjobban limitáljuk, akkor ezen kis számú anyag alkalmazásával kapcsolatban sokkal több gyakorlati tapasztalatot nyerhetünk. Ez a jelentős tudás pedig jelentős mértékben hozzájárul a készülő pótlások kiemelkedő minőségben történő előállításához, és a pótlások alkalmazásával elérhető esztétikai eredmények lehető legpontosabb előzetes megbecsüléséhez. 

A pótlást várhatóan érő mechanikai stressz függvényében választjuk meg a cirkonium vázat borító leplező-kerámiaréteg vastagságát. Azokban az esetekben, amikor extrém mértékű erőhatások fellépésére kell számítanunk, akkor a rágófunkcióban aktívan résztvevő okklúziós felszíneket csupán egy vékony színező lakkréteggel borítjuk. A bruxiáló páciensek esetében a rágózóna szóló koronákkal történő ellátása esetén, leplezetlen lithium-diszilikát koronákat szoktunk készíteni, mivel az ebből az anyagból készült koronák kopási tulajdonságai megegyeznek a természetes fogak esetében megfigyelhető kopáséval. Amennyiben leplezetlen magas fényre polírozott full kontúr cirkon koronákat alkalmaznánk, akkor sokkal kevesebb kopásra kellene számítanunk, amely az évek során a fogak egyenetlen kopását okozná, ami pedig a rágószerv előre beláthatatlan mértékű károsodásához vezethet. A csupán néhány fog megkoronázását igénylő esetek során – például a néhány egymástól távol elhelyezkedő szóló foghiánnyal rendelkező páciensek ellátásakor –, általánosan alkalmazott protokollunk alapján vékony kerámia réteggel leplezett cirkónium pótlásokat készítünk. Azonban ebben az esetben – a rendkívül erős rágóerők miatt –, részlegesen leplezett koronák és híd elkészítése mellett döntöttünk, ugyanis a készülő fogpótlás egyébként nem bírná elviselni a rendkívül kifejezett mértékű mechanikai erőhatásokat.

A koronák látható vesztibuláris felszíneit Creation CT leplező kerámiával borítottuk. A leplezett és a leplezetlen részek közti átmenetet a funkcionális érintkezések és a statikus okklúzió által érintett részektől biztonságos távolságban akartuk kialakítani. A fogpótlások elkészítése során ZI, Zolid és Zolid FX (Amann Girrbach) cirkonium blokkokkal rendelkeztünk. Mivel a híd elkészítése során csupán egy viszonylag kis távolságot kellett áthidalni, ezért a teljes szájüregi rehabilitációhoz Zolid FX Multilayer (Amann Girrbach) blokkot kívántunk használni. Mivel a fogak nem voltak kifejezett mértékben elszíneződve, ezért teljes mértékben ki tudtuk használni a transzlucens tulajdonságokkal rendelkező anyag használatával elérhető optikai előnyöket. A teljes mértékben individualizált megjelenés biztosítása érdekében, a Zolid FX multilayer koronákat még a szinterezésük előtt megfestettük különböző színező anyagok segítségével. Azt javasoljuk, hogy ezekben az esetekben a saját természetes fogak színénél egy kicsit világosabb, előzetesen megfestett koronákat készítsünk. Ennek köszönhetően elkerülhetjük, hogy az elkészült fogpótlások végül esetlegesen túl sötétek legyenek. 

Az érintkező felületek kialakítása

A virtuális tervezés során foganként a lehető legkevesebb okkluzális kontaktfelszín kialakítására törekszünk. Úgy véljük, hogy ez megfelelő választás azokban az esetekben, amikor lehetőségünk van a fogak tengelyirányú terhelésére. A limitált számú okkluzális kontaktfelszín lehetőséget ad arra, hogy még jobban megtervezzük a dinamikus érintkezés során kapcsolatba kerülő felszíneket. Ennek rendkívül fontos szerepe van az extrém keménységű cirkónium pótlások alkalmazása esetén, ugyanis az e téren tapasztalható hiányosságok könnyen a rágószervek alkotásában résztvevő puhább szövetek károsodásához vezethetnek. Az okkluzális felszínek kialakítását a 3. és 4. ábra szemlélteti. A kerámia leplezéssel ellátott felszínek határát a kontaktpontoktól és kontakt felszínektől biztonságos távolságra jelöljük ki. A cut-back technika alkalmazása esetén, általánosságban úgy alakítjuk ki a leplezést határoló fazetta határait, hogy lehetőségünk legyen az egyénileg rétegzett leplező kerámia rétegek segítségével a fog optikai megjelenésének utólagos optimalizálására. Ez különösen fontos a front régióban lévő metszőfogak esetében. A cut-back széle általában a metszőél teljes mesiodisztális szélességében, a metszőél bucco-palatinális felezővonalának megfelelően fut. Ez alól kivételt jelentenek az extrém rágóerőkkel rendelkező páciensek. Az ő esetükben a cut-back széle az okklúzió során érintkező felszínek buccális határvonalán kívül fut, hogy a kerámia leplezés esetleges megrepedése, letöredezése elkerülhető legyen.

A leplezetlen cirkónium felszín kialakítása

Ennek az esetnek az ellátása során a leplezetlen cirkónium felszínek felszíni textúráját a szinterezés előtt alakítottuk ki. Az 5-9. ábrákon bemutatásra kerülnek a felszín kialakítására felhasznált eszközök, valamint ennek a folyamatnak a lépései is jól megfigyelhetőek. Az erőteljes felszíni struktúrák kialakítása csak kézi eszközök segítségével lehetséges, például durva csiszolókövek vagy csiszolópapír segítségével. Ezeket az eszközöket nem szabad mikro-motorral forgatva alkalmazni. Ezt követően ezeknek a területeknek a felszínét is lesimítjuk. Nagyon fontos, hogy a durva felszíni textúrákat nem szabad a hidak mechanikai stresszt elnyelő felszíneinek megfelelően kialakítani, mivel ezek később repedések megjelenéséhez vezethetnek. A kidolgozás utolsó lépéseként lehetőség van a rágófelszíni barázdák újbóli megerősítésére. Ezek a lépések a 10. és 11. ábrákon láthatóak.

Ezt a vázak megtisztítása, infiltrálása és szinterezése követi. Az okklúzió közben érintkező kisméretű kontakt és vezető felszíneket a szinterezést követően magas fényűre kell polírozni. Amennyiben ez elmarad, úgy a durva cirkónium felszínek gyorsabban abradálhatják az antagonistákat, és ez a fogpótlás sikertelenségéhez vezethet. Egy a laboratóriumunk által végzett vizsgálat bebizonyította, hogy a gyémánt polírozók és a legfinomabb gyémánt fúrók alkalmasak a Rotring gyémánt fúrók által okozott mély felszíni egyenetlenségek jelentős részének eltávolítására. A vizsgálatunk eredményeit a Coldea és mtsai tanulmányában leírtak is igazolják: Amennyiben a készre szinterezett Y-TZP-t durva eszközökkel munkálják meg, akkor mindenképpen szükség van a felszínek ezt követően elvégzett polírozására. A polírozás/kidolgozás javasolt menete, hogy egyre finomabb polírozók vagy frézerek segítségével, fokozatosan munkáljuk meg a további finomítást igénylő felszíneket. A felszínek kidolgozására a gyémánt szemcsékkel ellátott szilikon polírozók is kifejezetten alkalmasak. Ezen eszközök segítségével lehetőségünk van a felszíni egyenetlenségek oly módon történő eltávolítására, hogy azzal közben nem okozunk újabb sérüléseket az anyag felszínében. Ez a folyamat rendkívül könnyen kivitelezhető, például a 12. és 13. ábrán látható polírozó szettek alkalmazásának a segítségével. 

A leplező kerámiákkal és a li­thium-diszilikát pótlásokkal ellentétben, a polírozott felszínű cirkónium pótlások felszínén csupán nagyon sekély egyenetlenséget tapasztalhatunk. A rendkívül sima polírozott felszínnel rendelkező szinterezett cirkonium pótlások sokkal kedvezőbb abraziós jellemzőkkel rendelkeznek a hagyományos leplező kerámiákkal borított pótlások abrazív tulajdonságaihoz képest. Preis és mtsai ezt a megállapítást a cirkonium és a leplező kerámiák a természetes fogakat borító zománcra kifejtett abrazív tulajdonságainak vizsgálata során tették. A cirkonium a leplező kerámiákhoz képest sokkal kisebb mértékben abradálta a zománcot. A leplező kerámiákkal szembeállított fogak sokkal durvább felszínnel rendelkeztek, valamint a fogakat borító zománcrétegben részleges repedések és törések is észlelhetőek voltak. Ezzel szemben a cirkoniummal érintkező felszínek inkább „polírozottnak” tűntek. A Sripetchdanond és Leevailoj által végzett in vitro vizsgálat kimutatta, hogy a monolitikus cirkonium sokkal kisebb mértékben koptatja az emberi fogakat borító zománcréteget, mintha az üvegkerámiával vagy saját magával, azaz a természetes fogakat borító zománccal érintkezne. A laboratóriumunkban végzett vizsgálatok alapján a cirkónium polírozása során a legkisebb felszíni egyenetlenségeket az epoxi-rezin mátrixba ágyazott gyémánt szemcséket tartalmazó polír-kövek alkalmazása esetén lehetett elérni. A további felszínek polírozására hatékonyan lehetett alkalmazni a 13. ábrán látható kétfázisú gyémánt polírozó szettet. Ezt követően a felszín simaságát tovább lehet növelni egy lakkréteg felvitelével. Azt mindenképp el kell kerülni, hogy a funkcionális állkapocsmozgások közben érintkező felszínekről a lakkréteg le tudjon kopni. A rendkívül aprólékosan kidolgozott és magas fényűre polírozott felszín elengedhetetlen feltétele az átadásra kerülő fogpótlások hosszútávú sikerességének. Mindent figyelembe véve, jelenleg lehetőség szerint, minden esetben megpróbáljuk elkerülni a különböző lakkok alkalmazását. Megfigyelték, hogy savas környezetben a felszín simasága csökken, amely hosszú távon befolyásolhatja a kezelés sikerességét. 

A szinterezést követően gyémánt szemcsékkel ellátott szilikon polírkorongok és polírkefék segítségével a felszínt újból kipolíroztuk (14-16. ábra). A magasfényűre polírozott cirkoniumnak gyöngyházszerű csillogása van, ami nem kifejezetten jellemző a saját természetes fogakra. Ennek megfelelően csak az okklúzió során érintkező felszíneket polírozzuk fel magasfényűre. Az összes többi terület inkább egy kissé matt fényt kap. Ez a különbség jól megfigyelhető a 17. ábrán látható koronák esetében. A Zolid FX blokkok saját fogakhoz hasonló transzlucenciája lehetővé teszi, hogy viszonylag vékony kerámia leplezés alkalmazása mellett is elérjük ezt a kimagasló esztétikai eredményt (18. ábra). A Zolid FX váz a dentin színű megjelenésének köszönhetően képes optikailag részlegesen leutánozni a dentin magot. A fogpótlások fluoreszenciáját a rétegkerámia felrakása előtt alkalmazott fluoreszcens tulajdonságokkal rendelkező festék segítségével biztosítjuk. 

Eredmények

A fogpótlások készre vitele előtt rendelői nyerspróbát tartottak. A fogpótlások színe és természetes fogakra jellemző incizális kopási fazetták, valamint zománcrepedések jelenléte elnyerte a páciens tetszését. Az okklúzió ellenőrzése és Rotring gyémánt fúrókkal történő korrekcióját követően a felszínek ismét polírozásra kerültek, majd visszaérkeztek a laboratóriumba. Ezután lakkok alkalmazása nélkül elvégeztük a pótlások fényégetését (19. ábra). Az átadásra kerülő fogpótlások esztétikai megjelenése hasonlított a természetes fogakéhoz és nem voltak feltűnőek a páciens szájában (20-23. ábrák). Mind a páciens, mind a fogorvosa elégedett volt az átadásra kerülő fogpótlások minőségével és megjelenésével. A fogpótlások természetes fogak megjelenését szinte teljesen elérő esztétikai minősége jelentősen meghaladta a páciens előzetes elvárásait. Ezen felül az új harapási magasságát kényelmesnek, a fogpótlással történő rágást megfelelőnek találta.

Forrás: Digital; 2021/1 40-45