TELJES SZÁJÜREGI REHABILITÁCIÓ EGY PARAFUNKCIÓK KÖVETKEZTÉBEN ERŐSEN ABRADÁLÓDOTT FOGAZAT HELYREÁLLÍTÁSÁNAK LÉPÉSEI
A statikus és dinamikus okklúzió rágókészülékre gyakorolt hatásai

Alábbi cikkünkben szeretnénk bemutatni a statikus és dinamikus okklúzió a rágókészülékben fiziológiásan lezajló folyamatokra gyakorolt hatásait, valamint röviden össze akarjuk foglalni az ezzel a témával kapcsolatos, jelenleg elérhető tudományos eredményeket. Az alábbiakban hangsúlyozni szeretnénk a statikus és dinamikus okklúzió alsó állcsontok, illetve állkapocsízületek pozíciójára és funkcionális működésére gyakorolt neuromuszkuláris dominanciáját, valamint rá szeretnénk mutatni a fogazat állkapocsmozgásokat befolyásoló hatásaira.

Bevezetésképpen tekintsük át a rágókészülék mindennapi életünkben betöltött szerepét: szükség van rá a táplálékfelvétel során, a kommunikációban (esztétika, mimika, beszéd), szerepe van a lélegzésben, és alkalmas lehet a stressz levezetésére (fogak kocogtatása, csikorgatása, összeszorítása, harapdálás). A fogak csikorgatására és összeszorítására sok fogorvos csupán egy „kellemetlen” melléktünetként tekint, amit célszerű kezelni és megszüntetni, azonban ezek a parafunkciók ennél sokkal nagyobb jelentőséggel bírnak. Gomez és mtasi. kutatása alapján kifejezett szerepük van a stressz és az agresszió levezetésében.

Állatkísérletek során már bizonyításra került, hogy a stressz­állapotban megfigyelhető agresszív harapdálást követően jelentős mértékben csökken az egyes neurotranszmitterek (adrenalin, noradrenalin) vérben mérhető koncentrációja, valamint a gyomornyálkahártyán megfigyelhető kóros elváltozások száma és kiterjedése is jelentősen kisebb lesz. Ugyanígy szignifikáns mértékben csökken a stressz-reakció során felszabaduló adrenocorticotrop hormon (ACTH) és FOS-protein (a neurális aktivitás szintjét jelző fehérje) patkányok agyában mérhető koncentrációja, valamint a kísérleti állatok középagyában stressz asszociáltan felszabaduló kortikotropin releasing hormon (CRH/ (Corticotropin Releasing Factor; CRF) szintje (1. ábra). Már az is bizonyításra került, hogy a vegetatív szabályzás alá eső funkciók, mint a testhőmérséklet, vérnyomás, szívfrekvencia, fehérvérsejtszám (granulociták, leukociták) közvetlen összefüggést mutatnak a parafunkciós tevékenységek végzésével. Ezek a paraméterek azonnal megváltoznak, amint kialakul a stressz által indukált harapás vagy fogösszeszorítás. Időközben már emberkísérletekben is igazolták, hogy az emberi nyálban található Chromogranin A (CgA, az egyik legjobban kutatott stresszmarker) koncentrációja jelentős mértékben csökken a fogak összeszorítása és a harapás (stresszventil) során. A rágózás közben megfigyelhető folyamatok vizsgálata közben (2003-ban) a Wrigleys is (rágógumikat gyártó cég) hasonló megfigyeléseket tett. 

Felmerül a kérdés, mi van abban a helyzetben, amikor a páciensnek nem jó a „harapása”? Az okklúziós eltérések jelentős mértékben megemelik a dopamin striatumban (corpus striatum) mérhető koncentrációját, ami pedig következményes módon megnöveli a dopamin hipotalamuszban, valamint a dopamin és noradrenalin frontális kéregben mérhető szintjét. Ennek köszönhetően pedig jelentős módon megnő az úgynevezett „érzelmi agynak” (limbikus rendszer, amygdala, hipotalamusz) az aktivitása. Ezek a változások összességében szignifikáns mértékben növelik a neurotranszmitterek  és ezáltal az emberi test stresszhormon szintjét, ami pedig negatívan befolyásolja a fájdalomtűrő és fájdalomérző képességünket. Eddig a rágókészülékünkre leginkább mint az élelem felaprítását végző szervünkre tekintettünk, azonban ezen kívül a stressz menedzsmentben is jelentős szerepe van, amely pedig elengedhetetlen az emberi test fiziológiás működésének fenntartása szempontjából.

Abrázió, attríció, erózió

Az emberi fogazatban a rágókészülék stresszlevezető funkciója által indukált bruxizmus/fogösszeszorítás miatt létrejövő mechanikai abrázió, és/vagy az errozív hatások miatt előforduló nem cariogén keményszöveti defektusok prevalenciája, az elmúlt évtizedekben jelentősen megemelkedett. Ezeknek az abrazív, attritív és errozív hatások következtében kialakult, kifejezett mértékű károsodásoknak a hatására olyan defektusok jönnek létre, amelyek a fogak túlérzékenységét, az esztétikai megjelenés kedvezőtlen irányú változását, a harapási magasság elvesztését és más funkcionális problémák kialakulását okozhatják. A kezelési terv megírása során az előbbiekben felsorolt problémákon kívül azt is figyelembe kell venni, hogy ezen elváltozások egyre fiatalabb pácienseket érintenek, és az ő kezelésük során kiemelten fontos, hogy a lehető legminimál invazívabb módszerek alkalmazása mellett, hosszú távon fenntartható eredményeket tudjunk elérni. 

Abrázió, attríció vagy erózió alatt olyan a fogakban kialakuló keményszöveti veszteséget értünk, amelyek bakteriális hatások nélkül, kizárólag mechanikai és/vagy kémiai károsodás hatására jöttek létre. Nemzetközi tanulmányok eredményei azt mutatják, hogy ezeknek az elváltozásoknak a prevalenciája az elmúlt három évtized során jelentős mértékben növekedett, valamint, hogy ezekkel az elváltozásokkal napjainkban leginkább a fiatalok és a fiatal felnőttek érintettek. 

Az abrázió és az erózió kialakulásának hátterében multifaktoriális okok állnak. Tudnunk kell, hogy a fogakat alkotó keményszövetek destrukciójához leginkább a fogakat rágás közben érő átlagosnál nagyobb nagyságú erőhatások, valamint ezeknek az átlagosnál gyakrabban történő ismétlődése járul hozzá. Ezek leggyakrabban a harapás, vagy a fogak összeszorítása és csikorgatása közben lépnek fel. Ezen felül a kémiai ártalmaknak is jelentős szerepük van a fogszövetek destrukciójában. A különböző külső (ételek, italok) és belső forrásból (gyomorsav) származó savak kifejezett mértékben képesek roncsolni a fogakat alkotó keményszöveteket. Sok esetben a különböző okok összeadódva szinergista módon teszik tönkre a fogakat. 

Az egyes fogak erodáltságának mértékét az alábbi felsorolásban található tünetek jelenléte alapján tudjuk osztályba sorolni:

1. fok: Nincsenek abrázióra, attrícióra vagy erózióra utaló jelek. A zománcfelszín csillogó, a fogfelszíneken esetlegesen jelenlévő fejlődésvonalak (perkymata) hiányozhatnak.
2. fok: Nagyobb kiterjedésű fazettaszerű kopások a zománcfelszíneken. A defektustól gingivális irányba elhelyezkedő zománc érintetlen. Kisebb homorú felszínű kopások és lépcsőképződés jelenléte. Selyemfényű zománc. A fogat alkotó dentin még nem exponálódott.
3. fok: A dentin az érintett felület felénél kisebb területen exponálódott.
4. fok: A dentin az érintett felület felét meghaladó mértékben exponálódott.

A 2. és 3. fokban károsodott fogak esetében szükség van restauratív célú fogászati beavatkozások elvégzésre. Ezekben az esetekben célszerű egyidejűleg a fogak esztétikai és funkcionális helyreállítására törekedni. A kifejezett mértékű abráziós, attríciós vagy eróziós károsodástól szenvedő fogak (Jussi-féle 2. vagy 3. osztály) esetében jelentős mértékű zománc- és dentinveszteséggel, a fogak túlérzékenységével, sőt akár a pulpa érintettségével is számolnunk kell. Ezen felül még a vertikális dimenziók csökkenésével is találkozhatunk. Az ennek következtében kialakuló változások kifejezett esztétikai és funkcionális problémákat okozhatnak, amelyek megfelelő módon történő helyreállítása jelentős kihívások elé állíthatja a kezelésben részt vevő fogorvosokat és fogtechnikusokat. Ebben az esetben a legtöbb páciens az elveszített foganyag, valamint a sztomatognáth rendszer fiziológiás funkcióinak minimál invazív módszerekkel történő, hosszú távon fenntartható helyreállítást várja a kezelését végző fogorvostól. 

A hagyományos módszerekkel (pl.: fémkerámia koronák készítésével) történő helyreállítás során, általában szükség van a készülő fogművek megfelelő elhorgonyzását biztosító retentív felületek kialakítása érdekében további beavatkozások elvégzésére. 

A modern eljárásokkal készülő teljes kerámia restaurációk, különösen az adhezív módon rögzülő lithium-diszilikát pótlások alkalmazása lehetőséget biztosít – a hagyományos pótlások kihordási idejéhez közel hasonló mértékben – a szájálló fogművek sokkal minimál invazívabb módon történő elkészítésére. Lehetőség van a restauratív célú minimál invazív helyreállítás elvégzésére, azonban ebben az esetben a kezelési terv minden egyes lépését rendkívül előrelátó módon meg kell tervezni, és a kivitelezése során a lehető legnagyobb pontossággal kell eljárnunk. 

Az elkészítésre kerülő kerámiapótlások esetében alkalmazott minimális rétegvastagságnak kifejezett jelentősége van a kész pótlások kihordási idejében. Így az alkalmazott terápia hosszú távú prognózisának szempontjából, a kezelés megtervezés során elengedhetetlen a páciensek előzetes funkcionális analízisének az elvégzése. A kezelést lényegesen befolyásoló funkcionális aspektusok ezen vizsgálatok során kerülnek megállapításra.  Egy ilyen megállapítás lehet, ha szükség van az alsó és felső állcsont egymáshoz viszonyított pozíciójának harapásemeléssel történő megváltoztatására. 

A szakirodalomban több különböző módszertani ajánlást olvashatunk a kifejezett mértékben abradált/erodált fogazattal rendelkező komplex esetek ellátásával kapcsolatban. Bármilyen módszert is válasszunk, végül szükség lesz az alsó és felső állcsont egymáshoz viszonyított helyzetének a vertikális harapási magasság megnövelésével történő megváltoztatására. Az alábbiakban bemutatásra kerülő kezeléstervezési módszer a prof. Rudolf Slavicek (Bécsi Interdiszciplináris Fogászati képzőhely; Vienna School of Interdisciplinary Dentistry, VieSID) által megfogalmazott funkció-analisztikai alapfelvetéseknek megfelelően került kidolgozásra. Amennyiben ezt követjük, akkor már a tényleges kezelések megkezdésekor tisztában leszünk az új okklúziós viszonyok kialakításához szükséges összes lényeges paraméterrel. 

Craniomandibuláris, neuromuszkuláris és okkluzális vezetőrendszer

Dimenzionális viszonyok

A fiziológiás állkapocsízületi elmozdulások csak egy rendkívül jól definiált, korlátozott nagyságú téren belül tudnak megvalósulni. Bármely, az ízületek szintjében bekövetkező elmozdulás vagy elfordulás, amely a fiziológiás mozgástartományt bármely irányba (kraniális, dorsális, transzverzális) 0,6-0,8 mm-rel meghaladja, az az állkapocsízületeket alkotó anatómiai képletek túlzott megterheléséhez (túlterheléséhez) vezet (bilamináris tér, discus articularis, ízületi szalagok, csontfelszínek). Mindez válaszreakciót vált ki a rágókészüléket irányító neuromuszkuláris rendszerben (funkcionális kompenzáció), továbbá a rágókészülék környezetében lévő szervekben és szervrendszerekben (fejtartás, nyaki gerinc, vállöv, gerincoszlop (4. a–c ábra).

Ezzel szemben a fiziológiás állkapocshelyzetet elsősorban a statikus és a dinamikus okklúzió befolyásolja és biztosítja. A rágó- és a résztvevő izmok által kifejtett erőhatások egyenletes eloszlatása révén biztosítja, hogy ne alakuljon ki az egyes izmok túlműködése (hiperaktivitása). A különböző okk­lúziós helyzetek során megfigyelhető okklúziós viszonyok és az ezek közti átmenetet biztosító fogak által vezetett elmozdulások jelentős szerepet játszanak a rágóerők egyenletes eloszlatásában. Egyértelmű, hogy szemfogak által dominált csoportvezetéssel rendelkező fogazatban protrúzió esetén a rágózónában az okklúziós felszínek eltávolodnak egymástól. Fontos továbbá, hogy a protrúziós, laterotrúziós és mediotrúziós elmozdulások során mindez megakadályozza, hogy a kisőrlőfogak és a nagyőrlőfogak érintkezése révén az állkapocsmozgások megváltozzanak. Úgy tűnik, hogy ezek a vezetési viszonyok a legalkalmasabbak a fiziológiás állkapocsízületi elmozdulások biztosítására (5. ábra). Az ettől az okklúziós helyzettől való eltérések – egyes fogak fiziológiás helyzettől eltérő pozíciója, vagy az okklúziós viszonyok megváltozása miatt létrejövő parafunkciók – könnyen fájdalmas tünetekkel járó temporomandibuláris ízületi diszfunkciók kialakulásához vezethetnek. 

Az okklúziós viszonyok megváltozása miatt az állkapocsízületi pozícióban bekövetkezett változások a funkció közben létrejövő kompresszió vagy disztrakció következtében jönnek létre. Ezek a parafunkciós elmozdulások pedig az állkapocsízületet alkotó szövetek kóros elváltozásá hoz vezethetnek (a szinoviális tér kontúziója, az ízületi szalagok rongálása, capsulitis által kiváltott ízülti ödéma, a condylus és a discus articuláris pozíciójának a megváltozása, vagy legrosszabb esetben az állkapocsízületet alkotó csontos képletek felszívódását is kiválthatja). Ezekben az esetekben a rágóizmok fokozott tónusa vagy megváltozott működése, nyakfájdalom, fejfájás, illetve más neurológiai tünetek, mint izom- és ízületi fájdalmak, vagy az alsó állcsont mozgástartományának beszűkülése is többször előfordulhat. 

A statikus és dinamikus okklúzió révén egy olyan neurológiai feedbacket kapunk, amely segítségével az alsó állcsont felső állcsonthoz viszonyított elmozdulásait koordináljuk. Azonban az okklúziós helyzet ezzel egyidejűleg, a fiziológiás kondilusz helyzetet és az állkapocsízület nyugalmi helyzetben történő elmozdulásai számára fiziológiásan rendelkezésre álló teret is meghatározza. A rágókészülék esetében egy rendkívül finom és komplex rendszerrel állunk szemben. Okklúzió során már 0,02 mm – 0,03 mm-es nagyságú eltéréseket is észreveszünk, fiziológiás körülmények között az állkapocsízületi csupán az eredeti pozíciójának 0,6 mm – 0,8 mm-es megváltozását képes tolerálni, fiziológiásan a processus articuláris meredeksége (hátsó vezetőfelszín) és a fogak által meghatározott vezetőfelszín (elülső vezetőfelszín) között maximálisan csupán 10o-nyi különbséget találhatunk (6. ábra). A fentiek jól mutatják, hogy a fogorvostudomány egy rendkívül összetett, esetenként egyénileg jelentős mértékben eltérő, egyedi szervrendszer komplex kezelésével foglalkozik.

Terápiás alkalmazás

A vélelmezhetően okklúziós eltérések miatt kialakult temporomandibuláris ízületi diszfunkciótól szenvedő páciensek ellátása esetében, az inciciális terápia részeként feltétlenül szükség van az okklúziós viszonyok reverzibilis módon történő megváltoztatására. A kezdeti terápia hatására a páciens által észlelt jeleknek és tüneteknek viszonylag rövid idő alatt jelentős mértékben javulniuk kell. Csak ezt követően győződhetünk meg a kiindulási diagnózisunk helyességéről, és állhatunk neki a definitív terápia megvalósításának (a rágófelszínek szelektív funkcionális nivellálása, állcsont-orthopédiai beavatkozások, az okklúzió konzerválófogászati és/vagy protetikai módszerekkel történő korrekciója).

Amennyiben a kezdeti terápia pozitív eredményekkel zárul., tehát a protokollszerű kezelésünk eredményeként, az újraértékelés során a páciensek panaszai objektív (a kezelést végző fogorvos által észlelve) és szubjektív módon (a páciens által észlelve) is javulnak, akkor biztonsággal megkezdhetjük az okklúzió invazív módszerekkel történő korrekcióját. Amennyiben a terápiás kezelések hatására bekövetkező pozitív változások alapján meggyőződhettünk a kezdeti diagnózisunk helyességéről, úgy az okkluzális rehabilitáció megfelelő kivitelezésére kell helyeznünk a hangsúlyt. A definitív terápia során figyelembe kell venni és meg kell őrizni az állcsontízületek fejecsének fiziológiás helyzetét. Ezt jelentős módon elősegítheti, ha az okklúziós viszonyok véglegesítése során tekintettel vagyunk a csoportvezetés és a szemfogvezetés kialakítására. 

Eredmények

Az ember rágószerve egy komplex és összetett szervrendszer, amely kezelése pontos tervezést, kivitelezést és utánkövetést igényel. A fogazati rehabilitáció célja, hogy helyreállítsa az állcsontízületek fiziológiás funkcióit. 

Cikkünkben a statikus és dinamikus okklúzió rágókészülékre gyakorolt hatásait mutattuk be. 

Forrás: Cosmetic Dentistry; 2020/2+3
Prof. dr. Markus Greven, dr. Wolfgang Seuser, dr. Dennis Pogodin, dr. Sven Egger (Svájc)