Bevezetés

Az implantátumokkal rögzített fogpótlás – fogatlan páciensek esetén – jó alternatívája a hagyományos, teljes lemezes fogpótlásnak. Ezt a típusú kezelést sikeresen alkalmazták az utóbbi években, és klinikai értéke is magas.

Az orális implantológia az elmúlt években jelentős fejlődésen ment keresztül, lehetővé vált az elvesztett fogak pótlása a funkcionális és esztétikai igények nagymértékű kielégítése mellett. A fogak részleges vagy teljes elvesztése nemcsak az arc esztétikáját befolyásolja, hanem olyan élettani funkciókat is, mint például a rágás és a hangképzés. A részben vagy teljesen fogatlan páciensek számára nagy sikerarányú protetikai rehabilitáció érhető el. Fogatlan állcsont esetén az implantátumokra készített protetikai rehabilitáció két csoportba sorolható: rögzített és kivehető fogpótlások [1].

A hibrid protézis esetében az öntött fémvázat akrilát borítja, ebben rögzítik a műfogakat. A hibrid protézis (rögzített-kivehető) eredeti formáját svéd kutatók fejlesztették ki a Per-Ingvar Brånemark-féle kétlépcsős, enosszeális implantátumrendszer alkalmazásával. A protézis egy arany­ötvözetből készült vázból állt, amely az implantátumfejekre rögzült, és erre a vázra rögzítették akrilát rezinnel a hagyományos akrilát műfogakat [2].

Teljesen fogatlan páciens esetén az implantációs fogpótlás típusát a csontfelszín és az okklúziós sík közötti tér (protetikai tér), továbbá az ajak megtámasztása határozza meg. A hibrid protézis elkészítéséhez szükséges protetikai tér legalább 11 és legfeljebb 15 mm, ha az ajkakat a csontos képletek megtámasztják. Ha a rendelkezésre álló tér 10 mm-es, vagy annál kisebb, de van ajaktámasz, fémkerámia helyreállítás (rögzített híd készítése) javasolt. Amikor a protetikai tér több, mint 15 mm, és nincs ajaktámasz, implantátummal rögzített overdenture típusú fogpótlás készítése javasolt, amely – csontos támasz hiányában – megtámasztja az ajkat is.1 Cox és Zarb írta le a súlyosan atrofizált felső állcsont kezelésének módját hibrid protézissel, ahol a fémvázra akril- és műfogakat készítettek, 15 mm-nél nagyobb protetikai tér esetében [3].

A fém felépítmények és az implantátumok pontatlan illeszkedése csontveszteséget okoz, és az osszeointegráció kudarcát eredményezi, ami klinikailag döntő jelentőségű.  Az irodalomban általánosan elfogadott tény, hogy a fogpótlás passzív illeszkedésére van szükség az implantációs ellátás fenntartásához, valamint hosszú távú sikeréhez. A szakirodalomban olvashatunk arról is, hogy a fém elemek pontatlan illeszkedése a mechanikai és biológiai komplikációk kialakulásában döntő jelentőségű tényező. 

Mind a protézis, mind a rögzítő csavarok meglazulása, valamint a különféle rendszerösszetevők törése annak tulajdonítható, hogy a protézist nem alakították ki és adaptálták megfelelően.

Ebben a cikkben egy olyan klinikai esetet mutatunk be, ahol a páciens felső állcsontja teljesen fogatlan, alsó állcsontján pedig előrehaladott periodontális megbetegedés figyelhető meg. A beteg alsó fogsorának rehabilitációjára hat implantátumon elhorgonyzott hibrid protézist készítettünk. Az implantációs protetikai kezelést – amelyet esztétika és funkció helyreállításának céljából hajtottunk végre, és amely a páciens életminőségét jelentősen javította – lépésről lépésre ismertetjük, csakúgy, mint a protézis elkészítését.

Esettanulmány

A 68 éves páciens a felső állcsonton egy viszonylag kényelmes, tisztán mukozális megtámasztású, teljes lemezes fogpótlást viselt, amikor felkereste intézetünket. Alsó állcsontján ugyan minden foga megtartott volt, de nagyon előre haladott parodontális betegségben szenvedett, és több mint 80%-os volt a tapadásvesztés. Ezek a fogak II. és III. fokú mobilitást mutattak, ami nagyon megnehezítette a rágást (1. és 2. ábra).

1. ábra: Kiindulási arcfotó frontális nézetből.
2. ábra: Kiindulási szituáció – intraorális nézet.

A páciens számára javasolt kezelési terv az alsó fogak eltávolítása volt, majd a mandibula implantációs-protetikai rehabilitációja rögzített fogpótlással, hogy megőrizzük ugyanazt az érzést, mintha még természetes fogai lennének. Ezen kívül a felső teljes lemezes fogsor cseréje mellett döntöttünk.

Általában, amikor egy állcsontból az összes fogat eltávolítják, az a páciens számára nehezen szokható meg, különösen az alsó állcsont esetében. Annak érdekében, hogy segítsük a páciens adaptációját az implantátumok gyógyulása és osszeointegrációja időszakában, ajánlott két ideiglenes implantátum behelyezése.

Az extrakciók gyógyulását követően hat db 4 mm átmérőjű és 10 mm hosszúságú Aadva (GC Tech.Europe) kúpos implantátumot helyeztünk be a molárisok, az első premolárisok és a nagymetszők pozíciójának megfelelően (3/a-b. ábra). A csontminőség és csontmennyiség jó volt, és miután az osszeointegráció várható ideje letelt, behelyeztük az átvezető protetikai fejeket. A bemutatott esetben két különböző átmérőjű protetikai fejet használtunk, keskenyebbet  (3,8 x 2,0 mm-es SR Abutment, GC Tech.Europe) a front- és premoláris fogak területén, ahol kevesebb volt a feszes ínyszövet, és szélesebbet (4,3 x 2,0 mm-es SR Abutment) a posterior régióban (4. és 5. ábrák).

3. a–b ábra: Az extrakciókat követően (a) frontális és (b) okkluzális nézetből.
4. a–b ábra: Gyógyulási csavarok (a) frontális és
(b) okkluzális nézetből.

5. ábra: SR fejek az íny szintjében.
6. ábra: Lenyomatvétel zárt kanalas lenyomati elemekkel.
7. ábra: Tanulmányi célzatú előzetes lenyomat.

A protetikai fázis megkezdése előtt elegendő időt hagytunk az ínyszövet maturációjára. A behelyezett implantátumokról az első lenyomatot zárt kanalas lenyomati fejekkel vettük. Ez az eljárás nagyon egyszerű, de nem eredményez pontos mintát (6. és 7. ábrák). Készült a mintára egy merev, fém „lenyomati gyűrűrendszer”, melyet az egyik lenyomati fejhez gipsszel rögzítettük (8. ábra). Miután a merev lenyomati gyűrűrendszert a szájába helyeztük, a nyitott kanalas lenyomati fejeket speciális gipszkeverékkel a gyűrűkhöz rögzítettük; majd ennek megszilárdulása után a teljes rendszerről polivinilsziloxán lenyomatot vettünk (9. és 10. ábra). Ez a technika nagyon megbízható mestermintát, végeredményként pedig a szerkezet nagyon jó illeszkedését eredményezi (11. ábra).

8. ábra: Lenyomatvételi gyűrűrendszer merev fémből: a lenyomatvételi fejek rögzítése gipsszel.
9. ábra: Első lépés a magas precizitású, végleges lenyomat elkészítésekor.
10. ábra: A kész lenyomat.
11. ábra: Ínymaszkos mesterminta.

Az analógokat tartalmazó végleges minta elkészülése után megkezdtük a tervezést. Először a régi felső, teljes lemezes fogpótlást elemeztük. Az ehhez hasonló esetekben nagyon hasznos oldalirányú (szagittális) elemzést is végezni, így mi is fényképeket és röntgeneket készítettünk. A lépés, amely megkülönbözteti technikánkat a többi fogorvosétól az, hogy egy keskeny ólomfóliacsíkot helyezünk az alsó és felső metszőfogakra. Ez pluszinformációt nyújt az anterior fogak és az állcsont közötti viszony megismeréséhez (12. ábra).

Az oldalirányú röntgenfelvételek megmutatják a protetikai fejek helyzetét, ami nagyon fontos, amivel ellenőrizhető a fogpótlás elkészítéséhez, illetve a fogfelállításhoz rendelkezésre álló tér.

Miután értékeltük a fulcrumpontokat és a felső metszők inklinációjának szerepét az ajak megtámasztásában, megterveztük az új felső fogívet az új rágósík és a metszőfog-helyzet kialakításának érdekében. A Fox-féle ellenőrző eszköz segített a síkok megfelelő beállításában, majd a Kois Arcív segítségével rögzítettük a cranio-maxilláris viszonyokat (13. ábra).

12. ábra: Oldalirányú röntgenfelvétel a régi fogsorra rögzített ólomfóliával, radiológiai értékelés céljából.
13. ábra: Fox-féle viaszsánc-ellenőrző eszközzel végzett vizsgálat.

A minták beartikulálása, majd az összes szükséges vizsgálat és mérés elvégzése után,  a fogtechnikus viaszból próbafogsort készített mind a felső, mind az alsó állcsontra, hogy ki lehessen alakítani a helyes illeszkedést, beleértve a páciens okklúzióját és a megfelelő esztétikát is (14. és 15. ábra).

14. ábra: A minták a Panadent artikulátorban.
15. ábra: A viaszsáncon rögzített irányvonalak helyzetének ellen­őrzése mosolygás során.

A 16–19-es ábrákon látható, hogy a felső fogív keskenyebb volt, mint az alsó, mert ezeket a fogakat a páciens sokkal korábban elvesztette, ami azt eredményezte, hogy – a teljes felső fogpótlás rágás közbeni helyes működése érdekében – az őrlőfogakat keresztharapásban kellett felállítani. Így az étel rágásakor az erőtengely a processus alveolarisra esik, és nem mozdítja el a protézist.

16. a–c ábra: Próbafogsor: a) balról, b) jobbról és c) elölnézetből

Miután megbizonyosodtunk róla, hogy minden megfelelően működik, a következő lépés a fogpótlás fémszerkezetének megtervezése volt, amely szorosan kapcsolódik a próbafogsor kialakításához (20. és 21. ábra). A szerkezetet ellenőriztük a fogakkal együtt is, utolsó megerősítésként, még a végső gyártás előtt. Ebben a fázisban, ha módosításra volt szükség, azokat ellenőrizhetjük ólomfólia-szalag segítségével, csakúgy, mint a kialakított okklúziót is, ha ott történtek változások (22. ábra).

Ezt követően elkészültek a végleges fogpótlások. A felső fogsort a stabilitás érdekében a hátsó régióban a lehető legszélesebbre alakítottuk ki, míg az alsó fogpótlás implantátumokon rögzült. Apró igazításokat kellett végezni a szájban, hogy ellensúlyozzuk a gyártás során általában fellépő kis eltéréseket (23–25. ábra).

17. ábra: A végleges pozícióban begipszelt minták az artikulátorban.
18. a–c: A minták az artikulátorban.

19. a–b ábra: Véglegesített próbafogsor.
20. ábra: Adva szoftver: szerkezeti tervezés.

21. ábra: Elölnézet, az utolsó ellenőrzés.
22. ábra: Az új fogfelállítás ellenőrzése ólomfólia-teszttel.
23/a-b. ábra: A kész fogpótlások a) oldal- és b) elölnézetből.
24. ábra: A mosoly az új fogpótlásokkal.
25. ábra: A kész fogpótlások.

Megbeszélés

Egy teljesen fogatlan páciens implantációs rehabilitációja a kezelési elvárások megbeszélésével kezdődik, amelyet pontos klinikai értékelés követ. Ezért egy protokollt követve részletes intraorális és extraorális vizsgálatot végzünk, hogy felállítsuk a megfelelő diagnózist. A vizsgálat magában foglalja a páciensről készült fényképek és röntgenfelvételek tanulmányozását is. A minták értékelését részlegesen egyéni artikulátorban, speciális döntési sémát követve végezzük annak érdekében, hogy kiválasszuk a megfelelő típusú implantációs fogpótlást: overdenture típusú – hibrid protézist vagy hídpótlást szeretnénk. A választás attól függ, hogy a fogorvos a multifunkcionális (tomográfiai/sebészeti/protetikai) guide segítségével milyen implantátumpozíciót tervez, és mi a legmegfelelőbb típusú fogpótlás az orális rehabilitációra.

Az implantátumokon rögzített hibrid protézis lehetőséget nyújt rögzített fogpótlás készítésére teljes foghiány esetén, ha a rendelkezésre álló protetikai tér 11-15 mm [3], és a fogpótlással nem szükséges ajaktámaszt kialakítani [4]. Az implantátumokon rögzített hibrid protézis megfelelő alternatíva lehet, ha a fémkerámia rögzített fogpótlás nem felel meg a  páciens által elvárt esztétikai, fonetikai, szájhigiénés és kényelmi követelményeknek [5,6].

Bidra és Agar javasolt egy osztályozási rendszert a fogatlan páciensek számára az implantátumokkal támogatott, rögzített protézisek használatához, négy osztályba sorolva a pácienseket a következő tényezők alapján:

1. A szövetvesztés mértéke;
2. Az elülső fogak helyzete a meglévő alveoláris gerinc helyzetéhez viszonyítva;
3. Ajaktámasz;
4. Mosolyvonal;
5. Műíny (rózsaszínű akril) művi kialakításának szükségessége [4].

Az I. osztályba azok a betegek tartoznak, akik esetében az esztétikus fogarányok és a protézis kontúrjának kialakításához, valamint az ajak megtámasztásához is szükség  van műínyre. A II. osztályba tartozó betegeknek rózsaszínű akrilátra csak azért van szükségük, hogy a fogarányok esztétikusak legyenek, továbbá a protézis formája is; az ajak megtámasztására nem szükséges figyelmet fordítani, mivel az ajkak helyzetében általában protézissel vagy anélkül sem jelentős a különbség. A III. osztályba azok a betegek tartoznak, akiknek nincs szükségük ínyszínű protetikai anyag használatára.

A IV. osztályba tartozó pácienseknél előfordulhat, hogy szükség lesz rózsaszín akrilát használatára, a műtéti beavatkozás után kapott eredménytől függően [4]. Ezt az osztályozást követve a cikkben szereplő pácienst a II. osztályba soroltuk.

A hibrid fogsorok készítése – megfelelő interokkluzális térrel rendelkező páciensek esetén – számos előnyt kínál a fogorvosnak az esztétikai kialakítás szempontjából, ideértve a lágyszövetek megtámasztását, illetve annak csökkentését a fém szubstruktúra terjedelmének megfelelően, továbbá a koronák magasságában, összehasonlítva a fémkerámia hídpótlásokkal. Ezen esztétikai előnyök mellett a hibrid protézisek erőelosztóként is működnek, csökkentve az egyes implantátumokra eső terhelést [7].

Az implantátumokon rögzített hibrid protézisekkel végzett kezelések sikerességi aránya magas, ahogy azt egy 2014-ben közzétett szisztematikus irodalmi áttekintés is igazolja, amely 18 tanulmány eredményeit dolgozta fel. Az öt-tíz éves vizsgálati periódusban a fogpótlások magas, 93,3-100%-os, az implantátumok 87,9-100%-os túlélési arányát találták [8].

Az implantátumokon rögzített hibrid protézissel végzett rehabilitáció utáni főbb szövődményeket értékelő retrospektív tanulmányban megfigyelték, hogy a leggyakrabban előforduló szövődmény a mucositis volt, amely az esetek 24%-át érintette, ezt követték a protetikai rögzítőcsavarokkal kapcsolatos problémák az esetek 13,7%-ánál, beleértve a csavarmenet kopását vagy elvesztését; és ugyanilyen százalékban fordult elő a fogpótlás műfogainak törése vagy a fogsor kilazulása. Ezek a problémák a vertikális dimenzió helytelen rögzítésével, a nem megfelelő okklúzióval, vagy a fémszerkezet passzív illeszkedésének hiányával voltak összefüggésben. Egy másik probléma a protetikai rögzítőcsavarok bemeneti nyílásaihoz való hozzáféréshez kapcsolódott (7,8%) [9].

Következtetés

A hibrid protézis ideális választás a fogatlan mandibula rehabilitációja céljából. Alkalmazását érdemes megfontolni a kezelési lehetőségek mérlegelése során, mivel segítségével jobb esztétikájú és funkciójú eredmény érhető el, és jobb a propriocepció is. További előnye, hogy könnyen tisztítható, kevesebb protetikai karbantartást igényel, bármikor eltávolítható, és nagyon alacsony költséggel javítható.

Dr. David García Baeza (Spanyolország)
Forrás: DP Hungary