Bevezetés

A teljes fogatlanság megoldási lehetőségei gyakran két szélsőséges irányba tolódnak el. Vagy teljes kivehető fogpótlás készítésében gondolkodik a fogorvos, vagy implantátumokon elhorgonyzott rögzített, általában hídpótlás jön szóba. Manapság szerencsére egyre inkább előtérbe kerülnek az implantátumon elhorgonyzott hibrid protézisek. Összehasonlítva egy teljes kivehető fogpótlással, ez a megoldás jobb retenciót, nagyobb funkcionális stabilitást, tökéletesebb rágást, rövidebb adaptációs időt jelent, valamint a nyálkahártya-csont alapzat terhelése is csökken [4]. A rögzített pótláshoz képest egy ilyen fogsor a páciens számára kisebb invazivitással és anyagi megterheléssel jár, elkerülhetőek lehetnek a sokszor igen megterhelő csontpótlások, mégis megoldható a csontdefektusok kompenzálása, és általában optimálisabb a felső ajak megtámasztása, illetve nagy interalveoláris távolság esetén is jobb esztétikai eredmény érhető el [4].

Esetbemutatás

Előkészítés, tervezés

62 éves nőbeteg teljes szájrehabilitációra érkezett klinikánkra. A felső állcsonton egy részleges, rögzített hídpótlása volt, míg az alsó állcsontban két radixot láttunk (1. ábra).

1. ábra: A kiindulási panoráma röntgenfelvétel jól mutatja a tervezés fontosságát és a terápiás döntés nehézségeit is.

A radixok és a felső körhíd eltávolítása után az összes felső fog eltávolítása mellett döntöttünk. Eredeti kezelési tervünkben a maxillába 4 implantátum beültetése és stéges elhorgonyzású, kivehető fogpótlás szerepelt, míg a mandibulába két implantátumot és lokátoron elhorgonyzott, kivehető fogpótlást terveztünk.

A fogeltávolítások utáni gyógyulást követő, preoperatív cone beam CT (CBCT) alapján világosan láttuk a maxilla processus alveolárisának nagyfokú divergenciáját (a fogatlan gerinc alapíve nagymértékben konvergált kraniális irányba). Ilyen jellegű csontkínálatba ültetett implantátumok esetén csak bizonyos mértékben korrigálható a széttérés a csavarok palatinális döntésével, főként, ha a csontkínálat bukko-palatinális vastagsága korlátozott. Tekintettel, hogy betegünk a kiterjedt csontpótlási beavatkozásoktól elzárkózott, már a tervezési fázisban a szögkorrekciós felépítési lehetőségekre készülve implantáltunk (2. ábra).

2. ábra: A fogatlanított páciens implantációs tervezése CBCT segítségével (felső két képrészlet); alul az implantációt követő kontroll röntgenfelvétel. (A tervezési fázisban már látszott, hogy a lehetőségekhez képest párhuzamosított és palatinális irányba döntött csavarok mellett is milyen széttérésre számíthatunk a maxillában.)

A kezelés menete
  • Hídeltávolítás, secunder carieses maradék fogak és radixok eltávolítása.
  • Ideiglenes fogsorkészítés.
  • Alsó implantátumok behelyezése.
  • Felső implantátumok behelyezése.
  • Implantátumok felszabadítása, gingivaformázó melletti gyógyulás.
  • Hibrid protézis készítése. Alsó állcsont: hagyományos lokátorral elhorgonyzott fogpótlás. Felső állcsont: Novaloc® rendszer használatával elhorgonyzott fogpótlás készítése.

Az implantátumok behelyezése helyi érzéstelenítésben (artikain-hidroklorid és epinefrin), mukoperioszteális lebenyes feltárásokból történt. Straumann® Titán Bone Level SLA® (Straumann GmbH, Bázel, Svájc) csavarokat helyeztünk be, melyeket primer sebzárás mellett gyógyultattunk. A csontosodásra 4 hónapot vártunk.

Az implantátumok felszabadítását követően a felső állcsonton a nagy tengelyeltérés kompenzálására a Novaloc® rendszert hívtuk segítségül, melynek a 15°-os szögtört felépítményei lehetővé tették, hogy az implantátumcsavarok között akár 60°-os eltérést is korrigálni tudjunk. A fogpótlás készítésének menete nagyrészt megegyezett a hagyományos fogsorkészítés lépéseivel:

  • Anatómiai lenyomat (alginát).
  • Felépítmény kiválasztása műanyag próbafejekkel.
  • Felépítményszintű lenyomatvétel.
  • Állcsontreláció meghatározása.
  • Fogpróba.
  • Átadás.
  • Remontage.

A különbség a felépítmény kiválasztásában van. Ez történhet a mintán, illetve a páciens szájában is. Amennyiben úgy ítéljük meg, hogy szögtört felépítményre van szükségünk, úgy a rendszerben választható műanyag kiegészítő eszközökkel (próbafejek) meg tudjuk ezt határozni (3. a–b ábrák) úgy, hogy behelyezzük őket az implantátumba, vagy gipszmintán a laboranalógba, és addig pozicionáljuk (elforgatva 120°-ként), míg a két műanyag elem okkluzális irányba tekintő felszíne egy síkba nem kerül (3. ábra).

3. ábra: A felépítmény kiválasztása a Novaloc® próbafejek segítségével. a) A gipszmintán bemutatható a cél, hogy az okk­luzális felszínek egy síkba kerüljenek. b) A próbafejek segítségével könnyen, vizuális segítséggel meghatározható a gingiva magassága.

Ezek a műanyag elemek egyben alkalmasak a felépítmény korrekt gingivamagasságának a meghatározására is, valamint létezik belőle A és B típus is (szögre, illetve lapra tört változat). Esetünkben egy A és egy B típusú, 15°-ban szögtört felépítmény került a páciens szájába. A gyógyulási időt követően Variotime® Monophase és Medium Flow (Heraeus Kulzer GmbH, Hanau, Németország) anyag kombinációjával egyidejű, kétfázisú felépítményszintű lenyomatot vettünk egyéni kanállal, melyre mintakészítést követően elkészült a harapási sablon (4–5. ábra). A harapási magasság meghatározását, valamint a fogpróbát követően a páciens megkapta az új fogsorát (6–8. ábra). A páciens alkatát és rágóerejét figyelembe véve mind a felső, mind pedig az alsó állcsonton egy közepes retenciójú betét mellett döntöttünk. Pácienst az átadás után 1 héttel, illetve 1 hónap elteltével is visszahívtuk ellenőrzésre, valamint az okklúzió újraértékelésére.

4. ábra: Az egyidejű, kétfázisú szilikonlenyomat a speciális lokátor laboranalógokkal (retenciós elem szintű lenyomatvétel).

5. ábra: A gipszminta, a Novaloc® rendszerhez tartozó laboranalógokkal.

6. ábra: A Novaloc® felépítmények a páciens szájában.

7. ábra: Az alsó állcsont a hagyományos lokátorfejekkel.

8. ábra: Az átadott kész fogsorok okklúziós helyzetben.

Megbeszélés

A hibrid protézisek elhorgonyzási lehetőségei folyamatosan fejlődnek, míg korábban leggyakrabban két implantátumra a gömbretenciós elhorgonyzást alkalmazták, addig mára egyre inkább a lokátoron történő elhorgonyzás került előtérbe, mely nagy előnye a dupla retenció, és a sokkal kisebb helyigény [2, 3]. Ma már egyre több implantátumgyártó cég fejleszt saját lokátorhoz hasonló rendszert. A Novaloc® rendszer előnye a hagyományos lokátorhoz képest, hogy a dupla retenció megőrzése mellett akár 60°-os szögeltérés is korrigálható a hagyományos, egyenes fejeknél elérhető maximum 30°-hoz képest. A hasznos kiegészítő elemek segítségével akár már az implantátum felszabadításakor kiválasztható és behelyezhető a végleges fel­építmény, így gyógyulási csavarra sincs feltétlenül szükség, felgyorsítva és megkönnyítve a fogpótlás elkészítését (4. ábra). A konkrét esetben alkalmazott lokátor és a Novaloc® rendszerek között szintén fontos különbség, hogy a lokátor behelyezése az egész lokátor testének elforgásával történik (amihez plusz imbuszkulcs is szükséges), míg a szögtört Novaloc® fej egyszeri behelyezése után forgást csak az átmenőcsavar végez. Az átmenőcsavar mozgatása, nyomatékra húzása a rendszer általános imbuszkulcsával (akár kézi, akár gépi kulcs) történik. Az átmenőcsavar szükség esetén (bármilyen okból történő többszöri meghúzás, kilazítás után) egyszerűen cserélhető, nem kell a protetikai felépítményt kompletten cserélnünk (cost-benefit). Ehhez természetesen szervesen hozzájárul a Novaloc® rendszernél ígért tartósabb, kopásnak jóval ellenállóbb új felszíni kialakítás, az ADLC = ’amorphous diamond-like carbon’ (amorf, gyémántszerű karbon) felszín, mely fekete színével jól megkülönböztethető a lokátorok arany színárnyalatától.

Konklúzió

Minden esetben fontos, hogy már az implantátumok behelyezését megelőzően megtörténjen a protetikai tervezés is, hogy végül egy jól kiválasztott rendszer segítségével egy tartós, jó esztétikával rendelkező fogpótlás készüljön a beteg számára, melynek nem csak a megtámasztása, hanem az elhorgonyzása is megfelelő. [1, 3]