A két paraméter között jó korreláció van, minél magasabb a GDP, annál hosszabb a várható élettartam. Mégis a közepes GDPjű mediterrán országokban a várható élettartam hosszabb, mint az a GDP-ből következne. Ez a mediterrán paradoxon a napfényes természeti környezettel, az egészségesebb táplálkozással, az emberek nyitottabb kapcsolatával, és a kiegyensúlyozottabb, nyugodtabb életmódjával (társadalmi tőke) magyarázható.

Az USA legnagyobb epidemiológiai szakfolyóiratában meglepő tanulmány jelent meg. Nagy mintán összehasonlítva az USA és Anglia lakosai egészségi állapotát reprezentáló paramétereket, azt állapították meg, hogy az USA ötven év feletti lakosainak egészségi állapota rosszabb és várható élettartama is szignifikánsan alacsonyabb, mint az angoloké, annak ellenére, hogy az USA egészségügyi kiadása (7538 $/fő/év) a legmagasabb a világon, több mint kétszerese az egyesült királyságbelinek (3129 $/fő/év). Az Egyesült Államok lakosainak halálozási viszonyai a születéstől 75 éves korig rendre magasabb, mint a megfelelő korosztályú angoloké. Szembetűnő, hogy a 4–80 éves kor közötti amerikai nők és férfiak között a kövérek (BMI: 30 és feletti) aránya minden korcsoportban szignifikánsan magasabb (pl. a 18–34 évesek között több mint kétszeres), mint az angoloké.

A magasabb kardiovaszkuláris rizikót mutatja, hogy a 20–64 év közötti amerikai férfiak és nők HDL-koleszterin-szintje szignifikánsan alacsonyabb, a C-reaktív protein (CRP) szintje szignifikáns magasabb, mint az angoloké, súlyosbítva a 35–64 éves amerikaiak szignifikánsan magasabb II. típusú diabetesgyakoriságával. Az amerikai lakosok rosszabb egészségi állapota főleg a magasabb testsúllyal (elhízás) magyarázható. A testsúly és a többletfogyasztás, a „luxuskonszumáció” mint életmód között egyenes arányú összefüggés van. Azonban nemcsak az elhízás az egyedüli tényező, a normál testsúlyú angolok és amerikaiak között az alacsony HDL-koleszterin, a magas LDL/HDL hányados, a magas CRP, a hipertónia, a diabetes és az asztma előfordulási aránya is az amerikaiak rovására szignifikánsan különbözik. A cikk szerzői megjegyzik, hogy az egészségügyi költségek kétszeres különbsége és a magasabb amerikai technológia (kétszer annyi by-pass, és négyszer több angioplasztika) ellenére, az amerikaiaknál alacsonyabb szintű a prevenció, kevesebb az orvos-beteg találkozó, és rövidebb az ápolási idő. Noha a két ország egészségbiztosítási rendszere, az egészségügyi ellátás struktúrája, sőt talán még filozófiája is alapvetően különbözik, az egészségi paraméterekben mutatkozó drámai eltérések ezzel önmagukban nem magyarázhatók.

Véleményem szerint a különböző egészségbiztosítók eltérő járadékai, a nem mindenki számára hozzáférhető ellátás, a betegek félelme, hogy krónikus betegségük felfedezése esetében a kockázaton alapuló biztosítók növelik járulékukat, ugyancsak hozzájárulhat a fenti különbségekhez. A számunkra levonható tanulság, hogy a magas egészségügyi kiadások önmagukban nem oldják meg sem a lakosság egészségi problémáit, sem az egészségügyi ellátás eredményességét. Magam is dolgoztam mindkét ország klinikáin. Irigyeltem az Egyesült Államok fantasztikusan fejlett egészségügyi technológiáját, a magas minőségbiztosítását, az evidenciákon alapuló (evidence based medicine), precízen alkalmazott protokollokat, hogy mindent tudtak a betegségről. Olykor csak a beteg veszett el, már aki a biztosítási rendszerek sokfélesége miatt eljutott a megfelelő ellátási szintre. Angliában viszont a szerényebb lehetőségek mellett, de mindenki számára elérhető ellátás sokkal beteg- és prevenciócentrikusabb. Az angol és amerikai lakosok egészségi állapotának különbözősége feltehetően abban a nem materiális társadalmi tőkében is rejlik, amely mint hozzáadott érték növeli az egészségügyi kiadások hatékonyságát.

A Bálint-csoportok
A napokban újra kézbe vettem Bálint Mihály „Az orvos, a betege és a betegség” című könyvét, amely eredetileg 1957-ben Londonban jelent meg. Azóta a Bálint-módszert világszerte (hazánkban is) alkalmazzák, amelynek lényege, hogy az orvosok csoportos esetmegbeszéléseken feldolgozzák az orvos/beteg kapcsolat szemszögéből betegeik kórtörténetét. A könyv érdekessége, hogy kilenc évvel az után jelent meg, hogy Angliában bevezették (1948) a Beveridge-modellen alapuló, adókból finanszírozott, állampolgári jogon járó, mindenki számára ingyenesen hozzáférhető egészségügyi ellátást, a kórházak egyidejű államosításával és a háziorvosi (general practitioner) rendszer kiterjesztésével. A Bálint-körökön főleg háziorvosok vettek részt, és novellaszerű beszámolóikból ma már történelmi távlatból irigykedhetünk, hogy akkoriban (1957–60) mennyire törődtek betegeikkel, még akkor is, ha objektíve kimutatható betegségük nem volt. A Beveridgerendszert, noha ma már számos sebből vérzik, az angolok ma is egyik legfőbb társadalmi értéküknek, „tőkéjüknek” tartják, és ez az egyetlen szektor, amely máig nem esett a gazdasági megszorítások áldozatául. Van tehát egy olyan terület, amelyben az orvos, a beteg, sőt a potenciális beteg, a lakos magatartásukkal, mint társadalmi tőkével, ellensúlyozhatják a financiális forráshiányt.

A társadalmi tőke
Közgazdasági értelemben társadalmi tőkén a nagy társadalmi beruházásokat értjük, amelyek az ipar-, az agráriumfejlesztés hatékony előfeltételei. Ilyenek az autópálya, a vasút, a légi közlekedés, a makroszintű energiaellátás, de az egészségügyi ellátórendszer, az oktatás strukturális kiépítése is. A tiszta közjavak – a közgazdasági meghatározás szerint – olyan javak és szolgáltatások, amelyek fogyasztásából senki sem ki zárható. „Közjószág” többek között az állami egészségügy vagy az állami oktatás (de csak a mindenkinek hozzáférhető). A társadalmi tőke immateriális része, ahogyan a társadalom ehhez a közjóhoz gazdaságilag, morálisan viszonyul. Más megfogalmazásban a társadalmi tőke az emberek közti társadalmi együttműködést (kooperációt) elősegítő, informális társadalmi normák és értékek együttese. A Világbank meghatározása szerint „A társadalmi tőke azokra az intézményekre, kapcsolatokra és normákra utal, amelyek az adott társadalom társas interakcióinak mennyiségét és minőségét alakítják”. A társadalmi tőke feltétele a civil társadalom demokratikus aktivitása.
Nincs egyetértés a társadalmi tőke mérhetőségében, amely szinte lehetetlen, mert részben szubjektív vagy becsült, nehezen quantifikálható adatok összegyűjtésén alapul. Hazai vonatkozásban Knopp Mária és Skrabski az egészségügyre, az egészségi állapotra, a társadalmi beállítottságra, a civil szférára gyakorolt kutatásait emelem ki .

Az Észak-karéliai Projekt
A II. Világháború után, de különösen a hatvanas években a finnországi Észak-Karélia megye férfilakosságának szív- és érrendszeri halálozása kiemelkedően magas volt. A megye lakosai kérték a kormány segítségét egy átfogó egészségmegőrzési program végrehajtásához, amelynek vezetésével Pekka Puska professzort bízták meg. A program 1972-1997 között hatalmas sikereket ért el a szív- és érbetegségek, valamint rizikótényezőinek (dohányzás, állati zsiradék, alkoholfogyasztás) csökkentésében, amely a megyén kívül az országra is kihatással volt. A kormány jelentős anyagi és morális támogatást biztosított, a megyei kórház bázisán egy új orvosi fakultást, majd többkarú állami egyetemet (közjó!) alapított, és anyagi támogatást nyújtott a mezőgazdaságnak az egészségesebb élelmiszer-struktúra kialakítására. A finn lakosság magas állatizsiradék-fogyasztása főleg a magas zsírtartalmú tej és tejtermékekből származik, de zöldség-gyümölcs fogyasztása – már az éghajlati viszonyok miatt is – alacsony. Magam beszéltem (természetesen angolul) egy farmerrel, akinek egy 80-100 tehénből álló tehenészete volt, de – állami segítséggel – átállította a farmját földieper termesztésére.
A program sikerének feltétele az állami segítséggel létrehozott közjó mellett az a társadalmi tőke, amelyet nemcsak hivatalos dokumentumokból, de személyes látogatásaim során is tapasztaltam, és amely nélkül a legdrágább projekt sem lehet eredményes. Jó lenne ezt a szemléletet importálni!

A hazai helyzet
A WHO „Egészséget mindenkinek 2000-re” európai regionális stratégiája és a finnországi tapasztalatok alapján – igaz, anyagi források nélkül – az első hazai átfogó egészségmegőrzési kormányprogram 1987-ben jelent meg. Azóta minden kormány kidolgozott és bevezetett hazai népegészségügyi programokat, amelyek a szakma és a lakosság teljes közönye közepette sorvadtak el. A másodlagos prevenció körében végzett ingyenes lakossági szűrések ilyen „közjók”, amelyeken való részvétel elementáris érdeke a kockázatnak kitett populációnak. Egy szűrőprogram akkor lehet sikeres és gazdaságilag is kifizetődő, ha a részvétel legalább 70%-os. A magyar lakosság részvételi aránya 30% körüli, egyes szűréseknél még ez alatt van! A kormány a Semmelweis-tervben tervezi a népegészségügyi programok újraélesztését. Ebben talán példa lehet a 2000-ben bevezetett és az eltelt évtized alapján sikeresnek minősített Svéd Népegészségügyi Program, amelynek alapelvei: A társadalmi tőke erősítése (összetartozás, szolidaritás, esélyegyenlőség stb.); Biztonságos környezet a felnövekvő nemzedéknek; Munkakörülmények javítása (foglalkoztatottság, elégedettség, munkahelyi stressz csökkentése); Egészséges fizikai környezet; Egészséget elősegítő életmód; Egészséget elősegítő egészségügyi infrastruktúra.

Érdemes felfigyelni, hogy az Európai Unió egyik legsikeresebb gazdasága és talán a legfejlettebb szociális rendszerre – annak ellenére, vagy talán inkább amellett, hogy az egy főre jutó állami egészségügyi kiadás évi 3000 $ –, az egészségpromóció alapvető forrásának a társadalmi tőkét tartja. Mi tékozoljuk a társadalmi tőkénket, jó lenne gyarapítani az egészségügynek ezt a nehezen mérhető immateriális forrását!

Prof. dr. Forgács Iván

Irodalom
1 Martinson, M. L., Teitler, J. O., Reichman, N. E.: Health across the life span in the United States and England. American J. of Epidemiology 2011.
2 Bálint Mihály: Az orvos, a betege és a betegség. Akadémiai Kiadó, Bp. 1961. 398 o.
3 Bálint M.: The doctor, his patient and the illness. London, Pitman Medical Publ. Co. LT D. 1957.
4 A társadalmi tőke vonatkozásában, ha másként nem jelölöm: Orbán Annamária–Szántó Zoltán: Társadalmi tőke (Erdélyi társadalom – 3. évfolyam 2. szám • Összpont) cikkéből idézek. 5 Samuelson, P. A., Nordhaus, W. D.: Közgazdaságtan. Közgazdasági és Jogi Könyvkiadó, Bp. 1997. p. 1158.
6 Kopp Mária, Skrabski Á., Szedmák S.: A szociális kohézió jelentősége a magyarországi morbiditás és mortalitás alakításában. In: Glatz F. (szerk.) Népegészség, orvos, társadalom. 1998. MTA. pp.: 15–37.
7 Pekka Puska, Erkki Vartiainen, Tiina Laatikainen, Pekka Jousilahti, Meri Paavola (editors): The North Karelia projekt: From North Karelia to national action. Diabetes Voice, 2008 | Vol. 53. (Special Issue), Helsi nki.
8 1063/1987. (XII. 10.) Minisztertanácsi határozat.