Taktilis érzékelés nikkel-titánum gyökérkezelő tűk segítségével

A háromdimenziós gyökércsatorna-rendszer megtisztítása és mechanikai megmunkálása során gyakran szembesülünk nehézségekkel. A haladó szemléletet képviselő endodonciai kezelésekkor a CBCT (cone beam computed tomography) felvételek készítése jelentős mértékben hozzájárulhat a pontos diagnózis felállításához, a komplex gyökércsatorna-rendszer anatómiájának a megismeréséhez, valamint a legoptimálisabb kezelési módszer kiválasztásához. A meghajlítható Ni-Ti (nikkel-titánium) ötvözetből készült eszközök segítségével kihasználhatjuk a háromdimenziós képalkotó vizsgálatok során nyert információkat, ami elősegítheti a bonyolult, belső anatómiával rendelkező gyökércsatorna-rendszer teljes körű feltárását.

Irreversibilis pulpitis

Egy 55 éves férfi páciens kereste fel a rendelőnket a jobb felső fogívből kiinduló akut panaszokkal. Alapos kivizsgálást követően megállapítottuk, hogy a panaszait a jobb felső második nagyőrlőfogában (1.7) kialakult kóros elváltozás okozza (1. ábra). Mind a klinikai, mind a radiológiai vizsgálat során nyert információk az 1.7-es fogban kialakult irreversibilis pulpitis jelenlétére utaltak. Ennek megfelelően még az ügyeleti időben megkezdtük a fent jelölt fog gyökérkezelését az akut panaszok megszüntetése érdekében. A röntgenfelvételen látható kis átmérőjű csatornákból arra következtettünk, hogy a gyökércsatorna megmunkálása az átlagosnál nagyobb kihívást okoz majd (2. ábra)

Bármely fog endodonciai ellátása során fel kell készülnünk arra, hogy a tankönyvitől eltérő anatómiai tulajdonságokkal rendelkező gyökércsatorna-rendszerrel szembesülhetünk. A most bemutatott esetben a mesiobuccális csatorna (MB1), a szokásos pozíciójától eltérően, megközelítőleg a pulpakamra közepén helyezkedett el. Ezen felül gyanítható volt, hogy egy második mesiobuccális csatorna (MB2) található az MB1-es csatorna közelében. A csatornák teljes munkahosszon történő szondázása nagy kihívást jelentett (3. ábra). A fent leírtak tükrében CBCT felvétel készítése mellett döntöttünk, hogy jobban megismerhessük és megérthessük a kezelés során várható anatómiai nehézségeket. A háromdimenziós képalkotó vizsgálat segítségével egyértelműen láthatóvá vált mind a négy (gyakorlati szempontból inkább három) főcsatorna helyzete, valamint kiderült, hogy apikális irányba haladva fuzionálnak, és csupán két különálló kilépési pontban érnek véget. Ez lehetővé tette, hogy előre megtervezzük a kezelés lépéseit (4. a–c ábra). A kofferdám felhelyezését követően teljes izolálásban megkezdtük a gyökércsatornák megmunkálását. A gyökércsatornák feltágításához a már sokszor kipróbált és szűk csatornák esetében sokat bizonyított speciális, előre meghajlítható Ni-Ti gyökérke­zelő tűket használtunk.

Dinamikus gyökércsatorna megmunkálás

A gyökércsatorna-rendszer feltágítása és megtisztítása során, az egyes esetekre vonatkozó lehetőségeinken belül, mindig maximálisan törekednünk kell arra, hogy tiszteletben tartsuk az eredeti csatornalefutásokat, és az egyedi anatómiai jellemzőket. Gyakorlati szempontból ez azt jelenti, hogy a gyökérkezelések első lépéseként végzett hozzáférési nyílás kialakítása során (egyenes, közvetlen hozzáférés biztosítása, és a gyökércsatorna bemeneti nyílása körüli dentin eltávolítása /a gyökércsatorna bemenettágítása/) óvatosan, finoman távolítunk el foganyagot, és megpróbáljuk megőrizni az eredeti csatornalefutást. Az eredeti pozíciójában kell megőrizni a gyökércsúcsnál található foramen apicale-t.  Mivel a rágózónában a kezelést végző fogorvosoknak csak korlátozott mértékben van közvetlen rálátásuk a kezelendő területre, ezért további előnyt jelent a flexibilis Ni-Ti eszközök használata, mivel ezek az eszközök jó közelítéssel, mindig a csatornák középpontjában mozognak.

A svájci székhelyű COLTENE cég által forgalmazott Ni-Ti gyökérkezelő tűk leginkább a nagy töréssel szembeni ellenálló képességükkel emelkednek ki a hasonló termékek közül. Az aktuális indikációnak és a kezelendő gyökércsatorna átmetszetnek leginkább megfelelő eszköz kiválasztására lehetőséget biztosít, hogy a HyFlex sorozatban több, különböző átmérőjű és konicitású gyökérkezelő tű található, így mindig a legoptimálisabb eszközzel tudjuk a kezelésünket megkezdeni. Ezeknek az eszközöknek az előnyös tulajdonságait az alapanyagul szolgáló ötvözet biztosítja. A „Controlled Memory” tulajdonsággal rendelkező gépi tágítókat rendkívül egyszerűen, a hagyományos acéleszközökhöz hasonló módon meg lehet hajlítani a kezeléseket megelőzően. Ez jelentős mértékben elősegíti a gyökércsatornák taktilis módszerrel történő szondázását. Fontos megjegyezni, hogy a hagyományos Ni-Ti ötvözetből készült eszközökkel szemben ezek az eszközök szinte egyáltalán nem rendelkeznek alakmemóriával (shape memory). Ennek köszönhetően, gyakorlatilag lehetetlen, hogy ezek az eszközök elakadjanak a csatornákban, továbbá a „Controlled Memory” tulajdonságokkal rendelkező gyökérkezelő tűk használata esetén, a csatornalefutás kiegyenesítésének vagy áthelyezésének szintén rendkívül csekély a valószínűsége (5. ábra).

Az alábbi eset ellátása során a következő eszközöket használtuk a gyökércsatorna megmunkálása során: elsőként a HyFlex CM 25/08-as tágítót használtuk az egyenes hozzáférés biztosítása és a gyökércsatorna-bemenet feltágítása során, majd a HyFlex EDM 10/05-ös tűvel, a teljes munkahosszon létrehoztunk egy könnyen átjárható glide path-et. A fent olvasható EDM rövidítés az „Electrical Discharge Machining”-re, azaz a szikraforgácsolásra vonatkozik. Az eszköz előállítása szikraforgácsolással történik. A folyamat során egy kemény felületi réteg alakul ki, ami rendkívül hatékony vágóképességet biztosít az ezzel az eljárással készült eszközök számára (6. ábra). A gyökércsatorna gyökércsúcsig (foramen apicale) történő szondázását a TCA megmunkálási technika segítségével végeztük. A gyökércsatorna-megmunkálás következő szakaszában a gyökércsatorna feltágítását a következő, egyre nagyobb átmérővel, de azonos konicitással rendelkező eszközök segítségével végeztük: HyFlex CM 15/04, 20/04 és 25/04.

A kezelés dinamikájának fenntartása érdekében a tágítókat váltva használtuk, két különböző vezeték nélküli endodonciai könyökdarabban. Ennek köszönhetően nem kellett a kezelés közben a tágítók kicserélésére várni, ami sok időt takarított meg mind a fogorvos, mind a páciens részére, és sokkal gördülékenyebbé tette a kezelés menetét. A végső feltágításhoz az alábbi tűket használtuk: 20/06, 30/04 és a 40/04 (7. ábra). Az egyre növekvő átmérőt alkalmazó standard protokollt könnyű megjegyezni, és ezt követve hatékonyan, megbízható módon tudjuk a gyökércsatornákat feltágítani. A „Controlled Memory” tulajdonságokkal rendelkező eszközök segítségével még a rendkívül görbe lefutással rendelkező gyökércsatornák megmunkálása során is biztosítani tudjuk, hogy a teljes munkahosszon megőrizzük az eredeti csatornalefutást.

Óvatos megmunkálás a TCA technika szerint

Az úgynevezett TCA technikát alkalmaztuk a fent leírt eset ellátása során. Ezzel a módszerrel biztosíthattuk, hogy nagy biztonsággal és jól megjósolható eredménnyel tudjuk a gyökércsatornák megmunkálását véghezvinni. (A TCA technika gyakorlati alkalmazását Chaniotis és mtsai. írták le.) Elviekben a taktilis módszer azt jelenti, hogy a Ni-Ti gépi tágítót a csatornába helyezését követve aktiváljuk, majd addig vezetjük, amíg nagy ellenállást nem érzünk.

 A technika gyakorlati kivitelezése rendkívül egyszerű: a pulpakamra tetejének eltávolítását, és a gyökércsatorna-bemenetek lokalizálását követően egy jól szondázható glide path került kialakításra (8. ábra). Ezután passzívan a gyökércsatornákba vezetjük az első előre meghajlított CM tágítót egészen addig a pontig, amíg a legnagyobb ellenállást meg nem érezzük. Az endodonciai könyökdarabot csak akkor aktiváljuk, amikor már a kezelést végző fogorvos a gyökérkezelő tűn keresztül érezhető, frikciós hatások által jó közelítéssel fel tudta mérni a gyökércsatorna belső anatómiai szerkezetét. Az aktív forgácsoló mozgást végző gépi tágítót egy mozdulattal addig a pontig vezetjük le a csatornába, ameddig olyan mértékű ellenállást nem érzünk, ami meggátolja, hogy tovább vezessük a gyökércsúcs felé. Amint elértük ezt a pontot, eltávolítjuk a tágítót a csatornából, megtisztítjuk a rárakódott dentinforgácstól és egyéb törmeléktől, valamint ellenőrizzük, hogy deformálódott-e az aktiválás során. A gyökércsatornát átöblítjük, és megtisztítjuk a benne felhalmozódott törmeléktől. Ezután kezdünk a következő TCA mozdulat végrehajtásához, amivel még közelebb jutunk a gyökércsúcshoz.

Amikor az előbbiekben használt tágítót passzívan, forgácsolómozgás végzése nélkül bevezetjük a gyökércsatornába, el fogjuk érni azt a pontot, ahová az előző megmunkálási szakasz során eljutottunk. Ezt követően újra aktiváljuk a gyökércsatornába vezetett eszközünket, és a gyökércsúcs felé vezetjük. Így még közelebb kerültünk a teljes munkahossz eléréséhez. Addig ismételjük ezt a folyamatot, amíg az iniciálisan alkalmazott tágítónkat nem tudjuk passzívan, aktiválás nélkül a teljes munkahosszon végigvezetni. A taktilis aktivációnak köszönhetően, még a nagy kihívást jelentő, komplex anatómiával rendelkező gyökércsatornákat is fel tudjuk tágítani a teljes munkahosszon. Még a nagyon görbült vagy a rendkívül szűk gyökércsatornák esetében is, az előre meghajlított Ni-TI gyökérkezelő tűk segítségével lehetőségünk van passzív módon, a görbület mögötti gyökércsatorna-szakasz pontos lefutásának a megfigyelésére. A gyökérkezelő tű eltávolítása abban a pillanatban történik (out-stroke), amikor az aktív mozgást végző tágító vágóélei és a csatornafal között a legnagyobb erő jön létre. Amikor a legnagyobb ellenállást érezzük, akkor nem a gyökércsúcs felé vezetjük, hanem azonnal kihúzzuk a tágítónkat. Ezt követően, amikor újra a csatornába vezetjük az eszközt, egyből érezhetővé válik, hogy ugyanilyen nagyságú feszülést csak jóval mélyebben észlelünk. Ezzel a módszerrel, a taktilis érzékelésünket kihasználva, a gyökércsatorna apikális harmada biztonságosan feltágíthatóvá válik. A kezelendő csatornaszakasz belső geometriáját apró lépésenként ismerjük meg, ami végül azt eredményezi, hogy rendkívül hatékony módon tudjuk a csatorna belsejét megtisztítani úgy, hogy csupán minimális mennyiségű dentinforgács transzportálódik koronális irányba.

Az innovatív taktilis megközelítés mellett az is jelentős szerepet játszott az alkalmazott terápiában, hogy a tágítók gyakori cseréjével rendkívül alapos módon tudtuk a belső csatornafalat megtisztítani. Elsősorban nátrium-hypokloritot (NaOCl) alkalmaztunk a keletkezett szövettörmelék és a visszamaradt gyulladásos szövetek eltávolítására, és ezt EDTA használatával egészítettük ki. A csatornák kiszárítását követően, általában meleg guttaperchával, meleg vertikális kompakciós technika alkalmazásával tömjük le ezeket (9. ábra). A gyökértömés elkészítését követően elkészített kontroll röntgenfelvételen egyértelműen látható, hogy optikailag korrekt gyökértömés készült, ami jól követi a keskeny gyökércsatornák eredeti lefutását (10. ábra). Az utánkövetési időszak alatt nem észleltük semmilyen kóros elváltozás klinikai tüneteit, és a páciens teljes panasz- és fájdalommentességről számol be a mai napig.

Összefoglalás

Jelentős mértékben megkönnyíti az endodontusok mindennapi munkáját az olyan modern eszközök alkalmazása, mint a háromdimenziós képalkotó berendezések, továbbá a rendkívül hajlékony nikkel-titánium ötvözetből készült gyökérkezelő tűk. Ennek ellenére továbbra is kiemelt szerepe van a még megmunkálatlan gyökércsatorna-rendszer kézi eszközökkel történő szondázásának, és az így nyert taktilis információk kiértékelésének. Ez különösen igaz a nagymértékben görbült és a szűk gyökércsatornák esetében. Ezzel a módszerrel biztosítani tudjuk a gyökércsatorna-rendszer biztonságos és kiszámítható módon történő feltágítását. A „törhetetlen”, „Controlled Memory” tulajdonságokkal rendelkező gyökérkezelő tűket még az alkalmazásuk előtt meg tudjuk hajlítani, és gyakorlatilag az összes elképzelhető csatornalefutás megfelelő formára lehet adaptálni. Ezzel van lehetőségünk – szinte az összes lehetséges klinikai szituációban – a megfelelő taktilis „érzést” biztosítani.

Forrás: Roots; 2019; 1, 10-13

Képaláírások: 

1. ábra: Az 1.7-es fogról készült intraorális kiindulási felvétel.
2. ábra: Az 1.7-es fogról készült kiindulási röntgenfelvétel.
3. ábra: A főcsatornák feltágítása során tapasztalt nehézségek miatt készült kiegészítő radiológiai felvétel.
4. a–c. ábra: A csatornalefutások háromdimenziós elhelyezkedésének vizsgálata CBCT segítségével: koronális harmad (a), középső harmad (b), apikális harmad (c).
5. ábra: Előre meghajlítható „Controlled Memory” tulajdonságokkal rendelkező Ni-Ti gyökérkezelő tű.
6. ábra: A felvételen jól megfigyelhető a HyFlex EDM gyökérkezelő tű – speciális eljárás segítségével – megnövelt keménységgel rendelkező felszíne.
7. ábra: A HyFlex CM sorozatba tartozó gépi tágítókról készült felvétel.
8. ábra: Az MB1 és az MB2 csatornák feltételezett pozíciójáról készült felvétel.
9. ábra: A gyökértömés elkészítését követően készült intraorális felvétel.
10. ábra: A végső kontrollfelvételen egyértelműen megfigyelhető a behelyezett gyökértömés.