Szűk átmérőjű fogászati implantátumok alkalmazása az alsó állkapocsprotézisek alátámasztására: egy prospektív klinikai vizsgálat

E tanulmány célja az alsó állkapocsprotézisek rögzítéséhez használt, azonnal betáplált, keskeny átmérőjű implantátumok teljesítményének és a páciensek elégedettségének vizsgálata volt. Két vagy négy keskeny átmérőjű implantátumot helyeztek be, felépítményeket csatlakoztattak, és a meglévő fogsorokat módosították és azonnal beillesztették. A 10 alsó állkapocsprotézis alátámasztására beültetett 24 implantátum között nem fordult elő komplikáció vagy hiba, és a betegek nagyon elégedettek voltak.

Kulcsszavak: implantátumok, fogatlan, keskeny átmérőjű implantátumok, klinikai vizsgálat

Bevezetés

Becslések szerint 2035-re az Egyesült Államok lakosságának több mint 20%-a 65 éves vagy idősebb lesz. Marcus és munkatársai szoros kapcsolatot dokumentáltak az életkor és a teljes foghiány között. Bár a teljes foghiány rehabilitációjának standard terápiás lehetősége a hagyományos fogsor, az esetek nagy részében ez nem felel meg a páciensek elvárásainak. Az állkapocsprotézisek stabilitásának hiányával kapcsolatos problémák gyakran negatívan befolyásolják a páciensek életminőségét.

A hagyományos alsó állkapocsprotézisek alternatívája az implantátumos fedőprotézisek használata, amelyek stabilabbak, funkcionálisan hatékonyabbak és kényelmesebbek. Azonban azoknál a betegeknél, akik több éven át teljes fogsorokat viseltek, gyakran olyan súlyos alveoláris sorvadás alakul ki, amely lehetetlenné teszi a standard méretű implantátumok behelyezését, hacsak nem alkalmaznak regeneratív eljárásokat is. Az ilyen eljárások általában több invazív műtétet igényelnek. Ez gyakran elriasztja a pácienseket a kezeléstől. Különösen az idősebb betegeknél előfordulhat,hogy gazdasági és/vagy pszichológiai problémák akadályozzák a kezelés elfogadását. Emellett gyakran alakulnak ki krónikus szisztémás betegségek (például cukorbetegség, csontritkulás, szív- és érrendszeri betegségek stb.), amelyek speciális gyógyszereket igényelnek, és amelyek ellenjavallatai lehetnek a műtéteknek.

A kezelési idő lerövidítésének és az implantátumok kevésbé invazív műtéttel történő beültetésének lehetősége így értékes lehetőséget jelent ezen betegek számára. A kis átmérőjű implantátumok (más néven mini vagy keskeny átmérőjű implantátumok) alkalmazása az egyik módja ennek elérésének. A 3 mm-nél kisebb átmérőjű gyökér formájú implantátumokat először az 1990-es évek elején vezették be átmeneti intézkedésként, hogy ideiglenes protéziseket támogassanak, amíg a normál átmérőjű implantátumok gyógyulnak. A kis átmérőjű, azonnal terhelt implantátumok azonban gyakran maguk is csontintegrálódtak, ami arra utalt, hogy a végleges restaurációk támogatására is használhatók. 1997-ben az Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hatóság engedélyezte hosszú távú alkalmazásukat.
A kisebb átmérő számos előnnyel jár. A behelyezés egyszerűbb, kevésbé invazív és költséghatékonyabb a standard átmérőjű implantátumokhoz képest. A kis átmérőjű implantátumok egyetlen műtéttel rehabilitálhatók az atrófiás, fogatlan állkapocs rehabilitációjára, így a kezelés egy nap alatt befejezhető. A jelen vizsgálat célja annak értékelése volt, hogy a keskeny átmérőjű implantátumok képesek-e alátámasztani az állkapocsprotéziseket, és javítani a betegek életminőségét egy klinikai gyakorlatban.

Anyagok és módszerek

2012 decembere és 2014 szeptembere között tíz egymást követő, fogatlan beteget vontak be a vizsgálatba, akiknél az instabil állkapocsprotézisek miatt jelentős kellemetlenségeket tapasztaltak. A fő felvételi tényezők az elégtelen hátsó csontmagasság (kevesebb mint 7 mm) és a nem megfelelő gerincvastagság (kevesebb mint 5 mm) voltak az intraforaminális régióban. Sem a dohányzás, sem a súlyos szisztémás betegségek nem voltak kizáró kritériumok.
Minden páciens teljes intraorális vizsgálatot és kúpos komputertomográfiás (CBCT) vizsgálatot kapott. A csontminőséget Lekholm és Zarb szerint négy típusba sorolták. Nyomatokat készítettek, és feljegyezték a csontok közötti kapcsolatokat, hogy a vizsgálati gipszeket egy artikulátorban rögzíthessék. Ha lehetséges volt, a meglévő teljes alsó állkapocsprotéziseket újra fel kellett használni a rögzítőházak (műfogsorrögzítő sapkák) szék melletti felvételével.
Huszonnégy órával a műtét előtt minden betegnek utasítást adtak a szisztémás antibiotikum-profilaxis megkezdésére (amoxicillin 1 g naponta kétszer hat napon át) és szájöblítésre (0,20%-os klórhexidin). A helyi érzéstelenítést 4%-os articainnal és adrenalinnal (1:100 000) indukáltuk a vestibularis és lingualis területen, valamint adrenalinnal (1:50 000) a metszésvonalban. Az implantátumok átmérője 2,4 mm vagy 2,9 mm, hossza pedig 10 mm, 12 mm vagy 14 mm volt. Ha a gerinc 4 mm-nél szélesebb volt, és megfelelő keratinizált szövetsáv állt rendelkezésre, a lebeny nélküli megközelítést részesítették előnyben. Két vagy négy keskeny átmérőjű implantátumot (ZEST LOCATOR® Overdenture Implant (LODI) System, forgalmazója: BIOMET 3i, Palm Beach Gardens, Florida) helyeztek be az intraforaminális területre. Minden implantátumot úgy helyeztünk be, hogy az implantátumok közötti minimális távolság 10 mm volt. Az alsó állkapocsba helyeztük őket, legalább 7 mm-rel a foramen mentalis előtt, hogy elkerüljük a nervus mentalis mezialis hurokját.
Minden osteotómiát először piezoelektromos sebészeti egységgel készítettünk elő, majd a gyártó által javasolt fúrási protokollt követtük, ügyelve arra, hogy az átmérő legalább 0,5 mm-rel alul legyen előkészítve. Az implantátumok behelyezése a motoros egység segítségével történt. A végleges beültetést egy kalibrált nyomatékú kézi racsni segítségével végeztük, 30 és 70 Ncm közötti végső beültetési nyomatékig.
A LOCATOR® Abutmenteket az implantátumokhoz csatlakoztattuk, és a gyártó protokollját követve 30 Ncm-es nyomatékkal meghúztuk. Az abutment mandzsetta magasságát (2,5 mm vagy 4 mm magasság) a nyálkahártya vastagságától és a rendelkezésre álló interarchális helytől függően választottuk ki.
A rögzítőházakat (műfogsorrögzítő sapkákat) autopolimerizáló akrilgyantával vették fel a fogsorba. A pácienst megkérték, hogy zárjon, és centrikus okklúzióba vezették, a pozíciót a gyanta teljes megkötéséig megtartva. Az okklúziót beállították, és értékelték a páciens működését a fogsorral. Ezután a műfogsort eltávolították, beállították, kifényesítették, és visszahelyezték a páciens szájába.
A betegeket arra utasították, hogy az első héten folyékony diétát alkalmazzanak. Ezt követően az étrendben nem volt szükség korlátozásra.
A betegeket az első három hónapban havonta egyszer, majd hathavonta egyszer ellenőrizték. A kontrollvizsgálatok alkalmával ellenőrizték az implantátum körüli állapotot, hogy nem vérzik-e a szondázáskor, illetve nem mutatkozik-e gyulladásra utaló jel. Röntgenfelvételeket készítettek a csontvesztés értékelésére. Az implantátumokat akkor tekintették sikeresnek, ha stabilak voltak, nem mutatták nyálkahártya-gyulladás jeleit, és ha a csontszintek stabilak voltak.
Egy hónappal a protézis átadása után a pácienseket megkérték, hogy töltsenek ki egy standardizált értékelőlapot, amely a keskeny átmérőjű implantátumok által megtartott fedőprotézisek hatékonyságát értékeli. A kérdések olyan területeket vizsgáltak, mint az evési és beszédkészség, az arc megjelenése és a mindennapi társadalmi életben való elégedettség. Az 1–12. ábrák a LODI tipikus alkalmazását mutatják egy olyan páciens kezelésében, aki súlyosan reszorpcióval rendelkező, fogatlan állkapoccsal jelentkezett.

Eredmények

A tíz beteg (két férfi és nyolc nő) életkora 65 és 80 év között volt. Mivel a vizsgálatot végzők kezdetben nem rendelkeztek tapasztalattal a LODI-rendszerrel kapcsolatban, az első két beteg négy keskeny átmérőjű implantátumot kapott, hogy minimalizálják a túlterhelés miatti meghibásodás kockázatát. Ezt követően minden betegnél csak két keskeny átmérőjű implantátumot helyeztek be, így összesen 24 mandibuláris keskeny átmérőjű implantátumot helyeztek be.
A csontminőséget hat betegnél 1-es típusúnak, három betegnél 2-es típusúnak, egy betegnél pedig 3-as típusúnak ítélték. A behelyezési nyomaték 14 implantátum esetében 50 és 70 Ncm között volt. A másik tíz implantátum esetében a behelyezési nyomaték 30 és 49 Ncm között volt (1. táblázat). Mind a tíz páciens esetében lehetséges volt a meglévő műfogsoruk használata. A műtét utáni szövődményekre utaló jeleket vagy tüneteket nem észleltek.
Az átlagosan 15,2 hónapos (tartomány: 3–27 hónap) követési idő után a sikerességi arány 100% volt. Mind a tíz beteg azt válaszolta, hogy „nagyon elégedett” a műfogsor stabilitásának és rágóerejének javulásával. A páciensek válaszainak teljes eredményét a 2. táblázat tartalmazza.

Megbeszélés

A keskeny átmérőjű implantátumok használata számos, az implantátummal támogatott fedőprotézisek alkalmazását akadályozó tényezőt, például anatómiai korlátokat, pszichológiai ellenállást és egyéb műtéti ellenjavallatokat képes áthidalni. Shatkin és munkatársai az öt év alatt beültetett 2514 miniimplantátum retrospektív elemzésében, amelyek mind a rögzített, mind a kivehető protéziseket támogatták, 94,2%-os kumulatív túlélési arányt találtak. Bár ez alacsonyabb volt, mint a standard átmérőjű implantátumoké, a szerzők a különbséget az eljárás tanulási görbéjének tulajdonították, és arra a következtetésre jutottak, hogy a miniimplantátumok túlélési aránya a tapasztalattal javult.
Tu és munkatársai bemutatták, hogyan lehet elkerülni a fogsor törését egy új alsó állkapocsprotézisbe beépített lingualis öntött fém megerősítéssel. Ha a páciens inkább a meglévő fogsorát kívánta használni, a szerzők szerint a fémvázat be kell építeni a fedőfogsorba, és a műfogsort újra kell bélelni. A Klein és munkatársai által 2014-ben közzétett irodalmi áttekintés tíz cikket tartalmazott keskeny (<3,0 mm) átmérőjű implantátumokról, amelyeket 12 és 96 hónapig követtek. Ezekben a tanulmányokban az implantátumokat mind a lebenyes, mind a lebeny nélküli technikával helyezték be. A legtöbb tanulmányban az implantátumokat azonnal, mindkét fogatlan íven, az oldalsó metszőfogak pozíciójában terhelték. A túlélési arány 90,9% és 100% között mozgott. Hasonló következtetésekre jutottak Griffitts és munkatársai egy 116 miniimplantátumot tartalmazó vizsgálatban. A 97,4%-os végső sikerességi arány hasonló volt a standard méretű implantátumokhoz. Ertugrul és munkatársai összehasonlították egy keskeny átmérőjű implantátum feszültségállóságát egy Brånemark standard gyökér formájú implantátuméval. Megállapították, hogy bár a keskeny átmérőjű implantátumok ugyanolyan in vitro körülmények között kevésbé stabilak voltak, előnyükre vált, hogy beültethetők voltak szuboptimális csontmennyiséggel rendelkező gerincekbe, minimálisan invazív műtét és egyszerűbb protokollok alkalmazásával, és kisebb morbiditást és hasonló betegelégedettséget eredményeztek. A keskeny átmérőjű implantátumok beültetésekor lehetőség szerint a lebeny nélküli műtétet kell előnyben részesíteni. A lebeny nélküli behelyezés minimalizálja az olyan szövődményeket, mint a duzzanat, a fájdalom és a posztoperatív kellemetlenségek. Több szerző is beszámolt a lebeny nélküli implantátumbeültetés sikerességi arányáról, amely a hagyományos technikákhoz hasonló, a gyulladás kisebb előfordulása és a korábbi reepithelizáció mellett. Ha azonban a rendelkezésre álló csont mennyisége korlátozott, a lebeny megemelése megkönnyíti az implantátum behelyezését, optimalizálja a csont expozícióját és csökkenti az implantátum fenesztrációjának kockázatát. A jelen vizsgálatba bevont valamennyi beteg elfogadta a LODI-kezeléseket, hogy javuljon a funkciójuk és a komfortérzetük. A funkcionális és esztétikai eredményekkel való elégedettségükre vonatkozó eredmények hasonlóak voltak a más szerzők által közöltekhez.

Klinikai jelentőség

A vizsgálat korlátain belül az azonnal terhelt LODI-k használata az állkapocsprotézisek alátámasztására értékes lehetőségnek tűnt a súlyos állkapocscsont-atrófiában szenvedő fogatlan betegek kezelésében. A keskeny átmérőjű implantátumok használata egyszerűsítheti a kihívást jelentő esetek kezelését, például azokét, amelyekben súlyos csontatrófia van jelen. Az ilyen implantátumok minimálisan invazív sebészeti eljárásokkal helyezhetők be, és lehetővé tehetik a betegek rehabilitációját azonnal terhelt, implantátummal rögzített, szöveti alátámasztású fedőprotézisekkel egyetlen vizit során. A páciensek azonnali komfort- és funkciójavulása javíthatja életminőségüket és szociális kapcsolataikat, ami az implantátumkezelés elfogadottságának növekedéséhez vezethet az idősek körében.

Dr. Francesco Amato

Szerk.kieg.: Dr. Francesco Amato előadást tart idén a Dental World-ön. További részletekért kattintson a linkre: https://dentalworld.hu/implantologia-kongresszus-2023/