Szólóimplantátumok mellett történő egyfázisú kemény-és lágyszöveti augmentáció
A Poncho Lamina technika bemutatása

Absztrakt

A szakirodalomban már számtalan olyan publikációval találkozhattunk, amelyben az implantátumok körül található kemény- és lágyszövetek augmentációjának lehetséges módszerei kerülnek ismertetésre. Az implantátumok hosszú távú stabilitását és funkcióképességét, az egyes implantátumokat megfelelő szélességben körülvevő csontszövet jelenléte, valamint a megfelelő lágyrészlefutás, az elegendő volumenben rendelkezésre álló feszes íny és a fogpótlások oly módon történő kialakítása, hogy az azokat körülvevő íny a természetes fogaknál megfigyelhető helyzetet utánozza, biztosítja. A fentiek rendelkezésre állása mind-mind kedvezőbbé teszik az implantátumok hosszú távú prognózisát. Ugyanakkor az előbbiekben leírt optimalizált állapot eléréséhez sokszor invazív sebészi beavatkozások sorozatának elvégzésére van szükség. Ezek pedig mind hozzájárulnak a kezelési idő hosszának növeléséhez, valamint minden egyes sebészi beavatkozás tovább növeli a műtéti területen jelenlévő hegszövet mennyiségét. Ebben az esetbemutatásban egy olyan újszerű módszert szeretnénk ismertetni, amely alkalmazásával képesek vagyunk a rendelkezésre álló kemény- és lágyszövetek mennyiségének egyidejű megnövelésére. A cikkben bemutatott technika alkalmazása során, a már sokak által jól ismert kortikális membránt használjuk a szöveti volumen megnövelésére, míg a megfelelő lágyrészprofil kialakítását az ezzel egyidejűleg behelyezett egyéni ínyformázó felépítmény segítségével biztosítjuk. Két esetet mutatunk majd be, amelyben egy-egy szólóimplantátum került behelyezésre. Az esetek ellátása során analóg, vagy digitális módon kialakított egyedi ínyformázók és az ezek segítségével rögzített lamina membránok kerültek felhasználásra. Mindkét esetben egy legalább 4 hónapos gyógyulási időszakot követően végzett kiértékelés során, a kiindulási állapothoz képest kedvezőbb kemény- és lágyszöveti konfigurációt találtunk. Véleményünk szerint további vizsgálatok szükségesek a fogatlan állcsontgerincszakaszoknak megfelelően történő implantátumbehelyezéssel egyidejűleg, az általunk javasolt klinikai protokoll szerint végzett szimultán kemény- és lágyszöveti augmentáció hatékonyságának kiértékelésére.

Bevezetés

Az implantátumokon elhorgonyzott fogpótlásokkal foglalkozó szakirodalomban már többször kitértek az implantátumok körül található jól kialakított emergenciaprofil, és az implantátumok mellett megfelelő szélességben rendelkezésre álló feszes íny jelentőségére. Ezek a faktorok biztosítják, hogy:
1. a későbbiekben behelyezésre kerülő fogpótlás számára megfelelő lágyrészviszonyok álljanak fent;
2. valamint ezek biztosítják az implantátumok hosszú távú sikerességéhez szükséges stabil lágyrészviszonyok eléréséhez nélkülözhetetlen feltételeket.
Számtalan olyan technika és eljárás áll rendelkezésünkre, amelyek alkalmazásával lehetőségünk van a meglévő lágyrészvolumen megnövelésére és a feszes íny szélesítésére. Ezek a beavatkozások lehetővé teszik a fogatlan állcsontgerincszakaszoknak megfelelően található lágyrészek mennyiségének és minőségének optimalizálását. Ezt a folyamatot lágyrészmenedzsmentnek nevezzük. Ugyanakkor azt sem szabad elfelejteni, hogy a lágyrész-augmentáció során a megfelelő mennyiségben és pozícióban jelenlévő keményszövetek biztosítják a beavatkozás sikeréhez szükséges stabil feltételeket. A jelenleg általánosan elterjedt klinikai gyakorlatban két- vagy háromfázisú protokollokat alkalmaznak az egyéni ínyformázó felépítmények behelyezésével történő emergenciaprofil formázással kiegészített kemény- és lágyszöveti augmentáció során. Ezek az esetek többségében azt jelentik, hogy az egyes pácienseknek két vagy három műtéti beavatkozáson, és a rendelkezésre álló feszes íny szélesítése érdekében, sokszor az ezeket kiegészítő szabad ínylebeny átültetésen kell átesniük. Ezeknek a beavatkozásoknak az elvégzésére legtöbbször az alsó állcsontokba helyezett implantátumok körüli lágyrészek optimalizálásának érdekében van szükség. A két vagy háromfázisú implantációs protokolloknak az alkalmazása (csontpótlás és azzal egyidejűleg, vagy attól eltérő alkalommal történő implantátumbehelyezés, valamint az implantátumfelszabadítással egyszerre végzett lágyrész-optimalizáció) hegszövet kialakulásához, az eredetileg meglévő feszes íny mennyiségének csökkenéséhez, és a kezelés befejezéséhez szükséges idő növekedéséhez vezethet. Jelen cikkben egy olyan módszert szeretnénk bemutatni, amely segítségével lehetőségünk van a szólóimplantátumok körül található kemény- és lágyszövetek egy beavatkozás keretein belül történő augmentálására. Ezt az eljárást One-Step Optimisationnak (O.S.O., egyfázisú optimalizáció) nevezzük. A beavatkozás során kortikális membránt (Soft Lamina-Osteobiol, Tecnoss) használunk. Ezt a már jól ismert tulajdonságokkal rendelkező felszívódó membránt egy egyéni felépítmény segítségével rögzítjük. A felépítmény a membrán rögzítésén kívül az optimális emergenciaprofil kialakításában is részt vesz. Az alábbiakban két eset bemutatásán keresztül egy innovatív egyfázisú sebészi protokollt kívánunk ismertetni. A protokoll egyaránt beilleszthető az analóg vagy a digitális munkafolyamatokba.

Esetbemutatás

Az esetek bemutatása során két páciens ellátását fogjuk ismertetni. A esetbemutatások közé történő beválasztás kritériumai az alábbiak voltak:
A: Az ellátásra jelentkező páciens életkora érje el, vagy haladja meg a 18 éves kort.
B: A páciens a tájékoztatást követően aláírta a beleegyező nyilatkozatot és vállalta, hogy követi a műtét utáni utasításokat, valamint elfogadja a kezelési tervben leírtakat.
C: A páciens jó általános szájhigiénével rendelkezik, és nem szenved parodontális elváltozásoktól (25% alatti plakk index, az első vizsgálat során nem észleltünk parodontális tasakok jelenlétére utaló jeleket, az ínybarázda szondázását követően a vérzési index nem érte el a 25%-ot (BOP<25%)).
D: Az ellátásra kerülő jelenleg még fogatlan állcsontgerinc- szakaszoknak megfelelően legalább 4 mm széles feszes íny jelenléte.
A bemutatásra kerülő esetek közül kizárásra kerültek azok a páciensek, akik:
a) Olyan alapbetegséggel rendelkeztek, amely megváltoztatja a csontállomány metabolizmusát vagy hatással van a sebgyógyulásra.
b) Terhesek vagy szoptatnak az implantátumok beültetése, valamint a gyógyulási fázis alatt.
c) Dohányoznak.

Első esetbemutatás – digitális munkafolyamat

Egy 58 éves hölgy páciens azzal a kéréssel kereste fel a rendelőnket, hogy segítsünk a hiányzó bal alsó második kisőrlő- fogának (35) a pótlásában. A páciens jó általános egészségi állapottal rendelkezett, nem dohányzott, és nem szenvedett parodontális betegségektől. A kiindulási állapotról egy CBCT-felvétel (Cone Beam Computed Tomography) készült. Az elkészült felvétel kiértékelése során megállapítottuk, hogy nem áll rendelkezésre elegendő csontvolumen a 35-ös fog pozíciójába történő implantátumbehelyezés elvégzéséhez. A meglévő állcsontgerinc-szélessége elégtelennek bizonyult (1. ábra). Ezenfelül a szomszédos 36-os pozícióban lévő implantátum (Straumann Tissue Level) körül is csontos dehisszenciát észleltünk (2. ábra).

A dehisszencia vélelmezhetően a meglévő csontállomány gyulladásmentes leépülése során alakult ki. A vizsgált területen lévő csontállomány megállapításunk szerint D3-as keménységgel rendelkezett. A fogatlan állcsontgerincszakasznak megfelelően elegendő csontmagasság állt rendelkezésre egy implantátum behelyezéséhez. A mérés során az állcsontgerinc szájüreg felé mutató felszíne (bukkális kortikális) és a canalis mandibulae cranialis fala közti távolságot vizsgáltuk. A pácienst tájékoztattuk a 36-os pozícióban lévő implantátumon található korona cseréjének szükségességéről, de ő ezt elutasította. A klinikai vizsgálat során a 35-ös fog pozíciójának helyén található fogatlan állcsontgerincszakasznak megfelelően 4 mm széles keratinizált ínyt találtunk (3. ábra). A 36-os pozícióban lévő implantátum mellett végzett szondázás során nem találtunk tasakok jelenlétére utaló jeleket, valamint a szondázást követő vérzés kialakulását sem észleltünk.

A páciens ellátása során a 35-ös pozícióba történő implantátumbehelyezést követően, az egyfázisú optimalizációs (One-Step Optimalization) protokollnak megfelelően alkalmazott Poncho Lamina technikát használtuk. A beavatkozás során egy darab V3 MIS implantátum (MIS Implants Technologies, BAR-LEV, Izrael) került beültetésre. A laterál augmentáció során folyékony S-PRF-fel (Process For PRF, Nizza, Franciaország) összekevert Biogen 0,5 Xenograftot (Biogen 0,5gr-Bioteck, Torino, Olaszország) használtunk és az egészet egy 25×25-ös Soft Lamina membránnal fedtük. Az emergenciaprofil kialakításában részt vevő egyéni felépítményt a VPI Cervico rendszer (VP Innovato Holdings LTD, Ciprus) segítségével terveztük meg. Ezt az egyéni fejet az implantátumba helyezett connect abutmenten rögzülő ideiglenes felépítmény (temporary cilinder) (MIS Implants Technologies, BAR-LEV, Izrael) segítségével rögzítettük.
Az eset ellátásához szükséges munkafolyamatokat két fő részre lehetett osztani:
A fogtechnikai fázis: Az emergenciaprofil kialakításához szükséges egyéni felépítmény digitális megtervezése és fogtechnikai laboratóriumban történő elkészítése, illetve a membrán megformázásához használt sablon elkészítése. A sablon használatával a sebész pontosan meg tudta határozni a későbbiekben az egyéni felépítménnyel rögzített membrán dimenzióit.
A sebészi fázis: A sebészi beavatkozás során megtörtént az implantátum és a csontpótló anyag behelyezése, valamint a membrán és a környező lágyrészek óvatos egyedi felépítmény köré történő adaptációja.

Digitális fogtechnikai fázis

Emergenciaprofil kialakítása
A sebészi beavatkozás megkezdése előtt egy intraorális szkenner (3Shape Trios) segítségével digitális lenyomatot vettünk az alsó állcsontról, és az így készült STL-fájlt elküldtük a fogtechnikai laboratóriumba. Ezt követően a fogtechnikusok megkezdték az emergenciaprofil és a sablon digitális tervezését. Ezt a fájlt először az Exocad szoftverbe importálták, majd az ellátásra szoruló fogpozíciónak és a hiányt határoló fogak által meghatározott szélességnek megfelelő digitális VPI Cervico emergencia profil sablont is átemeltük ebbe a programba (4. ábra).

A VPI Cevico öntőforma Ceramill Map 400 digitális szkennerrel történő (Amann Girrbach) szkennelését követően kialakítottuk az egyedi fej digitális emergencia profil sablonnak megfelelő ínyszél alatti dimenzióit. A VPI Cevico öntőforma digitális másolatát (a majdani implantátum tervezett pozíciójának megfelelően) 3 mm-rel subgingiválisan helyzetük el. A digitális tervet elküldtük a beavatkozást végző sebésznek, majd az ő jóváhagyását követően az egyedi ínyformázó felépítmény digitális tervén az ínyszél magasságának megfelelően, egy 1 mm széles és 0,5 mm mély körkörös vájulatot hoztunk létre (5. ábra). Az ínyformázót ezt követően egy Asiga 3D max háromdimenziós nyomtató segítségével Free print temp A2 resin anyagból kinyomtattuk. Az elkészült ínyformázót 99%-os izopropil alkohollal lemostuk, majd nitrogénben gazdag környezetben egy Otoflash G171 polimerizációs készülékkel elvégeztük az utópolimerizációját. A polimerizáció befejezését követően eltávolítottuk az alátámasztást biztosító csapokról és egy gőzborotvával megtisztítottuk.

Sablon elkészítése
Az emergenciaprofilt tartalmazó STL-fájlt a Blender 3D programba (www.blender.org) importáltuk és a membrán későbbi megformázásának elősegítése érdekében létrehoztunk egy 45x45x3 mm-es sablont. Az emergenciaprofilt tartalmazó adatokat és a sablont ezt követően egy fájlban egyesítettük, és az ínyformázó csavar leendő pozíciójának helyén, a sablonon az ínyformázó körvonalának megfelelő mérethű jelölést hoztunk létre. Később ennek a jelölésnek megfelelően a sablont kivágtuk és így megkaptuk az egyedi ínyformázó csavar pontos és méretazonos nyaki formáját. A nyomtatás előtt a sablon digitális tervét némileg módosítottuk. A lemez vastagságát először megnöveltük, majd a sablonra vonatkozó STL-fájlt egy Formlabs Form 2 (Formlabs) 3D nyomtatóra továbbítottuk. A sablont Dental LT resin anyagból nyomtattuk, majd a rezinfeleslegek 99%-os izopropil alkoholban történő lemosását követően egy BB Cure utópolimerizáló készülékben végpolimerizáltuk. Az így elkészült munkadarabot egy gyémántfúró segítségével eltávolítottuk az alátámasztást biztosító csapokról és egy gőzborotva segítségével megtisztítottuk. A kidolgozás utolsó lépéseként a sablon eredetileg 3 mm-es vastagságát egy nedves gipszcsiszoló segítségével 1 mm-re redukáltuk.

Sebészi fázis

A műtéti terület helyi érzéstelenítővel történő infiltrálását követően (articain, adrenalin), egy 15C szikepengével buccalisan és linguálisan intrasulcularisan vezetett metszést végeztünk a 33-as fog disztális felszínétől, a 37-es fog meziális felszínéig. A 35-ös fogpozíciónak megfelelően található fogatlan állcsontgerincszakaszon a metszésvonalat a gerincélen vezettük. A metszésvonal által érintett papilláknak megfelelően félvastag lebenyt alakítottunk ki, majd a kortikálist elérve mind bukkálisan, mind linguálisan teljes vastagságban folytattuk. A lebenyek kialakítását követően, a lebenyek nyújtását bukkálisan a perioszteumot átmetszésével biztosítottuk, míg linguálisan a musculus mylohyoideus rostjait a lebenyről egy raspa segítségével leválasztottuk (6. ábra).

Az állcsontgerinc tágítását a gyártó által kiadott protokollnak megfelelően Densah fúrók segítségével végeztük (Versah LLC, Michigan, USA), majd a 35-ös pozícióba szubkresztálisan egy 3,9x10mm-es MIS V3 implantátumot (MIS Implants Technologies, BAR-LEV, Izrael) helyeztünk. A behelyezés során 25 Ncm primer stabilitást mértünk. Ezt követően az implantátumba egy 4 mm átmérőjű, 2 mm magas egyenes felépítményt (connect abutment, MIS Implants Technologies, BAR-LEV, Izrael) rögzítettünk. A felépítményt 30 Ncm-es nyomatékkal húztuk meg (7. ábra).

A fogtechnikai labor által készített emergencia profil formázó felépítmény rögzítését az egyenes felépítménybe (connect abutment) rögzülő, ideiglenes felépítmény (temporary cylinder for connect abutment (MIS Implants Technologies, BAR-LEV, Izrael) segítségével biztosítottuk. Az ideiglenes felépítmény egy átmenőcsavar segítségével rögzült, és az emergencia profil formázó felépítmény stabilitását is ez a csavar biztosította. Az emergencia profil formázó felépít- ményt intraorálisan polimerizált flow kompozit felhasználásával rögzítettük az ideiglenes felépítményhez. A megvilágítást követően az ideiglenes felépítményhez rögzített emergencia profil formázó felépítményt eltávolítottuk, és szájon kívül tovább formáztuk, majd végül magas fényre políroztuk. A műtéti terület előkészítését és az implantátum behelyezését követően egy kortikális lamina membránt (Soft Lamina 25x25mm Osteobiol by Tecnoss SRL, Torino, Olaszország) 5 percre fiziológiás sóoldatba helyeztünk. A membrán hidratációja után, a fogtechnikai labor által készített, és a műtét előtt megtisztított (BlueM fertőtlenítő oldatba helyezett, majd steril fiziológiás sóoldattal lemosott) sablont a membránra helyeztük, és az ínyformázó felépítmény leendő pozícióját jelölő nyílásnak megfelelően, egy mikro szikepenge (SM67 Swann Morton) segítségével egy nyílást alakítottunk ki. Ezt követően egy 15C-s szikepenge és ollók segítségével a membránt a műtéti terület által adott helyviszonyoknak megfelelő formára alakítottuk. A membrán formázása során kiemelt figyelmet fordítottunk arra, hogy a membrán az ínyformázó felépítményen digitálisan kialakított vájulatba szorosan és pontosan illeszkedjen (8. ábra).

Az ínyformázó felépítmény-membrán egység implantátumba történő illesztése előtt az augmentálni kívánt területre „Sticky bone”-t helyeztünk. A „Sticky bone”-t az SPRF folyadék (Process For PRF, Nizza, Franciaország) és 2 gramm xenogén csontpótló anyag (Biogen 0,5 gr-Bioteck, Torino, Olaszország) összekeverésével hoztuk létre. A csontpótló anyag bukkális és linguális oldalon történő elrendezését követően (9. ábra) a lebenyszéleket óvatosan felemeltük és az ínyformázó felépítmény-membrán egységet finoman a csontpótló anyagra helyeztük. Az egyedi ínyformázó felépítmény egyenes felépítménybe (connect abutment) történő helyezését követően a rögzítőcsavart 20 Ncm-rel meghúztuk. Az ínyformázó rögzítését követően a felépítmény okkluzális felszínét redukáltuk. Erre azért volt szükség, hogy elkerüljük a rágómozgások során a felső fogakkal való érintkezések kialakulását. Az ínyformázó felépítmény rögzítésére szolgáló átmenőcsavarhoz vezető csavarcsatornát teflonszalag és flow kompozit segítségével ideiglenesen lezártuk.

A lebenyek zárása 3 rétegben történt:
Egy 4-0-s felszívódó monofil varróanyaggal (Glycolon, Resorba, Nuremberg, Németország) készült középső réteg, amely a mucogingivális határ alatt 1-2 mm-rel lett behelyezve. Ennek a varratsornak az volt a szerepe, hogy segítsen a lebenyszélek közelítésében és ezáltal lehetővé tegye a felszínes varratsorral megvalósítani kívánt feszültségmentes zárást, valamint a behelyezett membrán stabilizálásában és leszorításában is részt vett. A felszínes varratsor 5-0-s Glycolon varróanyaggal készült. Ebben a rétegben vertikális matrac és egyszerű csomós öltéseket készítettünk. A behelyezett varratsor célja a papillák stabilizálása és a lebenyszélek feszülésmentes zárása volt. Egy 5-0-s Glycolon varróanyaggal készült mély varratsor. A lebeny megnyújtása során átmetszett periosteumtól apikálisan gyakorlatilag az eddig teljes vastagságú lebenyből egy félvastag lebenyt hoztunk létre. A varratsor célja ennek a „félvastagon preparált” apikális rész stabilizálása volt. A varratokkal a félvastagon preparált rész szélét ismét a periosteumhoz rögzítettük annak érdekében, hogy megakadályozzuk a környező szövetekben tapadó izmok, és a lebenyszél elmozdulása által kifejtett húzóerők lebenyünkre gyakorolt hatásának megjelenését. A beavatkozás befejezését követően a pácienst tájékoztattuk a műtét utáni teendőkről. Utasítottuk, hogy egy hónapon keresztül naponta kétszer egy fertőtlenítő hatású szájvízzel (Blue®M Mouthwash, Blue®M Oral Care) óvatosan öblögessen, valamint arra kértük, hogy a varratok felszívódásáig kerülje a műtéti terület fogkefével való tisztítását. A műtétet követően antibiotikumot (Augmentin 875 mg/125 mg) és fájdalomcsillapítót (Ibuprofen 600 mg) is elrendeltünk számára. Az antibiotikumot 7 napon keresztül, a fájdalomcsillapítót pedig 5 napon keresztül napi kétszer kellett bevennie. A pácienst 2 hét, 1 hónap, valamint 2, 3 és 4 hónap múlva kontrollvizsgálat céljából visszarendeltük.

Második esetbemutatás – Analóg munkafolyamat

Egy 54 éves hölgy páciens azzal a céllal kereste fel a rendelőnket, hogy a hiányzó bal felső szemfogát (23) implantátumon rögzülő korona segítségével pótoltassa. A foghiánynak megfelelően 4 hónappal ezelőtt csontpótló beavatkozást végeztek (guided bone regeneration, GBR, irányított csontregeneráció), amely végül sikertelennek bizonyult. A páciens jó általános egészségi állapottal rendelkezett, nem dohányzott, és nem szenvedett parodontális betegségektől. A vizsgálatunk részeként készített CBCT-felvételen a 23-as fogpozíciónak megfelelően elégtelen horizontális csontszélesség ábrázolódott, ellenben a vertikális csontmagasság megfelelőnek bizonyult (az orralaptól az állcsontgerinc legkoronálisabban elhelyezkedő pontja között mért távolság) egy implantátum behelyezéséhez (11. ábra).

A felvétel alapján a páciens D3-as csontkeménységgel rendelkezett. A klinikai vizsgálat során megállapítottuk, hogy a páciensnek alacsony a mosolyvonala, valamint a fogatlan állcsontgerincszakasznak megfelelően (23) elegendő a feszes íny szélessége (12. ábra). Az eset ellátása során ugyanazok az anyagok kerültek felhasználásra, mint az előbbiekben bemutatott digitálisan megtervezett esetnél. A két eset között a legfőbb különbséget az jelentette, hogy itt az egyedi ínyformázó felépítményt a sebészi beavatkozás során a rendelőben készítettük el, valamint a membrán rögzítésére szolgáló nyílást is szabadkézzel hoztuk létre.

Sebészi fázis

A műtéti terület helyi érzéstelenítővel történő (lidocain, adrenalin) infiltrációját követően az első esetbemutatásnál leírt lépéseket követve végeztük el a beavatkozást. Az előkészített implantátumfészekbe egy 3,9x10mm-es MIS V3 implantátumot helyeztünk, amelyre egy 4 mm széles és 2 mm magas egyenes felépítményt helyeztünk (connect abutment). Az implantátumot és az egyenes felépítményt is 35 Ncm-rel rögzítettük. Ezt követően az augmentálni kívánt területre 2 gramm xenogén csontpótló anyag (Biogen 0,5 gr) és SPRF folyadék keverékéből készült „Sticky bone”-t helyeztünk. A lebeny zárása során 5-0-s, és 4-0-s Glycolon varróanyagot alkalmaztunk.

Analóg (rendelői) egyéni ínyformázó felépítmény készítés és membrán adaptáció

Az egyéni ínyformázó fej készítése során egy nagy méretű front (anterior large) VPI Cervico felépítmény (aL, Dimensions 7,5×6,5mm) méreteiből indultunk ki. Először a fent említett felépítménnyel megfelelő méretű VPI Cervico öntőforma segítségével folyékony nano-hibrid kompozit felhasználásával létrehoztuk a kiindulási ínyformázó felépítményt. A folyamat során a felépítmény bázisául egy 4 mm-es szélességű egyenes felépítményhez való elfordulásgátolt MIS ideiglenes fejet használtunk (MIS engaged temporary cylinder for 4 mm diameter Connect single unit abutment). Az ínyformázó felépítmény elkészítését követően, az ideiglenes fej bázisának szélétől 3 mm-re koronálisan egy 1 mm mély körkörös vájulatot alakítottunk ki egy gömbfúró segítségével (13. ábra).

Ennek a barázdának az volt a célja, hogy a későbbiekben a segítségével rögzítsük a membránt. Mivel a nagy méretű front VPI Cervico felépítmény (aL, Dimensions 7,5×6,5mm) körkörösen 1 mm-rel redukált dimenziói megegyeznek a közepes méretű front (anterior medium) VPI Cervico felépítmény (aM, Dimensions 6,5×5,5mm) méreteivel, ezért egy aM méretű VPI Cervico sablont használtunk a Soft Lamina membránon kialakítandó nyílás szikepengével történő létrehozása során (14. ábra).

Ennek köszönhetően a nyílás mérete pontosan követte az aL felépítmény 1 mm-rel redukált körvonalait. A nyílás elkészítését követően, a membrán nagyságát 15C-s szikepenge és ollók segítségével a műtéti területnek megfelelő méretűre redukáltuk. A folyamat során kiemelt figyelmet fordítottunk arra, hogy az egyéni ínyformázó felépítményen kialakított barázdába helyezett membrán szorosan és stabilan rögzüljön a felépítményhez (15. ábra). A páciens az előbbiekben bemutatott esetnél (első esetbemutatás) elhangzottakkal megegyező utasításokat kapott a műtét utáni teendőkkel kapcsolatban, valamint ugyanazok a gyógyszerek kerültek elrendelésre. A pácienst 2 hét, valamint 1, 2, 3 és 4 hónap múlva rendeltük vissza kontrollvizsgálatra.

Eredmények

Mindkét eset újraértékelését a beavatkozás elvégzését követően 4 hónappal végeztük el. A 4 hónapos kontroll során a kialakított emergenciaprofil tulajdonságait vizsgáltuk. Az első esetnél az állcsontgerinc bukkális és linguális oldalán is sikerült megőrizni az eredetileg rendelkezésre álló feszes íny szélességét. A kialakított ínykehely bukkális oldalán 5 mm-es ínymagasságot sikerült elérni, az implantátumhoz rögzülő egyenes felépítmény (connect abutment) 2 mm-es magassággal rendelkezett, továbbá az egyenes felépítmény legkoronálisabb pontja fölött még 3 mm-es ínymagasságot mértünk (2+3=5). A linguális oldalán 6 mm állt rendelkezésre (az egyenes felépítmény 2 mm-es magasságához szintén hozzáadtuk a felépítmény legkoronálisabb pontjától mért 4 mm-es ínymagasságot (2+4=6)), (16. ábra) A mérések elvégzéséhez parodontális szondát használtunk.

A második eset vizsgálata során szintén megállapíthattuk, hogy az eredetileg rendelkezésre álló feszes ínyt teljes szélességében sikerült megőrizni. Az implantátum bukkális és linguális oldalán mért ínymagasság megegyezett az első esetnél mért értékekkel (17. ábra).

A posztoperatív CBCT-felvételeken mindkét esetben az implantátumok megfelelő osszeointegrációjára utaló radiológiai jeleket észlelhettünk. Az első esetnél a beavatkozások befejezését követően 10 hónappal készített felvételen a 35-ös pozícióban lévő implantátum körül megfelelő mennyiségű csontvolumen ábrázolódott. A 36-os pozícióban lévő implantátum körüli terület is profitált az elvégzett beavatkozásokból. A kiindulási CBCT-felvételen az implantátum bukkális oldalán egyértelműen megfigyelhető csontos dehisszencia mértéke jelentősen csökkent. A korábban behelyezett implantátum bukkális felszínének megfelelően új csontállomány képződésére utaló radiológiai jeleket lehetett látni (18. ábra).

A második esetről 4 hónappal később készített posztoperatív CBCT-felvételen az implantátum körül megfelelő mennyiségű csont ábrázolódott, valamint az állcsontgerinc szélességét és kielégítőnek ítéltük (19. ábra).

Megbeszélés

A cikk megírása során az volt a célunk, hogy bemutassunk egy olyan újszerű és innovatív eljárást, amely alkalmazásával lehetőségünk van a szólóimplantátumok mellett végzett kemény- és lágyszöveti augmentációt az implantátumok behelyezésével egyidejűleg elvégezni (egyfázisú augmentáció; One-Step Augmentation, O.S. O.). Az eljárás során kortikális lamina membrán és egyéni ínyformázó felépítmények kerülnek felhasználásra. Ennek az eljárásnak köszönhetően lehetőségünk van a kezelési idő és a kezelés befejezéséhez szükséges beavatkozások számának csökkentésére. Ebben a cikkben egy-egy példán keresztül lépésről lépésre ismertettük a digitális, és az analóg (rendelői) megközelítés esetén alkalmazott munkafolyamatokat. Ugyanakkor fel szeretnénk hívni az olvasók figyelmét néhány olyan szempontra, amelyet mindenképpen figyelembe kell vennünk, ha a beavatkozás elvégzése mellett döntenénk:

• A műtét során képzett borítéklebenynek elég lazának kell lennie ahhoz, hogy a lamina membránt könnyen és egyszerűen a behelyezett csontpótló anyagra tudjuk helyezni. Véleményünk szerint ehhez a lebenyképzés során a metszésvonalat intrasulculárisan a foghiányt disztálisan határoló fog (vagy implantátum) disztoapproximális felszínéig kell vezetni. Amennyiben sorvégi foghiányról van szó, úgy a gerincélen vezetett metszésvonalunkat megfelelő távolságra kell kiterjeszteni.

• A lebenyek megnyújtása során biztosítanunk kell, hogy a sebszéleket a csontpótló anyagot fedő lamina membrán fölött feszülésmentesen tudjuk egyesíteni. Amennyiben ezt nem tudjuk teljes mértékben megvalósítani, úgy a behelyezett csontpótló anyag korai reszorpciójára számíthatunk.

• Véleményünk szerint a lehető legnagyobb csont–implantátum kapcsolat (bone to implant contact) kialakítása érdekében, az implantátumokat mindig javasolt enyhén szubkresztálisan elhelyezni. Ebben az esetben a behelyezés során jó (közel 30 Ncm-res) primer stabilitásra számíthatunk. A behelyezett csontpótló anyagnak elsősorban a meglévő saját csontállományt kell fednie, ugyanakkor az sem jelent problémát, ha az implantátumbehelyezést követően esetlegesen kialakult kisméretű bukkális csontdehisszencia fedésére alkalmazzuk (azaz a csontpótló anyag egy kis felületen közvetlenül az implantátum felszínével kerül érintkezésbe). A D3-as és D4-es keménységű csontban történő implantátumfészek kialakítása során javasolt lehet az osszeodenzifikáló fúrók (pl.: Densah) alkalmazása. Ezek segítségével a lehető legnagyobb mértékben tudjuk megőrizni a meglévő saját csontállományt. Azonban az osszeodenzifikáló fúrók használata a D3-nál keményebb csontállományban kifejezetten kontraindikáltnak számít.

• Az egyéni ínyformázó felépítmény behelyezése előtt mindkét esetben egy-egy közti elemként (mezostruktúra) funkcionáló egyenes felépítményt (connect abutment) rögzítettünk az implantátumokba. Ezen köztielemként funkcionáló felépítmények előzetes behelyezésével meg tudjuk akadályozni, hogy a csontpótló anyag az implantátumok platformja fölé kerüljön, és azt részlegesen fedve a későbbiekben esetlegesen megakadályozza a lenyomatvételi fejek pontos és feszülésmentes behelyezhetőségét.

• Azt javasoljuk, hogy a membrán fixálására szolgáló retenciós barázdát maximum 3 mm-es távolságra helyezzük el az egyéni ínyformázó felépítmény legapikálisabb pontjához (bázisához) képest. Ennek a körkörös vájulatnak a
szélessége ne haladja meg az 1 mm-t és a mélysége se legyen nagyobb 0,5–1 mm-nél. Ezen értékek mellett biztosíthatjuk a lamina membrán pontos és feszülésmentes rögzítését. Ez azért fontos, mert a membrán egyedi ínyformázó felépítményre való helyezése közben jelentkező túl nagy mértékű erőhatások könnyen a membrán ruptúrájához vezethetnek.

• Fontos, hogy az augmentálni kívánt területet minden esetben töltsük túl csontpótló anyaggal. A csontpótló anyag túldimenzionálásának jelentősége abban rejlik, hogy ezáltal biztosak lehetünk benne, hogy nem maradnak üres területek a csontpótló és a membrán között. Továbbá a megfelelő mennyiségben jelenlévő csontpótló anyag stabil alátámasztást nyújt a ráhelyezett membrán számára. Ez azért fontos, mert így jobban ellen tud állni az egyesített lebenyszélek által kiváltott apikális irányba mutató erőhatásoknak. A „Sticky bone”-ként felhelyezett csontpótló anyag sokkal stabilabban ül az augmentálni kívánt területen. További előnye, hogy így a csontpótló szemcsék nem szélednek szét a műtéti területre a lamina membrán felhelyezése során.

• A bemutatott esetek ellátása során a sebszélek egyesítését három rétegben végeztük el. A harmadik (mély) rétegben elhelyezett varratok behelyezése opcionálisnak számít. A céljuk, hogy a felszabadított lebenyt apikálisan is rögzítsék. Ennek a rögzítésnek a jelentősége abban rejlik, hogy így megakadályozhatjuk, hogy a periosteumhoz és a lebenyhez tapadó izmok által kiváltott húzóerők feszülést váltsanak ki az augmentált területnek megfelelően. A fentiek ismeretében minden esetben javasoljuk a harmadik varratsor behelyezését.

• Úgy véljük, ha a cikkben ismertetésre kerülő beavatkozást a fentiekben felsorolt szempontok figyelembevételével és a kurrens klinikai elveknek megfelelően alkalmazzuk, akkor képesek vagyunk az egyidejű kemény- és lágyszöveti augmentáció és optimalizáció elvégzésre. A bemutatott eljárás alkalmazásából fakadó egyedülálló előnyöket a lamina membrán specifikus felhasználási módjának köszönhetjük. A stabilizálását és rögzítését részben az egyéni ínyformázó felépítmény segítségével biztosítjuk. A membrán a környező lágyrészek szintjében, az ínyformázó bázisához képest 3 mm-rel koronálisabb pozícióban rögzül. Ezáltal elegendő teret biztosít a behelyezett csontpótló anyag számára, valamint köpenyszerűen beborítja és védi is. Ezenfelül a membrán a 4 hónapos gyógyulási időszak alatt fokozatosan bekövetkező felszívódásával egyidejűleg megkezdődik a behelyezett csontpótló anyag átépülése. A behelyezett anyag csontnívó felett elhelyezkedő koronális része a lágyrészvolumen növekedését indukálja, míg az állcsontgerinc nívója alatt lévő apikális része, a keményszövetek mennyiségének növekedéséhez járul hozzá. Ugyanakkor az egyéni ínyformázó felépítmény egy „emergencia profil benyomatot” biztosít az íny megfelelő konfiguráció szerinti gyógyulásához. Az ínyformázó felépítmény ezenfelül a membrán stabilizálásában és a csontpótló anyag számára történő helybiztosításban (tenting) is részt vesz.

A cikkben leírtak megfelelő módon alátámasztják, hogy a Poncho Lamina technika alkalmas a szólóimplantátumok mellett történő egyfázisú kemény- és lágyszöveti optimalizáció és augmentáció elvégzésére, illetve egy olyan újszerű egylépéses eljárás is ismertetésre került, amelyben az implantátumbehelyezés, a csontpótlás, a feszes íny szélességének megőrzése és az emergenciaprofil formázása kombináltan történt. A Poncho Lamina technika jelenleg széleskörűen alkalmazott implantológiai gyakorlatba történő további integrációja révén lehetőségünk adódhat a kezelési idő és a műtéti területnek megfelelően végzett egyéb sebészi beavatkozások számának csökkentésére. Ezáltal az implantológiai ellátás invazivitása jelentős mértékben csökkenhet. A cikk szerzői célszerűnek látják a jövőben más prospektív és randomizált vizsgálatok elvégzését, amelyek segítségével pontosabban meg lehetne ítélni az ismertetett eljárás hatékonyságát és az alkalmazásának indikáltságát.

Dr. Tzovairis Alexander (Belgium), dr. Van Someren Brand Remco (Hollandia), dr. Rossi Roberto (Olaszország)