Szkeletális nyitott harapás kombinált terápiával történő ellátásának bemutatása

A kezelésre szoruló harapási rendellenességgel rendelkező felnőtt páciensek folyamatosan növekvő száma miatt, egyre gyakrabban van szükség az orthodonciai terápia sebészi beavatkozásokkal történő kiegészítésére. Ebben a korban már a csontok növekedése befejeződött, és így nincs lehetőség az állcsontok növekedésének konzervatív módszerekkel érdemben történő befolyásolására. A sebészeti terápia elvégzésének szükségességét nem csak a páciens esztétikai megjelenése, hanem funkcionális szempontok is befolyásolják. A beavatkozások megkezdése előtt mindig fel kell mérni az ezzel a terápiás lehetőséggel elérhető eredményeket, valamint az így kialakított állapot várható stabilitását, és ezután ezt össze kell hasonlítani a sebészi beavatkozások elvégzésével járó trauma nagyságával, valamint a műtét miatt felmerülő kockázatok mértékével.

A modern szemléletű orthodonciában az okklúzióra, a funkcióra és az esztétikára egyenrangú tényezőként tekintenek. A cikkünkben bemutatásra kerülő szkeletális nyitott harapás kombinált állcsont-orthopédiai-állcsont sebészeti ellátása jól példázza ennek a szemléletnek a gyakorlatban történő alkalmazását.

A felső állcsont impakciója és az alsó állcsont autorotációja

Számos olyan szakirodalmi forrás  is a rendelkezésünkre áll, amelyekben a felső állcsonton végezhető műtéti lehetőségekről mint a maxilla impakciójáról (a felső állcsont kraniális irányú áthelyezéséről) és az ezzel elérhető eredmények hosszú távon várható stabilitásáról olvashatunk. Azonban a mai napig még rendkívül kevés, olyan cikk jelent meg, amelyben a maxilla impakcióját követően a mandibulával történő folyamatok sebészeti szempontból történő leírásával is találkozhatunk. Ezen ritka szakirodalmi források közé tartozik Bruce N. Epker és Leward C. Fish 1980-ban megjelent publikációja. A felső állcsont impakciójának mértéke és a műtét során alkalmazott technika nem csak a szkelettális és dentális viszonyokra, hanem az arc esztétikai megjelenésére is kifejezett hatással van. Ennek megfelelően a műtét megtervezése során nem csak az állcsontrelációs viszonyokat, hanem a páciens fogazati állapotát is figyelembe kell venni. 

A páciens orthodonciai előkészítésének többek között az a célja, hogy olyan fogazati viszonyokat alakítson ki, amelyek harmonizálni fognak a műtétet követően kialakuló állcsontrelációs helyzettel, és a tervezés során az arc esztétikai megjelenésében bekövetkező változásokat is figyelembe veszi. Ennek megfelelően nagyon fontos, hogy a kezelés során elérni kívánt célokat még a beavatkozások megkezdése előtt pontosan definiáljuk, és az ezek eléréséhez szükséges sebészi beavatkozások fajtáját és mértékét már a kezelés tervezése során pontosan meghatározzuk.

A felső állcsont impakcióját követően az alsó állcsont autorotációja magától bekövetkezik. A folyamat során a mandibula pozíciója mind a saggitális és mind a vertikális síkban is meg fog változni (ventrálisabb helyzetbe, azaz előrébb, valamint kraniálisabb pozícióba, azaz feljebb kerül) (1. ábra). A fent leírt változások miatt, azaz a felső állcsont impakciójának és az alsó állcsont autorotációjának következtében az elülső és a hátsó arcmagasság mérete is módosulni fog. A hátsó arcmagasság elülső arcmagassághoz viszonyított mérete növekedni fog. Az állcsontrelációs viszonyok a saggitális és a vertikális síkban is meg fognak változni. Annál nagyobb lesz az alsó állcsont autorotációjának mértéke, minél kifejezettebb mértékű volt a felső állcsont impakciója. Sőt, ebben az esetben még az impakció középpontját is figyelembe kell venni. A frontfogak műtétet követően megfigyelhető tengelyállását, a maxilla impakciós középponthoz viszonyított elmozdulásainak mértéke is nagymértékben befolyásolja. A felső állcsont mozgatásának mértékét, valamint ennek a biztosításához szükséges elmozdulások klinikai szempontból megmutatkozó hatásait, már a kefalometriai analízis alapján készült terv elkészítése során pontosan fel kell mérni, és az így kapott eredményeket a továbbiakban figyelembe kell venni.

A műtét során elérni kívánt impakció mértékének meghatározása során nem csak a funkcionális, hanem az esztétikai szempontokat is figyelembe kell venni. Ilyenkor többek között tekintettel kell lenni: az ínymosoly kifejezettségére (Gummy smile), a beszéd és mosolygás közben láthatóvá váló fogállomány mértékére, az arcformára, a páciens kórtörténetére és autoanamnézisére.

A 26 éves hölgy páciens az anamnézis felvétele során részletesen beszámolt az őt zavaró funkcionális és esztétikai eltérésekről. A csökkent rágóképesség mellett a kedvezőtlen pozícióban lévő fogait, valamint az ajakzáródás során megfigyelhető, előnytelen esztétikai megjelenését is megemlítette. A funkció-analízis során megállapítottuk, hogy a szájzáráskor a mandibula elülső kényszerharapási helyzetbe kerül. Azt is észleltük, hogy a centrális relációs és a habituális okklúziós helyzet jelentősen eltért egymástól.

Diagnózis

A pontos diagnózis felállítása és a szükséges kezelések megtervezése érdekében először a fejecsek tényleges centrális relációs helyzetét próbáltuk visszaállítani. A centrális állkapocs-ízületi pozíciók meghatározása, valamint az állkapocs-ízületi panaszok tisztázása érdekében a páciens részére egy lapos felszínnel rendelkező, relaxációs sín került átadásra, amelyet a hölgy 4 héten keresztül viselt. A páciens arcáról készült fényképfelvételeken jól látható az erőltetett szájzárás, valamint emiatt a száj körüli izmokban kialakuló feszülés (2. a–c ábrák). A mandibula nyugalmi helyzetében a páciens szája enyhén nyitott állapotban van. Az oldalirányú felvételen láthatóvá válik, hogy a páciens konvex arcprofillal rendelkezik. A középső és az alsó archarmadban megfigyelhető szkelettális és lágyrész viszonyok között jelentős diszharmónia észlelhető. A páciens Angle II. osztályú harapási rendellenességben, valamint szkelettális és dentális nyitott harapásban szenved, amihez szűk felső fogív, rossz pozícióban lévő fogak, és mindkét fogívben megfigyelhető kismértékű torlódások is társulnak. 

A cephalometriai analízis során (4. ábra) még nyilvánvalóbbá vált a szkelettálisan és lágyrész-profilban is megfigyelhető a saggitális és vertikális irányú eltérések kifejezettsége.

Az 1. táblázatban ismertetjük a kezelések előtt, és a kezelések után végzett lágyrész-analízis során mért értékeket. A táblázatban látható adatok egyértelműen a szkelettális nyitott harapás, valamint az ilyenkor jellegzetesen megfigyelhető „hosszú arc” (long-face) fennállására utalnak.

A vertikális irányú diszkrepancia mértékét az állkapocs posterior irányú rotációja még kifejezettebbé tette (ML-NSL = 45o). Emiatt a pogonion és a B-pont relatív pozíciója is hátrébb, viszont a maxilla alapsíkja közel fiziológiás helyzetbe (NL-NSL = 8o) került. Másként megfogalmazva: a vizsgálat során látható disztális irányú harapási rendellenesség (disztálharapás) az arc vertikális irányú alulfejlettsége miatt alakult ki. A mért ANB szögérték alapján (ANB: 6,5o) disztális, sagittális basális viszony áll fent. Az állcsontok egymással ellentétes irányú rotációja miatt a maxilláris alapsík és a mandibuláris alapsík által bezárt szög nagyjából 14 o -kal haladja meg a közép­értéket (ML-NL = 37 o). A szkelettális nyitott harapás miatt az elülső és a hátsó arcmagasság egymáshoz viszonyított aránya csökkent (S-Go/N-Gn = 58 %; 63% helyett), ami azt jelenti, hogy az elülső arcmagassághoz képest a hátsó arcmagasság az ideálisnál nagyobb. A lágyrész-profil vertikális dimenzióinak vizsgálata során szintén az ideálistól eltérő arányokat észleltünk. (Középső archarmad/alsó archarmad arány). A páciensről készült panorámaröntgen felvételen nem találtunk pathológiás eltéréseket (5. ábra).

Kezelési célok és kezeléstervezés

A kezeléstervezés során a következő kezelési célok kerültek meghatározásra:

– A nyugalmi állkapocsízületi helyzetben (centrális reláció) megfigyelhető stabil és funkcionálisan megfelelő fogérintkezések kialakítása;

– A rágóképesség helyreállítása, és az ajkak nyugalmi helyzetben történő feszülésmentes érintkezésének biztosítása (funkcionális rehabilitáció);

– Ideális arcesztétikai viszonyok kialakítása;

– A fogak esztétikai megjelenésének optimalizálása (a parodontális viszonyok figyelembevételével);

– A páciens igényeinek teljesítése, azaz a betegelégedettség biztosítása;

– Az elért eredmények stabilitásának biztosítása.

A funkcionális állapotra, az esztétikai megjelenésre és az eredmények stabilitására vonatkozó kezelési célok teljesítése során az arc esztétikai viszonyait nem csupán a saggitális, hanem a vertikális síkban is kedvezőbbé akartuk tenni. Azonban ennek a biztosításához az alsó archarmad relatív nagyságát is csökkenti kellett. Ennek a kezelési célnak a biztosításához viszont kombinált állcsont, orthopédiai-állcsont sebészeti terápia elvégzésére is szükség volt. Ennek a terápiás módszernek köszönhetően lehetővé vált az arc esztétikai megjelenésének, valamint az ajakfunkciók megfelelő módon történő helyreállítása is. A felső állcsonton tervezett sebészi beavatkozás egy Le-Fort oszteotómia elvégzését foglalta magában. A vertikális állcsonti viszonyok helyreállítása érdekében a felső állcsont impakciója elkerülhetetlen volt. A tervezés során egyértelművé vált, hogy a maxilla disztális részét kell felfelé billenteni. A felső állcsont helyzetének  megváltoztatását követően, az alsó állcsont autorotációja miatt, a fejecs az ízületi vápa körül elfordul, és ezáltal az állkapocs saggitális és veritkális pozíciója is módosul. Ennek köszönhetően a pogonion ventrálisabb és kraniálisabb helyzetbe kerül. Amennyiben minden az elvárásainknak megfelelően történik, akkor a mandibula autorotációjának köszönhetően, a disztális okklúziós helyzet (disztálharapás) is megfelelő módon korrekcióra kerül. 

A kezelés kivitelezése

A tervezett kezeléseket 4 fázisra lehetett osztani. Az első fázist az orthodonciai előkészítés jelentette.  A végleges kezelési terv felállítása előtt, először a fiziológiás állkapocs-relációs helyzetet (centrális relációs helyzet) kellett visszaállítani. Ennek érdekében a páciens 4 héten keresztül egy sima felszínnel rendelkező relaxációs sínt viselt. Ennek köszönhetően az állcsontok ki tudtak kerülni a fogak által meghatározott kényszerharapási helyzetből. A felső fogív tágítása során egy hagyományos hyrax készüléket alkalmaztunk. Az orthodonciai előkészítés részeként a szkelettális eredetű harapási rendellenességből eredő okklúziós viszonyokat dekompenzáltuk. Az előkészítés során a felső frontfogakat protrudálni és dönteni kellett, azonban erre nem csak a torlódás megszüntetése miatt, hanem a tervezett műtét érdekében is szükség volt. A műtét során a maxilla disztális részét impaktálni, és a maxillát pedig testesen posterior irányba akartuk rotálni. A sebészi beavatkozások elvégzéséhez szükséges fogmozgatások miatt a felső frontfogak egy rendkívül ferde, kifelé dőlő pozícióba kerültek. A fogszabályzó kezelés során multibrekett készüléket alkalmaztunk (22-es slot mélységű brekettek). A kezelés ezen fázisa során mindkét fogívet a műtét után kialakuló állcsontrelációs helyzetnek megfelelően módosítottuk (6. és 7. a-c. ábra).  A fogmozgatások befejezését követően ismét egy relaxációs sínt készítettünk, amit a centrális relációs helyzet újbóli elérésének érdekében, a páciens a műtét előtti 3-4 hét során folyamatosan viselt. Ennek a lépésnek az volt a célja, hogy az állcsontok egymáshoz viszonyított pozícióját a valódi centrális állkapocs-ízületi helyzetben tudjuk rögzíteni.

Ezután a szkelettális diszkrepancia sebészeti korrekciója következett. A modellműtét elvégzését (modell előkészítést), a tervezett állcsontmozgatások mértékének végleges meghatározását, és a műtéti lemezek (okklúziós sínek) elkészítését követően egy Le-Fort I.-es oszteotómiát végeztünk. A műtét során a felső állcsont disztális részét 4,5 mm-rel, a frontális részét pedig 2 mm-rel mozdítottuk el kraniális irányba. Ennek megfelelően a maxilla disztális része feljebb emelkedett, azaz bekövetkezett a maxilla posterior irányú rotációja. Ezt az alsó állcsont autorotációja követte, amelynek köszönhetően a műtét során kialakult disztális okklúziós diszkrepancia is rendeződött. Ennek következtében nem volt szükség a mandibula sebészi módszerekkel történő áthelyezésére, hanem elég volt a felső állcsontot 1,5 mm-rel frontális irányba elmozdítani (8. a-b. ábra).

A következő fázist az okklúzió orthodonciai módszerekkel történő finomhangolása jelenti. A műtét után a lehető legrövidebb időn belül, célszerű megkezdeni a további fogszabályzó kezeléseket, mivel a kívánt fogmozgatásokat ebben az időszakban lehet a legkönnyebben elvégezni. Ennek megfelelően már a műtét után néhány nappal megkezdődik a posztoperatív orthodonciai fázis. A kezelés során gumi­ligatúrák segítségével összekötjük az alsó és felső fogíven lévő breketteket.

Az így elért eredmények stabilizálása érdekében utoljára a retenciós fázist végezzük el. A kezelések megkezdésekor felhelyezett multibrekett készüléket csupán a műtéti beavatkozás elvégzését követően 6 hónappal távolítjuk el. A stabil okklúzió biztosítása érdekében az alsó és felső fogíven szemfogtól szemfogig fix, valamint a teljes fogíveket borító kivehető retainereket készítünk.

Eredmények és megbeszélés

A kezelések befejezését követően kialakult helyzetről készült intraorális képeket a 9. a–e ábrákon, az extraorális felvételeket pedig a 10. a–c ábrákon lehet megtekinteni. A páciens arcáról készült felvételeken jól látható, hogy a harmonikus vertikális arcarányok helyreállítása során sikeresek voltunk. Az esztétikus saggitális profil kialakítását az alsó archarmad méretének műtéti úton történő csökkentésével tudtuk biztosítani. A száj formája és az ajkak alakja esztétikai szempontból megfelelővé vált, a száj körüli izmok relaxált helyzetbe kerültek, és nyugalmi helyzetben az ajkak spontán módon történő érintkezését is biztosítottuk. 

A panorámaröntgen felvételen megfelelő magasságú csontnívó ábrázolódik, és gyökérfelszívódásra utaló jeleket sem észleltünk (11. ábra).

A maxilla műtét során történő impakciójával és rotációjával létrehozott változások egyértelműen látszódnak a posztoperatív teleröntgen-felvételen (12. ábra). A felső állcsont impakciója és az alsó állcsont ezt követően bekövetkező autorotációja miatt az elülső arcmagasság mérete jól látható módon csökkent, amely hatására a hátsó arcmagasság elülső arcmagassághoz viszonyított aránya is ideálisabbá vált. (Az S-Go/N-Gn arány nőtt, és jelenleg eléri a 61%-ot). A műtét előtt és után végzett cephalometriai analízis eredményeit a 2. táblázatban hasonlítjuk össze.

A kedvező irányú változások hatásai a vertikális szkelletális viszonyok és a lágyrész-profil elemzése során is látható. A műtét előtt és után készült teleröntgen-felvételek összehasonlításával egyértelműen láthatóvá válnak a saggitális és vertikális síkban bekövetkezett változások. Nem csak a szkelletális viszonyokban, hanem a lágyrészek megjelenésében is megfigyelhetőek a kedvező irányú változások. Ehhez elég, ha csak a pogonion helyzetét vizsgáljuk. Jól látható, hogy ez a pont annak ellenére került sokkal ventrálisabb és kraniálisabb pozícióba, hogy az alsó állcsonton semmiféle sebészi beavatkozást sem végeztünk. Ez a változás egyértelműen az állkapocs felső állcsont impakcióját követően bekövetkező autorotációjának köszönhető. Az impakció során a fogívek disztális részén kialakuló okklúziós eltérések szintén az autorotáció révén kerültek korrekcióra.

Prof. dr. Nezar Watted, prof. dr. Mohamad Abu-Hussein Mohamad, dr. Obeida Awad,
prof. dr. Peter Proff, dr. Ali Watted, dr. Mohamad Abu Yunis (Németország)
Forrás: Cosmetic Dentistry 2020;4  10-15