Irányított csontregeneráció a dohányosoknál
A csontpótló anyagokat töltő- és vázanyagként használják, hogy megkönnyítsék a csontképződést, és szükség esetén elősegítsék a sebgyógyulást. A csontszövet pótlása azért lehetséges, mert a csontszövet teljes mértékben képes regenerálódni, ha rendelkezésére áll az a tér, amelyet ki kell töltenie.
Napjainkban az irányított csontregeneráció (GBR) az augmentációs technikák továbbfejlődésének köszönhetően kiszámíthatóbbá vált, és a fogorvosi implantológiában standardnak tekinthető. A siker függ a defektus morfológiájától, de az alveoláris gerinc morfológiájának fontosságát sem szabad alábecsülni. A kezelést minden esetben egyénileg kell kiválasztani, a kritikus tényezőket megfelelően értékelni és ellenőrizni kell. Az elsődleges sebzárás, a vérrög stabilitása és az angiogenezis fontos tényezők, amelyek befolyásolják az implantátum integrálódását. Komplikációk előfordulhatnak a kezelés késői és korai szakaszában, és biomechanikai, protetikai és biológiai okok egyaránt lehetnek az alapjai. Az implantátumokon talált szennyeződések is növelik az implantátum sikertelenségének a kockázatát.
A GBR alkalmazása általában meggondolandó dohányos pácienseknél a csökkent sebgyógyulás és vaszkularizáció miatt. A jelen cikkben három olyan eset kerül bemutatásra, ahol irányított csontregenerációt alkalmaztunk erős dohányosoknál. Ezen kívül vertikális, horizontális vagy háromdimenziós csontpótlás történt az alsó állcsont őrlőzónájában, melynek kivitelezése nagy tapasztalatot igényelt, és növelte a kudarc kockázatát.
Az implantáció sikertelenségének mértéke nagyobb a dohányzók körében, mint a nemdohányosoknál, és megfigyelhető, hogy a napi elszívott cigarettaszám növekedésével párhuzamosan emelkedik a sikertelenségi arány is. A szerzők egyike jelentős tapasztalattal rendelkezik dohányos páciensek kezelésében, és több mint harminc év alatt jelentős ismeretanyagra tett szert a fogászati implantátumok behelyezésének vonatkozásában, magas implantációs sikerrátával.
Dohányzás
A szakirodalom arról számol be, hogy a dohányosok esetében a fogorvosi implantátumok túlélése alacsonyabb.1,2 A dohányzás befolyásolhatja az osszeointegrációt (a megnövekedett perifériás ellenállás miatt alacsonyabb a vér-áramlási sebesség), továbbá a thrombocyta aggregációt és az oszteoblaszt-funkciót is. Általánosságban elmondható, a dohányzás az implantáció sikertelenségének egyik fő kockázati tényezője. Ha a dohányosokat mégis implantátumokkal kezelik, akkor a jó csontminőség alapkövetelmény. Az itt bemutatott valamennyi esetben kiváló primer stabilitást sikerült elérni.
Esetbemutatás
Ebben a cikkben három páciens esetét mutatjuk be részletesen. A betegeket új protokollunk szerint kezeltük, amelyet 2015 augusztusa és 2017 júliusa között fejlesztettünk ki, kiváltképp a nagyon erős dohányosok számára. Összesen 12 implantátumot helyeztünk be. A betegek mind erős dohányosok voltak, de általános állapotuk és szájhigiénéjük nagyon jó volt.
Első eset – 1. ábra: Kiindulási szituáció: súlyos csontdefektusok és implantátum in situ. — 2. ábra: Kortikális csont perforálása a csontképződés fokozása érdekében. — 3. ábra: A NanoBone csontpótló háromdimenziós formálása. — 4. ábra: Pericardium membrán felhelyezése. — 5. ábra: Az implantátumok körül képződött új csont. — 6. ábra: Az újonnan képződött csont. — 7. ábra: A csontpótlás eredménye a panorámaröntgenen. — 8. ábra: A kész pótlás.
Az első páciens egy 51 éves férfi, aki naponta 30 szál cigarettát szívott, cukorbetegségben szenvedett és stresszes életmódot élt (1–8. ábra). A második egy 76 éves, jó fizikai állapotú férfi volt, aki naponta 40 szál cigarettát szívott. Az ő esetében a premaxilla rekonstrukcióját végeztük el (9–13. ábra). A harmadik páciens egy 24 éves, egészséges nő volt, aki naponta 20 szál cigarettát szívott. Nála a bal felső kisőrlő területén (a 2.5-ös fognak megfelelően) arcüregemelésre volt szükség (14–21. ábra). A betegek részletes tájékoztatást kaptak a tervezett eljárásról, és aláírták a műtéti protokollt, amely ismertette a sikertelenség és a szövődmények lehetséges kockázatát, valamint információkat tartalmazott az alkalmazandó alloplasztikus és szintetikus anyagokról is.
Második eset – 9. ábra: HELBO lézeres kezelés a csíraszám csökkentése érdekében. — 10. ábra: Háromdimenziós csontaugmentáció NanoBone-nal. — 11. ábra: Posztoperatív panorámaröntgen-felvétel. — 12. ábra: Csavarozott szuprastruktúra. — 13. ábra: A panorámaröntgenen látható szuprastruktúra.
Diagnosztika
A három pácienst atraumatikus, korral összefüggő gyökérfraktúrák, előrehaladott fogszuvasodás, fogágybetegség, trauma vagy a sikertelen gyökérkezelés miatt kezelte ugyanaz a sebész a magánrendelőnkben. A betegek egyike sem szenvedett kezeletlen súlyos cukorbetegségben, kábítószer-függőségben vagy alkoholizmusban. Mindhárom esetben végeztünk megelőző diagnosztikát az implantátumok behelyezése előtt.
Sebészi fázis
Az implantátum behelyezése helyi érzéstelenítésben történt, antibiotikum profilaxist követően. A csontágyat fokozatosan alakítottuk ki, a tervezett implantátumátmérőnek megfelelően. A metszést követően a területet megtisztítottuk, és a nekrotikus vagy a gyulladásos szövetet eltávolítottuk. Az implantátum helyét a gyártó által ajánlott fúrósorozattal készítettük elő. Az előkészített csontágyba megfelelő primer stabilitást elérve, 45 Ncm nyomatékkal helyeztük be a tervezett implantátumokat, majd 4/0-s fonallal (RESORBA Medical) zártuk a sebet.
Négy hét elteltével az adott régiónak megfelelő metszésvezetéssel teljes vastagságú lebenyt képeztünk, a 3. esetben bukkálisan vertikális segédmetszésekkel, a szomszédos fogak papillájának bevonása nélkül (16–19. ábra). Az esztétikai zónában nem alkalmaztunk vertikális metszésvezetést. A lágyszövet helyzetének optimalizálása érdekében nyeles lebenyt (a szájpadból átforgatott kötőszöveti graftot) helyeztünk el. Az atraumatikus lebenyképzést követően eltávolítottuk a granulációs szövetet.
A betegeket HELBO szoftlézer-terápiával (bredent medical) kezeltük a csíraszám csökkentése érdekében (9. ábra). A kúpos implantátumokat (Hager & Meisinger) a megfelelő helyzetben behelyeztük, majd a zárócsavarok behelyezése után az augmentációt felszívódó, alloplasztikus anyag felhasználásával végeztük.
Két esetben – 12 hét elteltével – teljes vastagságú lebenyt képeztünk, hogy hozzáférjünk az implantátumok zárócsavarjához. Az esetek 85%-ában az implantátum stabilitását rezonancia frekvencia analízis (Osstell ISQ) segítségével értékeltük. Gyógyulási csavart helyeztünk be, és a sebet 4/0-ás varrattal (RESORBA Medical) zártuk. Végül, közel két hét elteltével, titán protetikai fejet helyeztünk be, melyre cementezett fém-kerámia restaurációt készítettünk.
Gyógyszerrendelés
Mikrobiológiai vizsgálatot követően, a páciensek a műtétet megelőzően napi háromszor, majd később napi kétszer per os antibiotikum-terápiában részesültek (Clindamycin Aristo 600, Aristo Pharma). Chlorhexamedes (GlaxoSmithKline) szájöblítést is végeztünk.
A beavatkozásokat Ultracain D-S Forte (Hoechst) helyi érzéstelenítésben végeztük. Minden implantátumot hia-luronsavval vagy a páciens saját plazmájával nedvesítettünk be. A műtétet követően 40 mg Dexa-ratiopharm (Ratiopharm, IM) glukokortikoid injekciót adtunk be a pácienseknek.
A műtét után 20 mg prednizolont (Jenapharm) írtunk fel (napi 2×1, majd 0,5×2 és végül 0,25×2 tablettát). A duzzanat minimalizálása érdekében öt darab árnikagolyócskát is kaptak a páciensek. (Az árnika gyulladáscsökkentő, fájdalomcsillapító hatású homeopátiás gyógyszer.)
Posztoperatív ellátás
A műtét után intraorális, periapikális röntgenfelvételeket készítettünk a beültetés pontosságának ellenőrzésére. A posztoperatív gyógyszerelés közé tartoztak az antibiotikumok is.
Az implantátumok sikerességének értékelésére digitális röntgenfelvételeket készítettünk a műtét ideje alatt, a műtét után 24 órával, majd egy hónappal később (6., 7., 11., 13., 15. és 20. ábra). A betegek egyikénél sem találtunk gyulladásos folyamatokat, és az összes implantátum stabil maradt.
A pácienseknek a dohányzástól az implantáció után legalább nyolc hétig tartózkodnia kell, hogy az oszteoblasztok közreműködésével megkezdődhessen a gyógyulási fázis.
Utánkövetés
Az utánkövetéses vizsgálatokat az Albrektsson és mtsai, valamint Buser és mtsai [3-5] által leírt kritériumok szerint végeztük. Az implantátumok sikerességének e kritériumai általánosan elfogadottak. Az osszeointegráció hiányát gyakran az implantátumok mobilitása és radiolucencia segít felismerni. A vizsgált kritériumok: tartósan fennálló szubjektív panaszok (fájdalom, idegentest-érzet és/vagy érzészavar) hiánya; ismétlődő, gennyedzéssel kísért peri-implantáris fertőzés és mobilitás hiánya, az implantátum körüli összefüggő radiolucens területek hiánya, valamint a pótlás elkészítésének a lehetősége.
Csontpótlás
A csontpótlás olyan sebészeti eljárás, hol a hiányzó csontot a páciens saját testéből nyert anyaggal, vagy mesterséges, szintetikus vagy természetes eredetű helyettesítő anyaggal (substitute) pótolja. A rendelkezésre álló különféle lehetőségek a következőképpen foglalhatók össze:
Az autológ vagy autogén csontpótlás esetén ugyanabból az egyedből származik a csont, aki azt kapja. Az autológ csontpótlás jelenleg is gold standardnak tekinthető [6]. A saját csont használata azonban számos problémát idézhet elő, mint például fájdalmas sebgyógyulást és a műtét közben fellépő kockázatot, amennyiben a csont intraorálisan nem áll rendelkezésre.
Az allograft emberből származik, ezért a csontok regenerációhoz való használata megköveteli az egészséges csontban általában megtalálható fehérjék sterilizálását és deaktiválását. Az allogén anyagok hátránya, hogy meglehetősen drágák.
A xenograftok nem emberi eredetű, hanem más fajból – mint például a szarvasmarhafélék – származó csontpótlók.
Az alloplasztikus graftok szintetikusan előállítottak, és hidroxiapatitból készülhetnek. Az alloplasztikus anyagok, mint a NanoBone (Artoss), a CERASORB (curasan) és a Gore-Tex (W. L. Gore & Associates, USA) kisebb defektusok esetén alkalmazhatók; nagyobb defektus esetén membránok használata is szükséges.
A növekedési faktorok serkenthetik a csontpótló anyag integrációját. A növekedési faktorok a sejtfelszíni receptorokhoz kötődnek, és ösztönzik az intracelluláris környezetet a cselekvésre. A 2-es, 4-es és 7-es típusú csont esetében, a morfogenetikus fehérjéknek (BMP-k) a tenyésztőközeghez való hozzáadása szintén befolyásolhatja az őssejteket, hogy az oszteogén vonal felé induljanak.
GBR technika
A bemutatott esetekben NanoBone-t, a pericardium membránt (imperiOs) és az autológ csontforgácsot alkalmaztuk az augmentáció során. A NanoBone egy hatékony nano-szerkezetű nano-kristályos hidroxiapatit, amely egy nagyon porózus szilikagél mátrixba van ágyazva. A NanoBone biztonságos termék, és serkenti a kollagén és a csont kialakulását. Ennek hatására már a regeneráció korai szakaszában számos osteoblast jelenik meg.
A NanoBone már három éve szerepel a piacon formálható, ún. „putty” formátumban. A NanoBone putty sűrű konzisztenciája miatt optimális a vertikális csonthiány újraépítésére. Általában nincs szükség kiegészítő membránok használatára. Speciális szerkezetének köszönhető a gyors csontképződés. Ahogy az oszteoklasztok reszorbeálják a szemcséket, a NanoBone teljes egészében csonttal helyettesítődik, és így később idegen eredetű anyagok nem befolyásolják a képződött csont természetes biomechanikáját.
Alternatív megoldásként már elérhető a NanoBone blokk anyag is, amely biztonságos és gyors megoldás blokk-augmentáció kivitelezésére. Állatkísérletek eredményei szerint a NanoBone blokk gyors csontképződést vált ki, és az autogén csontblokkok alternatívája lehet vertikális és horizontális csonthiány esetén. Két páciens esetén, akiknél az alsó állkapocsban csontdefektus volt megfigyelhető, NanoBone blokkot alkalmaztunk a horizontális csonthiány optimalizálására. A NanoBone anyagot CAMLOG csavarokkal rögzítettük, és kollagénmembránt használtunk (RESORBA Medical).
Harmadik eset – 14. ábra: Kiindulási orthopantomogram. — 15. ábra: Implantátum és membránt rögzítő pinek. — 16. ábra: Csontpótlás és szinusz emelés. — 17. ábra: Membrán használata – láthatóak a pinek. — 18. ábra: Az implantátum körül keletkezett új csont. — 19. ábra: Az új csont által körülölelt pin. — 20. ábra: A csont-integrálódott implantátum. — 21. ábra: A kész pótlás.
Eredmények
A beültetett 12 implantátum közül öt elveszett. Az első esetben az implantátumok a peri-implantáris fertőzés következtében nem integrálódtak a csontba. A páciens erős dohányos és cukorbeteg volt, valamint a stressz is az implantátum elvesztésének faktoraként értékelhető. Két másik esetben új csont fedte a zárócsavarokat. 12 hét elteltével a csontdefektusokat új csont töltötte ki. Az első esetben az egyik implantátum körül ismételt GBR-ra volt szükség.
Megbeszélés
A NanoBone (putty, granulátum és blokk) sikerének végső értékelése csak a klinikai és szövettani eredmények kiértékelése után végezhető el. 30% NanoBone-putty és 70% autológ csontforgács keveréke jó eredményeket mutatott, és a szakirodalom arany standardként írja le. [6]
A NanoBone-t nagy tapasztalattal használjuk az alveoláris gerinchibák (alveoláris gerincdefektusok kölni osztályozása) kezelésére. Még bizonyítandó, hogy technikánk ugyanolyan pozitív eredményeket mutat-e, mint más technikák.
Következtetés
A NanoBone blokk és putty csontpótló nagy sikerarányt mutat. Nézetünk szerint az anyag nagyon jónak minősíthető, és a piacon lévő más termékekkel összehasonlítható.
Dr. Branislav Fatori, dr. Inge Schmitz (Németország)
Forrás: Dental Press
