Strukturálisan meggyengült poszterior fogak biomimetikus ellátása

Esetbemutatás

A tudományos irodalom azt valószínűsíti, hogy a civilizációs betegségként felfogható bruxizmus és a konzervatív – kezdetben Black által meghatározott – irányelvek szerinti nem adhezív kezelési forma a foganyag iatrogén meggyengítése, továbbá a maradék foganyag túlterhelése miatt repedéseket hoz létre a dentinben és a zománcban. A létrejövő repedések a sorozatos mechanikai és hőterhelés kumulatív hatásának következtében – nagy valószínűséggel – tovább fognak terjedni, amely folyamat végül a fogbél elhalásához vagy a fog töréséhez vezethet. Ahhoz, hogy a klinikai fogorvos képes legyen megakadályozni vagy lassítani az említett folyamatot, a fog biomechanikájának ismerete mellett új klinikai módszerekre és anyagokra van szükség. Rendelkeznie kell továbbá azokkal a diagnosztikai ismeretekkel és eszközökkel, amelyek segítségével, akár korai szakaszban azonosíthatja a fogak strukturális meggyengülését. A bemutatott esettanulmány jól példázza azokat a diagnosztikai és kezelési fázisokat, amelyek segítségével standardizált módon juthatunk stabil eredményhez egy strukturálisan meggyengült, elrepedt fog esetén (1. kép). Az eset azokat a nehézségeket is mutatja, amelyek adott esetben ezen kezelések sikertelenségét eredményezhetik.

Diagnosztika

A páciens hideg és ráharapási érzékenységre panaszkodva jelent meg klinikánkon. A betegvizsgálat során a 2.4-2.5-2.6-os fogak normál szenzibilitást mutattak a hideg ingerre. Ráharapási teszt elvégzésekor a 2.6-os fog éles fájdalmat jelzett. Az operációs mikroszkóppal történő inspekció során a 2.4-es mesialis, a 2.5-ös distalis, valamint 2.6-os mesialis és distalis zománc repedése figyelhető meg. Ezt a zománcrepedést a fog strukturális gyengesége okozza, és „Peripheral rim fracture” néven említi az angol nyelvű tudományos irodalom (2. kép). A 2.6-os restaurátum eltávolítása utáni kép (3. kép). Megfigyelhető, hogy a dentinben is találhatóak repedések, amelyek akár a fogbélkamra irányába is hatolhatnak. A disztális üregrészen szekunder káriesz, a meziális részen pedig ún. „occlusal effect caries” klinikai képe figyelhető meg (4. kép).

Terápia

A káriesz teljes eltávolítása után a maradék foganyag mennyiségének és minőségének értékelése következik. A csücskök bázisának vastagsága, a kavitás szélessége, valamint a kavitás approximális ládában és okkluzopulpális falnál mérhető mélysége éppúgy befolyásolja a döntéshozatalt, mint a dentinben található repedések megléte. Vizsgálataink szerint a kavitás mélysége a kritikus tényező. Az 5 mm-es kavitás mélység az okkluzopulpális fal és a csücsökcsúcs között a fog restaurálhatóságának jelentős csökkenésével jár. Ilyen esetekben, még megmaradó dentinrepedések hiányában is javasolt a csücskök redukálása. Mivel az említett feltételek közül több is teljesült, a strukturálisan irányított minimál invazivitást figyelembe véve, a repedések további terjedésének megakadályozása érdekében, a jelen kezelésnél is a csücskök 2 mm-es redukciója mellett döntöttünk. A peripulpáris területen a dentinrepedések eltávolítását érdemes megkísérelni, de a fogbél expozícióját lehetőség szerint el kell kerülni, mivel ezzel a későbbi nekrózis esélyét jelentősen megnövelhetjük. Jelen esetben a 2.5-ös fogban található ferde irányú repedés eltávolítása során a fogbél előre nem várt helyen exponálódott. Vérzéscsillapítás és a fogbél ideiglenes kompozittal való védelme után 29 mikronos alumínium-oxid homokfújással történt meg a smear layer uniformizálása. Az ideiglenes kompozit eltávolítása után két üveges önsavazó adhezívvel kezeltük a fogszöveteket, majd 0,5 mm vastag folyékony kompozit réteggel stabilizáltuk az adhezív réteget (1. kép). A megmaradt repedések stabilizálására magas molekulasúlyú polietilén rosthálót alkalmaztunk, amelyet a megfelelő méretűre vágtunk (5. kép), majd a gyár által előírt kezelés után adaptáltuk a dentinfelszínre. A preparálások formai optimalizálását rövid üvegszál erősítésű kompozittal végeztük el. A zománcszélek ferde előkészítése után a lenyomatvétel kofferdam izolálásban, intraorális szkennerrel történt (6. kép).

Lítiumdiszilikát CAD/CAM betétek készültek a zománc pótlására, amelyeket a gyártó által előírt szilanizálási protokoll után, a melegített radiopak kondenzálható kompozittal kofferdám izolálásban ragasztottunk be, (7-8. kép). A ragasztás után a legfontosabb ellenőrzési lépés egy periapikális vagy bite wing röntgen felvétel készítése. Ennek alapján megbizonyosodhatunk a széli zárásról, és az esetleges maradék ragasztóanyagot azonosíthatjuk (9. kép). A páciens a kezelési idő óta eltelt ellenőrzések során panaszmentes, és normál szenzibilitást mutatnak a kezelt fogak.

Konklúzió

A strukturálisan meggyengült fogak kezelése a megfelelő ismeretanyag megszerzése és az adhezív módszerek alkalmazása mellett sikeres lehet. A dentinrepedések kezelése és különösen az eltávolításuk magas szintű klinikai képzettség és tapasztalat mellett is kockázatos lehet, ezért az ilyen kezelések során a tájékozott beleegyezés kiemelten fontos. Amennyiben a fogak adhezív ellátása és a restaurátum kellő körültekintés mellett készül, hosszú távú sikeresség lehetséges. A hasonló kezelésekről nem léteznek randomizált klinikai vizsgálatok, ezért a hosszú távú klinikai tapasztalat és a mérnöki tudományokból származó ismeretanyag nyújthat iránymutatást.

Dr. Forster András

Szerk.kieg.: Dr. Forster András előadást tart idén a Dental World-ön, melynek címe „Gyökérkezelt fogak helyreállítása modern szálerősítéses stratégiákkal”. További részletekért kattintson a linkre: https://dentalworld.hu/endodoncia-kongresszus-2023/