Sérült szerkezetű második premoláris újbóli gyökérkezelése és adhéziós restaurációja

Az endodontiás kezelés kimenetelére vonatkozó tudományos szakirodalom tükrében igaznak tűnik, ha azt mondjuk, hogy az endokoronális komplex helyreállítását a gyökérkezelő specialistának kell végeznie. A következő esetleírás ebből a kontextusból mutatja be egy második kisőrlőnek a teljes rehabilitációját, újrakezeléssel és definitív restaurációval.

Az újrakezelésre szoruló fogak gyakran nagymértékben roncsolódtak, caries, törések és/vagy korábbi kezelések következtében. Ezekben az esetekben az újbóli gyökérkezelés igazi kihívást jelent az izoláció, az obstrukciók és perforáció (ha van) kezelése és a végleges helyreállítás terén egyaránt. Az egy vagy több technikai problémát – stripping, perforáció vagy belső reszorpció – mutató fogak esetében a siker aránya 47%. A végeredményt leginkább a perforációk befolyásolják negatívan.

A nem sebészeti újrakezelés kimenetelének egyik befolyásoló tényezője a végleges restauráció. Bár egyes szerzők megkérdőjelezik a koronális restauráció fontosságát a fog élettartamát illetően, általában elfogadott, hogy a végleges helyreállítás ugyanolyan fontos az endodontiás kezelés végeredménye szempontjából, mint magának a gyökérkezelésnek a minősége. Az endodontiásan kezelt fogak restaurációja azonban még így is vitás kérdés marad. A biomimetika egyre növekvő fontossága miatt mind több figyelem irányul az adhéziós indirekt részleges, fogszínű pótlásokra.CompTIA sy0-301 exam dumps
A fogak biomechanikai, strukturális és esztétikai integritásának helyreállítása olyan előny a konzerváló fogászatban, amelyet alkalmazni kell, amikor csak lehetséges. Ezt a helyreállító módszert mégis ritkábban használjuk a koronákhoz képest, kiváltképp az endodontiásan kezelt fogak esetében. Talán azért is, mert a fogorvosoknak és fogtechnikusoknak jóval nagyobb a tapasztalatuk a koronákkal történő restaurációkban, amelyeknek az eredménye kiszámítható, és talán bizonytalanabbak a ragasztott részleges restaurációk tekintetében.

Amennyiben a fogszínű részleges restauráció mellett döntünk, a kezelőorvosnak két anyag közül kell választania: kompozit vagy kerámia. Az előbbi előnyei (kevésbé abrazív és kevésbé törékeny, olcsóbb, könnyen polírozható és javítható, felhasználóbarát) állnak szemben az utóbbi erősségével, semlegességével és biokompatibilitásával. Néhány tanulmány szerint a kerámia- és a kompozitinlayek közel ugyanolyan törési ellenállást biztosítanak az endodontiásan kezelt kisőrlők esetében, más tanulmányok viszont a kompozitok használatát javasolják a csücsökérintettség során, mivel több előnnyel járhat a kerámiákhoz viszonyítva, köszönhetően a hosszabb élettartamának, kifáradási ellenállásának.

A jelenlegi esettanulmány egy nagymértékben szuvasodott, perforálódott felső kisőrlő mikroszkopikus újrakezelését és definitív restaurációját mutatja be.

Esetismertetés

A 34 éves férfi páciens egy másik fogán tapasztalt tünetek panaszával érkezett az Operatív Fogászati és Endodontiai Részlegünkre. A röntgenfelvételen (1. ábra) jól látható volt a 15-ös fog elégtelen gyökérkezelése és a perforáció, radiolucens területtel az apexnál. A fogat 4 évvel ezelőtt gyökérkezelték.

A kórtörténet nem volt használható. A szondázás során normális értékeket kaptunk. A helyi érzéstelenítéshez UbistesineDS-t használtunk. A régi pótlás eltávolítása után (2. ábra) a szuvas részt kitisztítottuk, és készítettünk egy preendodontiás falfelépítést. Az alámenős részek nem kerültek eltávolításra, kompozittal töltöttük ki azokat. Az operációs területet alumínium-kloridba mártott retrakciós fonallal és Matrixbanddel izoláltuk (3. ábra). A nyílást és a perforációt guttaperchacsúcsokkal és Cavittal nyitva tartva, total-etch technikát alkalmaztunk. A zománcot és a dentint is adhezívvel fedtük be (Prime & Bond NT, DENTSPLY), és 10 másodpercig polimerizáltuk. Ezt követően Bulk-fill folyékony kompozitot (SDR, DENTSPLY) alkalmaztunk, majd 40 másodpercig polimerizáltuk, hogy helyet csináljunk az endodontiás újrakezeléshez alkalmazandó irrigálóknak (4. ábra). A guttaperchacsúcsok és a Cavit eltávolítása után könnyedén hozzáférhettünk az igazi gyökércsatornához (kék nyíl) és a perforációhoz (piros nyíl) is (5. ábra).

Mivel a mesterséges csatorna korábban pasztával lett elzárva, kézireszelőt, ultrahangos készüléket (Pro Ultra 5 and 6) és citromsavas irrigációt alkalmaztunk a megtisztításához. A tisztítási folyamat sikerességének ellenőrzéséhez intraoperatív röntgenfelvételt készítettünk (6. ábra). A más szögből irányzott röntgensugár miatt úgy tűnik, mintha a perforáció az alveoluscsont szintjében lenne, de ez nem a valós helyzet. A valódi gyökércsatorna tisztításához és formázásához a következőket használtuk:

1. elsőként SS K-reszelőket (08,10) és Path reszelőket (013, 016, 019), (DENTSPLY Maillefer);

2. a felső kétharmadot a Pro Taper rendszer S1 és S2 reszelőivel preparáltuk (DENTSPLY Maillefer);

3. az apikális harmadot pedig 20 (04) GTX reszelővel (DENTSPLY Maillefer).

Az egész művelet során a gyökércsatornát folyamatosan öblítettük citromsavval (40%, Cerkamed, Lengyelország) és NaOCl-lel (2%, Cerkamed, Lengyelország).

Az S1 és az S2 reszelőket preferáltuk, mivel ezekkel a gyökércsatorna fala is tisztítható, ami az ovális keresztmetszeteknél nagyon hasznos tulajdonság. Az apikális harmadnál a GTX reszelőt használtuk, mivel a csatorna nagyon keskeny volt, és el akartuk kerülni a foramen apicalén való áthaladást. A mesterséges és a valódi gyökércsatornát is sikeresen lezártuk guttapercha és MTA-bázisú sealer (FillApex, Angelus, Brazília) segítségével. A posztoperatív röntgenfelvételen a preparálás és a lezárás talán rövidnek tűnik, de az apex lokátorral mindig ugyanezt az eredményt kaptuk (RayPex5, VDW, Németország) (7. ábra).

Az újbóli gyökérkezelés végeztével a preendodontiás felépítést a helyén hagytuk, és SDR segítségével egy olyan magot készítettünk, amelyen elvégezhettük az onlaypreparálást gyémántfúró (Mani Inc.) segítségével (7. és 8. ábra). A zománcszélek szabadon voltak és néhány zománcelemet el is kellett távolítani. A megmaradt fogstruktúrát derékszögű, vállas preparáláshoz készítettük elő. A belső éleket lekerekítettük, a falak pedig 5-15 fokos divergenciát biztosítottak.

A preparálás mértéke legalább 2 mm-es interokkluzális teret biztosított, amelyet lenyomat segítségével ellenőrizhettünk, s ehhez kondenzációs szilikon lenyomatanyagot használtunk (10. ábra). A provizóriumot direkt technikával készítettük el, és ideiglenesen rögzítettük Temp-Bond NE ágenssel (11. ábra). A provizórium illeszkedő részét a fogtechnikus homokfúvással kezelte.

A második kezelési időpontunk alkalmával a preparált restauráció szemléjét követően eltávolítottuk a provizóriumot, megtisztítottuk a preparált területet, majd kiértékeltük az onlay területének esztétikai tulajdonságait. Felhelyeztük a kofferdámot, a preparált területet pedig acetonnal letisztítottuk, 37%-os foszforsavval kondicionáltuk 15 másodpercen keresztül, majd leöblítettük és szárítottuk. A pótlás illeszkedő részét is a beragasztást megelőzően megtisztítottuk acetonnal. A preparált terület falainak felületére önkötő műgyantát (SmartCem2, DENTSPLY) vittünk fel, és behelyeztük a pótlást, határozott nyomással a teljes illeszkedésig. A felesleges cementet egy szondával, 12-es szikével és fogselyemmel távolítottuk el az interproximális térből 5 másodperces polimerizáció után, aminek következtében a cement „gumiszerűvé” vált (12. és 13. ábra). A pótlásra glicerint helyeztünk, és végül 60 másodpercig polimerizáltuk minden oldalról (14. és 15. ábra). Finom gyémántfúróval, vízhűtés mellett néhány kisebb kiigazítást tettünk okkluzálisan. A finírozást és a polírozást Enhanse rendszerrel (DENTSPLY) végeztük (16. ábra).

A finírozást és polírozást követően 37%-os foszforsavas géllel megtisztítottuk a pótlás felületét, majd kondicionáltuk a marginális zománcot. Az öblítés és a szárítás után nanoadhezívet (Prime & Bond NT, DENTSPLY) alkalmaztunk, és 10 másodpercig hagytuk, hogy mindenhová beterjedjen. Az adhezívet ezt követően elvékonyítottuk levegősugárral, és 40 másodpercig polimerizáltuk (17. ábra). A 6 hónapos ellenőrzéskor a fog tünetmentes volt, a beteg pedig tökéletesen elégedett (18. és 19. ábra).

Megbeszélés

Az esetleírásban egy minimális koronai struktúrával rendelkező károsodott fog újbóli gyökérkezelése és kompozitonlay behelyezése – mint definitív pótlás – került bemutatásra.

A perforációkezelés prognózisának két legfontosabb faktora a lézió kora és a bakteriális fertőzöttség mértéke. Esetünkben a korábbi gyökérkezelés 4 évvel ezelőtt történt, amely nem kedvez a prognózisnak, de mivel a perforáció az apikális harmadban található, ezért a bakteriális fertőzöttség esélye alacsony. A beteg a tájékoztatást követően az ortográd újbóli gyökérkezelés mellett döntött.

A perforáció kijavításához választott anyag az MTA (mineraletrioxid aggregátum). A lézió kis mérete és apikális elhelyezkedése miatt úgy döntöttünk, hogy olyan módon fogjuk kezelni, mintha egy második gyökércsatorna lenne. A 6 hónappal később készült posztoperatív röntgenfelvétel is minket igazolt (19. ábra), a beteget továbbra is megfigyelés alatt tartjuk. A koronai mikroszivárgások megelőzése mellett kulcsfontosságú egy újból gyökérkezelt fognál, hogy mennyi eredeti foganyag maradt meg. Ideális megoldásnak az adhezívvel rögzített pótlás tekinthető, amely a legtöbb foganyagot őrzi meg.

A nagymértékben szuvas gyökérkezelt hátsó fogakat leggyakrabban csappal és koronával állítják helyre. Ez érthető is, hiszen a koronákat ismert és klinikailag bizonyított restaurációs lehetőségként tartjuk számon, mégis sok kutatás folyik az általunk végzett restaurációs megoldások irányába. Másfelől viszont a részleges fogszínű pótlások értékes alternatívák a teljes koronákkal szemben, és kérdéses, hogy egyáltalán szükséges-e csapok behelyezése a gyökérkezelt fogaknál.

Az indirekt, laborban előállított kompozitpótlások 1980-as bemutatkozásuk óta fizikai és mechanikai tulajdonságaikat tekintve folyamatosan fejlődnek. Így mára ez a restaurációs megközelítés a koronáknál kevésbé agresszív, biomimetikus kezelési módot tesz lehetővé, amely egyben kevésbé technikaérzékeny.

A tökéletes marginális minőség elérése a kompozitonlayek esetében az új adhezív technikák és rendszerek megjelenése ellenére továbbra is kritikus. A kompozitalap alkalmazása az indirekt kompozitpótlás alatt olyan megvalósítható noninvazív alternatívája a koronáknak, amely segítségével a kavitás széli részeit az intracrevicularis szintről supragingivalis pozícióba helyezhetjük. Így pedig fel tudjuk helyezni a kofferdámot is a teljes izolálás eléréséhez. A koronákkal történő kezelés pedig kihatással lehet a szomszédos fogak periodontális szöveteire is. A kavitás széleinek áthelyezését egy egyszerű SDR-felépítménnyel értük el. Ez az anyag az alacsony viszkozitású kompozitok finom nedvesítőképességével és az általános viszkozitású kompozitok kedvező polimerizációs zsugorodásával egyaránt rendelkezik.SY0-301 certification

Az indirekt pótlások beragasztásának egyszerűsítése érdekében hozták létre az önkötőként reklámozott műgyanta cementeket. A gyártók állítása szerint ezek a cementek hidrofilek keveréskor, de a foganyaggal történő reakciókor hidrofóbbá válnak. A fogszerkezethez való kötődésük vitatott. Esetünkben úgy döntöttünk, hogy a preparált terület zománcszéleit ráadásként savval kondicionáljuk – bár a gyártó szerint ez nem ajánlott –, mivel az eljárás egyszerű, és megnöveli a kötés erősségét. A lenyomatvételhez kondenzációs szilikont használtunk, mert ez adja vissza legjobban az alacsony viszkozitású kompozit felszíni részleteit.

A pótlás felszínét és a széleit adhezívvel zártuk le. Ez a kezelési eljárás javítja a marginális adaptációt, és talán azt is ki lehet majd mutatni, hogy az adhezívek – alkalmasságukat tekintve – a speciális, kompozitokhoz tervezett fedőanyagok felett állnak.

Dr. Stela Nicheva, dr. Lyubomir St. Vangelov, dr. Ivan Filipov (Bulgária)
Forrás: Roots 2013/3