SARS-CoV-2 fertőzésen korábban bizonyítottan átesett páciens teljes fogászati rehabilitációja az esetleges keresztfertőzés rizikójának minimalizálására, digitális munkamenettel

A humán koronavírus (SARS-CoV-2) által előidézett tüdőgyulladásos megbetegedést elsőként 2019 végén jelentették Kína Vuhan tartományában, amelyet ma már inkább ARDS-ként (acute respiratory distress syndrome) ismert a szakirodalomban. A fertőzés kifejezetten gyors terjedést mutat, 2020. márciusban a WHO pandémiának nyilvánította. Európában elsősorban Olaszországban, Nagy-Britanniában, Franciaországban és Spanyolországban jelentettek tömeges érintettet és magas letalitást (június elejéig több mint 25000 halott).

Bevezetés

A humán koronavírus (SARS-CoV-2) által előidézett tüdőgyulladásos megbetegedést elsőként 2019 végén jelentették Kína Vuhan tartományában, amelyet ma már inkább ARDS-ként (acute respiratory distress syndrome) ismert a szakirodalomban. A fertőzés kifejezetten gyors terjedést mutat, 2020. márciusban a WHO pandémiának nyilvánította. Európában elsősorban Olaszországban, Nagy-Britanniában, Franciaországban és Spanyolországban jelentettek tömeges érintettet és magas letalitást (június elejéig több mint 25000 halott).

Magyarországon 2020.07.06-ig 4189 igazolt fertőzöttet azonosítottak, ebből 2860-an gyógyultak és 589-en húnytak el. Az átlagos lappangási idő két hét, a fertőzés legjellemzőbb tünetei közé tartozik a száraz köhögés, a légszomj és a láz. Fokozott kockázatnak vannak kitéve az egészségügyi dolgozók, a fogorvosi szakmában tevékenykedők (fogorvosok, dentálhigiénikusok, asszisztensek, illetve indirekt módon a fogtechnikusok) kitettsége pedig a testnedvek és az aeroszol miatt még kiemeltebb, a fogorvosi rendelők megfelelő óvintézkedések nélkül egyértelműen a kereszt-kontamináció helyeként szolgálhatnak. Hazánkban 2020 márciusának közepén az országos tiszti főorvos betiltott minden nem sürgős fogászati kezelést, amit a megfelelő óvintézkedések maximális betartásának feltétele mellett május közepén feloldottak.

A fogpótlások készítése nem tartozik a sürgős fogászati kezelések körébe, azonban ezek hiányában a betegek komoly életminőség-romlásnak vannak kitéve mind funkcionálisan, mind esztétikailag (pszichés problémákat okozhat).

A fogpótlások elkészítése során a szájüregi képletekről származó adatokat el kell juttatnunk a fogtechnikai laboratóriumnak. Hagyományosan ez lenyomatvétellel történik. Ebből a lenyomatból a fogtechnikában mintát, majd erre fogpótlást készítenek.

A legmodernebb intraorális szkennereknek köszönhetően viszont napjainkban már tökéletesen precíz digitális lenyomatot vehetünk, amellyel egyrészt pontosabb eredményt érhetünk el, másrészt a székidőt is csökkenthetjük, így több időt nyerve a két páciens közötti fertőtlenítésre, szellőztetésre. Emellett a digitális technológiának köszönhetően költségeinket is csökkenthetjük, mivel elkerülhető a mintakészítés és a munka fogtechnikai laborba történő postázása, és ami a legfontosabb, hogy a lenyomatok általi keresztfertőzés esélye nullára redukálható. Az alábbiakban egy korábban igazolt SARS-CoV-2 fertőzött páciens kezelését mutatjuk be, akinek abrázió miatt az összes fogára koronát készítettünk.

Esetbemutatás

46 éves osztrák férfi páciens, a kezelés előtt 2 hónappal tünetmentesen SARS-CoV-2 fertőzésen esett át. A kezelést megelőzően ismételt PCR tesztet kértünk, ami negatív lett. Minden pácienst – függetlenül az esetleges pozitív PCR-teszttől – potenciálisan fertőzöttként kezelünk, így a megfelelő óvintézkedések mellett végeztük a beavatkozásokat: PPE-t (personal protective equipment) viselt a teljes kezelőszemélyzet, a kiemelten aeroszol-képződést okozó eszközök használatát minimalizáltuk, fokozott felületfertőtlenítést végeztünk, illetve megfelelően hosszabb időt kihagytunk a páciensek között.

1. kép: A páciens kiindulási arcfotója.

Betegünk erős bruxáló, a fogait néhány milliméteresre csikorgatta. A páciens panaszait (folyamatos érzékenység hideg-melegre, savas italokra-ételekre) a nagymértékben abradált fogazat okozta, a szájvizsgálat és a panoráma röntgen alapján cariest, lágyrész-elváltozást nem találtunk. A megsüllyedt harapási magasság és a 2-3 milliméteresre csikorgatott frontfogak teljes száj rehabilitációt indikáltak- páciensünknek 28 darab full contour cirkónium koronát készítettünk.

2. kép: Páciensünk mosolyának kiindulási állapota.

3.-4. kép: Kiindulási állapot laterális és frontális irányból.

Az cirkónium rendkívüli keménysége, illetve a nagyfokú harapásemelés miatt kiemelt figyelmet fordítottunk a helyes fogsorzáródás kialakítására, hogy megelőzzük az esetleges további TMI-ízületi károsodást, így a kezelést két lépésben végeztük el.

Elsőként 3D nyomtatott ideiglenes PMMA hidakat készítettük. A kiindulási fotók és a tanulmányi minták elkészítését követően a fogakat előkészítettük. Az arcíves regisztrálás, a támasztócsapos harapásvétel (a támasztócsapos regisztráció során rögzített állcsont-helyzetet intraorális szkennerrel digitalizáltuk és továbbítottuk a fogtechnikai laborba). A DiOS 4.0 intraorális szkennerrel vett alsó- és felső digitális lenyomatok alapján a fogtechnikai laboratórium mindkét állcsonton 3-3 részre osztott ideiglenes hidakat gyártott, melyeket az okklúzió és artikuláció korrekciója után non-eugenol ideiglenes ragasztócementtel (TempBond) rögzítettünk. A digitális munkamenetnek köszönhetően a székidőt 20%-kal csökkentettük a korábbi átlaghoz viszonyítva.

5. kép: Páciensünk mosolya az ideiglenes hidakkal frontális nézetből.
6. kép: Az ideiglenes hidak laterális irányból.
7. kép: Az ideiglenes hidak frontális irányból.

Számos tanulmány igazolja a fogtechnikai laborba érkező lenyomatokon található fertőző ágensek nagy számát.

A digitális lenyomatvétellel nyert szkennelt adatból egy STL filet generálunk, amit azonnal továbbítunk a fogtechnikai laborba, ahol az STL-file alapján digitálisan tervezik és készítik el a fogpótlásokat, mely révén az esetleges keresztfertőzések kialakulásának esélyét minimalizálni tudjuk.

A hagyományos fogászati lenyomatok beáztatással vagy spray segítségével fertőtleníthetők. A poliéter és irreverzibilis hidrokolloid anyagok nagyobb eséllyel deformálódhatnak beáztatás során, valamint plusz időt és költséget jelentenek.

A DiOS 4.0 intraorális szkenner gyártója a fej szappanos vízzel és nedves kendővel történő előzetes tisztítását javasolja. A megfelelően csomagolt fej autoklávozható 121​°C​-on 30 percig, majd azt követően 15 percig szárítva. A tükröt és a fejet etanolon vagy propanolon kívül másféle fertőtlenítővel tilos áttörölni!

Az eredetileg 3 hónaposra tervezett 2. vizit a koronavírus okozta leállás miatt hosszabb lett, így a páciens 4,5 hónapig viselte az ideiglenes hidakat. A TMI-ízület panaszmentes volt, a rágó- és tartóizmokban sem jelentkezett fájdalom.

A második vizit során, a digitális tanulmányi lenyomatok elkészítése után a preparáció széleit letisztáztuk, újabb arcíves regisztrálás készült, és támasztócsapos alsó-felső állcsontreláció-meghatározást, valamint digitális lenyomatokat készítettünk.

8. kép: A alsó állcsont scan képe.
9. kép: A felső állcsont scan képe.
10. kép: Támasztócsapos regisztrálás.
11. kép: Az alsó-felső állcsontreláció meghatározása támasztócsapos regisztrátummal – intraorális scan.
12. kép: Arcív.

Mivel anatomikus cirkónium koronákat terveztünk, vázpróbára nem volt lehetőség a széli záródás és az okklúzió ellenőrzésére, e célból a fogtechnikus munkatársak újabb 3D nyomtatott PMMA-hidat készítettek. Az okklúzió kismértékű korrekciója után digitálisan, az ideiglenes hidakkal szájban új intraorális scant készítettünk az állcsontok aktuális helyzetéről, ennek alapján készítette el a labor a végleges koronákat.

A csonkok mérete miatt az alsó- és felső állcsonton is a nagy- és a kismetsző fogakat mindkét oldalon összesíneztük, a többi csonkra szóló koronákat készítettünk, melyeket műgyantával erősített üvegionomer ragasztócementtel (FujiPlus) rögzítettünk.

13. kép: Páciensünk új mosolya a végleges koronákkal, frontális irányból.
14. kép: A kezelés utáni állapot, laterális irányból.
15. kép: A kezelés utáni állapot, frontális irányból.
16. kép: Páciensünk kezelés utáni arcfotója.

_{Megbeszélés}

A koronavírus-járvány alatt kiemelten fontos, hogy a fogászati kezelőszemélyzet védőfelszerelést viseljen! A rendelő összes felületét gondosan fertőtleníteni szükséges a páciensek között. A fokozott aeroszol képződéssel járó kezeléseket (turbina, ultrahangos depurátor használata) továbbra is kerülni kell, vagy a rendelés végére időzítve, szeparáltan végezni.

A teljes digitális munkamenetnél a kereszt-kontamináció kizárólag a rendelőn belül fordulhat elő, ami a fent említett protokollal kivédhető. A digitális fogászat csökkenti a kezelések számát, azok hosszát, és számos hibalehetőséget ki tudunk küszöbölni a munkafolyamatainkból. Véleményünk szerint minden lehetséges esetben érdemes a digitális fogászat adta előnyökkel élni, különösen igaz ez a jelenlegi járvány ideje alatt.

Szerzők: Dr. Szendrei Balázs, dr. Németh Bertalan

(Az eset részletes leírása németül és magyarul is.)