SAJÁTOS EGYEDISÉG

Bevezetés

Az anterior régió restaurációi olyan egyénre szabott beavatkozások, ahol a kezelési lehetőségek elsődlegesen a kialakult defektus méretétől és a páciensek esztétikai igényeitől függenek. Bár az indirekt kerámia restaurátumok fogászatilag olyan high-end megoldások, melyek a funkció és esztétikum helyreállítását a fogtechnikusra bízzák, valójában több ép foganyag elvesztésével és jelentősebb anyagi áldozattal járnak.

Alternatívaként készíthetők direkt restaurációk, melyek egy időpontot igényelnek a páciens részéről, és nincs szükség ideiglenes pótlásra a kezelés végeztével, hiszen egyből a definitív restaurátum készül el. Ez elvben megoldható chairside CAD/CAM-rendszerrel is (CEREC), azonban a foganyagveszteség és az ár magas marad.

Olyan balesetek ellátásakor, ahol kizárólag az elvesztett foganyag kerül pótlásra, pácienseinket különösen boldoggá tehetjük, ha mindössze egy óra leforgása alatt elkészül a definitív restaurátum az esztétikus régióban. Szemben a frontfogak tervezett formai korrekciójával, a balesetek váratlanul és rossz időpontban történnek, emiatt a gyors terápiás kezelésnek a lehető legegyszerűbbnek, ugyanakkor esztétikusnak is kell lennie. Egy indirekt kerámia vagy kompozit anterior restaurátum készítése esetén ez a helyzet máshogy alakul, hiszen ezekkel hosszú távon tervezünk, és az akár 2 óra hosszú kezelés alkalmanként, sokszor csak több hét távlatában ütemezhető be.

Mivel a kezelések különböző indikációi eltérő terápiás lehetőségeket kínálnak, kétfajta direkt kompozit restauráció kerül bemutatásra, ahol lényegében egyforma a kialakult foganyagveszteség, de etiológiájuk szerint mégis eltérő módon kerülnek helyreállításra.

1. eset – Frontfogtrauma ellátása

Kerékpárbalesetet követően egy 15 éves lány érkezett a rendelőbe, horizontális irányú koronatöréssel a 21-es, valamint egy kisebb IV. osztályú defektussal a 11-es fogon. A páciens bejelentkezését követően még aznap lehetőség nyílt mindkét fog kezelésére, egyórás időintervallumban. A Baleseti Sebészeten külsérelmi nyomokat, rejtett csontsérülést és agyrázkódást diagnosztizáltak. Meglepő módon a 21-es fogban pulpaexpozíció nem történt, ráadásul mindkét nagymetsző vitális volt. A kezelés lehetőségeiről, kockázatairól és költségeiről a páciens megfelelő tájékoztatást kapott, elsősorban a funkciót, nem utolsósorban az esztétikai szempontokat is figyelembe véve. A páciens életkora miatt, egyik lehetőségként a Frasaco-féle celluloid koronarendszer segítségével, direkt kompozit felépítés készítésére kapott javaslatot, amely kipróbált, anyagilag is kedvező, funkciójában és esztétikájában is megfelelő eredményt biztosít.

1. ábra: Frontfog baleset utáni állapota: A 21 fognál történt nagy mennyiségű foganyagveszteség ellenére a fogbél nem nyílt meg – mindkét vitális fog azonnal ellátható volt.

A fogszínválasztás eredményeként mindkét fognál egyértelműen a VITA fogszínkulcs szerinti A2-es árnyalata felelt meg. Az anyagválasztás során az esztétika játszotta a fő szempontot a leplezőanyag tekintetében, amely funkciójában is tartós eredményt biztosít anélkül, hogy idő előtti anyagkopás vagy törés következne be. A kezelés kezdetén a Charisma Topaz (Heraeus Kulzer) nanohibrid kompozit került kiválasztásra, mely a felsorolt tulajdonságok mindegyikével rendelkezik.

A Charisma Topaz felhasználása során, az A2-es fogszín elérése érdekében, a gyártó javaslata alapján kombinálni kell az A2-es univerzális zománcszínt, amely képviseli a célárnyalatot az opak színnel (OL, opaque light), amely a dentinmag színét adja, továbbá a fényáteresztő képességgel bíró CL színnel, amely az incizális él területén alkalmazandó.

A fogszín meghatározása után az adhezív felszínek gondos előkészítése és a zománcszélek lekerekítése következett, hogy a fogszövet és a restaurátum határának szürkés áttűnése elkerülhető legyen. Lenhard 2004-ben már leírta ezt a problémát, amely szerint a bejövő fény a fog keményszövete és az éles preparáció határán nem egyenlő mértékben törik meg, emiatt szükségessé válik a preparáció határának optikai elrejtése. Jelen esetben az éli részek láng alakú Rotring gyémántfinírozóval és durvaszemcsés Sof-Lex XT koronggal lettek lekerekítve.

A megfelelő méretű Frasaco celluloidkoronák kiválasztása után, első lépésként szonda segítségével kerültek kilyukasztásra az incizális élek sarkai. Ezzel a módszerrel megakadályozható, hogy légbuborékok keletkezzenek a koronák incizális éleinek sarkainál, ugyanis erre a részre a helyreállító anyag adaptálása gyakorlatilag szinte kivitelezhetetlen. Kis méretük ellenére az ilyen léziók kiterjesztése nehézségekbe ütközik, ezért ennek mellőzésére kell törekedni. Ezt követően a korona koronaolló segítségével a megfelelő méretre redukálható.

A hagyományos „Frasaco-féle celluloidkorona-technika” során a korona kompozittal való feltöltése és felnyomása a fogra következett. Itt univerzális opacitású anyagot érdemes használni, hogy elkerülhető legyen mind a szürke áttetszőség, amit a szájüreg sötétje eredményez, mind pedig a törésvonalnál kialakult túlzott opacitás. Sajnos jelenleg egyetlen anyag sem ismert, amely képes kielégíteni ezen ellentétes igényeket. Ebből kifolyólag, még több opak színű maganyag és fényáteresztő zománcszín használata nélkülözhetetlen, még ha celluloidkoronát is használunk, amely első ránézésre ellentmondásosnak tűnik.

Egy egyszerű változtatással azonban javítható az esztétikum a celluloidkorona használatakor: körülbelül 1 mm vastagságban transzlucens CL szín használata javasolt, incizálisan applikálva, a labiális, palatinális, valamint az approximális irányokba kiterjesztve. Így helyet hagyunk az univerzális zománcanyagnak, hogy elérje az 1 mm vastagságot a törésvonal mentén. A CL réteget nem szabad polimerizálni, hiszen a következő rétegként használt univerzális zománcszín fogja azt tömöríteni a felhelyezéskor. A celluloidkorona így két rétegben megtöltésre, majd egy előmelegített kályhában felhevítésre került. A hőkezelés hatására a kompozitanyag meglágyul, így könnyen a kezelt fogra nyomható. Az anyag fizikai tulajdonságait az eljárás negatív módon nem befolyásolta, polimerizáltságának mértéke hasonló maradt. A felmelegítés csökkentette a meglévő polimerizációs zsugorodást. A kályha hőmérséklete 68 °C volt. 5 perc előmelegítési idő kellően elegendő arra, hogy az anyag sokkal lágyabb állapotba kerüljön, ezáltal könnyebben adaptálható legyen.

A kompozitok melegítése azonban nem teljesen magától értetődő: az egész fecskendő felmelegítése kerülendő, mivel a túlzott hőingadozás az anyagminőség megváltozásával járhat. A kiszerelés belső műanyag felszínéből részecskék válhatnak ki, amelyek negatívan befolyásolhatják a kompozit fizikai tulajdonságait. A legpraktikusabb, ahogy jelen esetben is történt, hogy egy kisebb mennyiségű kompozit fénytől védve került felmelegítésre, amely nem tart tovább 5-10 percnél. Kétség esetén célszerű a gyártó utasításait követni a hevítés tekintetében. A melegítésnek száraz körülmények között kell történnie, kályhákban vagy erre a célra rendszeresített melegítőlapokon. A cumisüveg-melegítő (az állítással ellentétben) erre a célra nem megfelelő, mivel használatakor vízgőz is keletkezik. Ennek az eszköznek az alkalmazása azt eredményezné, hogy a polimerizálatlan kompozitba pára kerül, ami hátrányosan befolyásolja a polimerizálhatóságot, valamint a kompozit hosszú távú túlélését. A kompozit felhasználhatóságának javítása érdekében végzett hőkezelés csak alapos anyagtani ismeretek birtokában és gondos körültekintéssel végezhető.

A hagyományos total-etch technikával történő előkezelés után a dentinmag kéziműszerrel az OL opak anyagból került kiépítésre. Az eljárás során figyelni kell arra, hogy a dentinmag ne dimenzionálódjon túl, illetve megfelelő hely maradjon a készülő koronának. Különösen a palatinális felszín túlkonturálásának jelentős a kockázata, emiatt vizuális kontrollként fogászati tükör segítségével az incizális irányból ellenőrizhető a felépítés mértéke.

Ezt követően az előkészített Frasaco-féle korona lassan a helyére pozicionálható. Az eljárás során nagyon fontos, hogy a koronát lassan nyomjuk a helyére, így lehetőség van az anyagfelesleg kifolyására. A felesleges anyagkiboltosulás modelláló eszköz segítségével könnyedén eltávolítható. Mivel az incizálisan applikált CL réteg nem lett polimerizálva, ez összekeveredett az univerzális A2-es zománcszínnel, ugyanakkor különálló rétegként is megmaradt az incizális élnél, ez pedig nagyon természetes megjelenést kölcsönzött az „elfedő felépítménynek”, mely incizálisan transzlucensebb, és megfelelően opak a felépítmény testében (2. ábra).

2. ábra: A mediális metszőfogak felépítése rétegtechnikához használt Frasaco cellkoronák segítségével. Észrevehető, hogy a két nagymetsző között egy rés keletkezett, mely a túl erős approximális szeparálásnak köszönhető.

A celluloidkorona felhelyezése után 20-20 másodpercig a felszínek átpolimerizálása következett a labiális oldalról a palatinális oldal felé haladva, majd a korona eltávolítása után minden egyes felszínt 40 másodpercig világítottunk meg. A korona megfelelő anatómiai struktúrájának különösen gondos kialakítása miatt alig kell hozzányúlni az így elkészült felépítményhez, amennyiben a koronát megfelelő módon helyeztük fel. Általánosan igaz, hogy a meglévő kontaktpont a celluloidkorona felhelyezését megnehezíti, hiszen egyrészről biztosítani kell, hogy a celluloidkorona a kontaktpontnál átférjen, másrészről pedig törekedni kell a kontaktpont megtartására, miután a celluloidkorona eltávolításra került.

Előnyös lehet, ha faéket használunk approximálisan, miközben egy Flaggs műszert vertikálisan mozgatva óvatosan eltávolítjuk a koronát. Ebben az esetben a 21-es foggal kezdődött a kezelés. Ezt követően hasonló eljárást alkalmaztunk a 11-es fogon, annyi eltéréssel, hogy a korona előállítása során az incizális élek sarki részei már eltávolításra kerültek.

A finírozáshoz láng alakú Q finírozót (H48LQ.314.012, Komet), a polírozáshoz magasfényű polírozó rendszert használtunk fel. A második ábrán a kezelés eredménye látható a finírozás és polírozás után, ahol észrevehető, hogy a két nagymetsző között egy rés keletkezett, mely a túl erős approximális szeparálásnak köszönhető. A 2 hét után, a kontrollvizsgálat során megfigyelhető, hogy a fogak az eredeti helyükre kerültek vissza (3. ábra).

3. ábra: 2 hét után a fogak az eredeti helyükre kerültek vissza.

A 2. és 3. ábrán tisztán kivehető a nyíróerők hatása, mely a fent említett technikának köszönhető. A megfelelő anatómiai struktúra kialakításáról a Frasaco-féle koronák gondoskodtak. Amennyiben az incizális élen a CL anyagot, alatta pedig az A2 színt alkalmaztuk, úgy egyszerűen gyártható az esztétikailag is elfogadható, ugyanakkor árban kedvező restaurátum, mely kiváló fizikai tulajdonságokkal, alacsony polimerizációs zsugorodással és nagyon magas hajlítószilárdsággal rendelkezik, funkcióját tekintve pedig hosszú távú, tartós eredményt ígér.

2. eset – Meglévő IV. osztályú restaurátum esztétikai helyreállítása

Az első esettől eltérően itt az esztétikai igény határozta meg a beavatkozást, mely ideális módon tervezhető volt. A 25 éves páciens felső nagymetsző fogainak helyreállítása érdekében jelentkezett (4. ábra).

4. ábra: A középső metszőkben korábban készült 4. osztályú tömések cseréjére fellépő igény esztétikai okokból.

A kismetszők szuvasodásait nem kívánta kezeltetni. Jelen esetben a direkt kompozit felépítés mellett a kerámiahéj mint terápiás alternatíva is felajánlásra került. Anyagi megfontolásból a páciens a direkt megoldást választotta. A helyi érzéstelenítést és színmeghatározást követően, melynek eredménye, akárcsak az 1. esetben, a Vita szerinti A2 lett. Először egy palatinális szilikonkulcs készült el, melyet méretre vágtunk az incizo-proximális területen. Következő lépésben a meglévő kompozitrestaurátum óvatos eltávolítása történt meg karbidfúrók segítségével, majd az adhezív felszínek simítása Sof-Lex koronggal, végül kofferdamizolálás került felhelyezésre (5. ábra).

5. ábra: Tömések eltávolítása utáni állapot, ferdére preparálás és kofferdamizolálás.

A tradicionális többlépcsős adhezív előkezelést követően a palatinális falak kerültek rögzítésre a szilikonkulcs segítségével. Ehhez elvékonyított Charisma Opal Flow CL réteg került a szilikonkulcsba, és azonnal rögzítettük az adhezíven előkezelt felszínhez, fotopolimerizáció segítségével. Lévén, hogy a CL színárnyalatú flow könnyebben és lényegesen vékonyabb rétegben a szilikonkulcsba juttatható, mint egy viszkózusabb tömőkompozit alternatíva, a kívánt áttetsző, hártyavékony hátfal könnyűszerrel elkészíthető. A 6. ábra mutatja a polimerizált CL réteg magas transzlucenciáját.

6. ábra: A palatinális felszínek kialakítása szilikonkulcsba applikált, alacsony viszkozitású, transzlucens flow kompozittal.

A következő lépésben az approximális zománc kialakítása történt A2-es Charisma Topaz kompozittal, melynek kialakításához VariStrip (Garrison) matricaszalag került felhasználásra. Ennek diszkrét görbülete alkalmassá teszi a frontfogak majdnem egyenes approximális felszíneinek a kialakítására. Apró faék biztosította az interdentális rögzítést. Az approximális felszíneket külön, egymást követően építettük fel (7. ábra).

7. ábra: Az aproximális felszínek folytatólagos kiépítése A2-es univerzális zománc színnel.

A fennmaradó opak mag könnyen felépíthető volt az OL dentinszínből, két modelláló műszer segítségével (8. ábra).

8. ábra: Vékony OL opak dentinréteg kialakítása.

Ebben az esetben a dentinmagot tudatosan vékonyra alakítottuk annak érdekében, hogy elkerülhető legyen a struktúrák túlzottan intenzív színárnyalata. Mindazonáltal a jelen 4. osztályú kavitás esetén felhasznált kis mennyiségű tömőanyag megkérdőjelezi a külön opak rétegezés szükségességét, így elképzelhető, hogy az univerzális zománcszín segítségével is elérhető a kívánt opacitás. Az évek alatt szerzett tapasztalatok azt mutatják, hogy kérdéses helyzetben inkább több, mint kevesebb opakot érdemes használni, hiszen az opakabb restaurátumok esztétikailag kevésbé feltűnőek, mint a túlzottan transzlucensek. A labiális fedőréteg kizárólag A2-es univerzális zománcszínből készült. Ez nemcsak egybeolvadt a transzlucens CL hátsó fallal és az incizális éllel, hanem egy vékonyabb incizális vastagság is elérhető volt, kellően translucens felszínt eredményezve (9. ábra).

9. ábra: Finírozott, polírozott restaurátumok a 11-es és a 21-es fogakban.

Ezzel a módszerrel kivitelezett restauráció lehetővé tette a két középső metsző optikai megjelenésének jelentős javulását, mindezt kedvezőbb árkategóriában. A páciens ígéretet tett a kismetszők kezdeti lézióinak felülvizsgálatára egy közeli kontroll alkalmával, annak érdekében, hogy a szükséges kezelés ne maradhasson el.

Összegzés

Manapság a frontfogak helyreállításának számos módja ismert. Ebben a két esetben, tehát a Frasaco-féle celluloid korona rendszerrel, valamint a szilikonkulcs-technika segítségével két kipróbált, anyagilag is elfogadható eljárást ismerhettünk meg. Mindkét eset magában foglalhatja a héjkészítés lehetőségét, mely egy komplexebb eljárást és szemléletmódot kíván. Ebből adódóan a fogorvosnak lehetőségei szerint mindig a legkézenfekvőbb és legelőrelátóbb kezelési lehetőséget kell választania. A sablonosan, nem az esetnek megfelelően választott restaurációs technika minden esetben kerülendő.

Több tanulmányban leírták már, hogy a nagy frontfog-restaurációk átlagos sikertelenségi aránya 0 és 4,1% közötti. A sikertelenség fő okának a nagy kiterjedésű, IV. osztályú restaurátumokban a tömés fraktúráját találták, mely szerint fontos, hogy olyan kompozitanyagot válasszunk, amelynek magas a szakítószilárdsága.

Prof. Claus-Peter Ernst (Németország)
(A felhasznált irodalom szerkesztőségünkben megtalálható.)