Manapság a kezelőorvos számára sokféle kezelési lehetőség áll rendelkezésre, hogy a páciensek esztétikai igényét kielégítse, akár direkt kompozitrestaurációkról, akár előre legyártott kompozithéjakról vagy kerámiahéjakról van szó. Mind a kompozit-, mind a kerámiahéjakat non-, illetve minimálinvazív preparációs eljárással készítik elő. Egy esettanulmány alapján bemutatjuk, hogy melyek a kerámiahéjjal való ellátás egyes lépései, és mely sajátosságokra kell odafigyelni, hogy az esztétikus végeredménnyel a páciens is elégedett legyen.
2015 februárjában klinikánkon egy 30 éves férfi jelent meg azzal a kívánsággal, hogy a rések zárását szeretné a felső frontfogain. Az általános orvosi anamnézisében nem volt említésre méltó bejegyzés. A speciális kórtörténetben réses felső frontfogsor látszott (1. a–d ábrák). A szájhigiénia megfelelő volt, a fogak szuvasodásmentesek, a parodontium érintetlen volt. Az elkészített panorámafelvétel felfedte az impaktálódott, torlódott alsó bölcsességfogakat (2. ábra), és igazolta az egyébként meglévő orális leletet. A konzultáción különböző lehetőségeket beszéltük át a felső frontfogak réseinek zárásához. Egy állcsont-ortopédiai fogszabályozást a páciens kategorikusan elutasított a terápia hosszára való tekintettel. A műanyag és a non-prep héjakkal szemben a páciens a kerámiahéjak mellett döntött, azok esztétikai és funkcionális fölénye, valamint a hosszú élettartamuk miatt. Egy maximálisan esztétikus végeredmény érdekében kész volt minimálinvazívan-fogából keményszövetet feláldozni. Felajánlottuk a páciensnek, hogy a torlódott, teljesen retineált alsó bölcsességfogait eltávolítjuk, viszont ezt a páciens elutasította.
1. a–d ábrák: A kiindulási helyzet.
2. ábra: A kiindulási panorámafelvétel.
Kezelési terv
Ahhoz, hogy a páciensnek bemutassunk egy lehetséges végeredményt, a professzionális tisztítás után alginátlenyomatokat vettünk mindkét állcsontról, hogy elkészítsük a wax-upokat. A laboratóriumnak, a fogak állásától függetlenül, a felső állcsontban a fogak ívét is harmonizálni kell, és a réseket is szükséges zárni (3. ábra). Ennek érdekében a 15-25-ös fogakra a mintán viaszt vittek fel. A páciens a javaslattal nagyon elégedett volt, és ezt szerette volna majd megkapni.
A wax-up gyakran hatékony motivációként szerepel a pácienseknél azokban az esetekben, amikor a végeredményt nem tudják elképzelni, a kezelőorvosnak pedig fontos információt nyújt a preparáció szükséges mélységéről. Ezenkívül a páciens, a tényleges kezelés előtt, jobban el tudja mondani a minta alapján a kívánságát a héj formájáról és a felületi tulajdonságairól, ami a munkamenetet hatékonyabbá teszi. A wax-upról egy szilikonlenyomatot veszünk, ami sablonként szolgál majd az ideiglenes pótlás elkészítéséhez (4. ábra). A kerámiahéjak transzlucens tulajdonsága miatt, előzetesen a pácienssel meg kell beszélni a kívánt fogszínt is, és esetleg 3 nappal az előkészítés előtt egy fogfehérítést kell elvégezni. A páciensnek a bemutatott esetben B1-es fogszíne volt, és BL4-est szeretett volna. A szín eltérése egy-két árnyalatig legtöbbször problémamentes, és nincs szükség a fogfehérítésre. Az ínylefutás a felső frontfogak területén az esztétikai követelményeknek megfelelt, és nem igényelt korrekciót. A beteg a 15–25-ös fogakon 10 darab kerámiahéj elkészítése mellett döntött.
3. ábra: A laboratórium által elkészített wax-up a felső frontfogak réseinek zárásához.
4. ábra: Precíziós lenyomat a wax-up mintáról.
Előkészítés és lenyomatvétel
A páciens mindkét oldalt, a 15-ös és 25-ös fogak területén palatinálisan és apikálisan is egy ampulla érzéstelenítő injekciót kapott (Septanest, Septodont). Az érzéstelenítésnek ez a formája lehetővé teszi a mély idegblokádot a frontfogak területén, anélkül hogy a vesztibuláris lágyszövetek vagy az ajak elzsibbadna. Ennek többek között van egy olyan előnye is, hogy az ajaklefutás és az ajakmozgások zavartalanok maradnak az ideiglenes pótlások elkészítése után is, annak érdekében, hogy következtetni tudjunk a metszőélek hosszára és lefutására. Az íny védelmének érdekében az előkészítés előtt egy fonalat (Gengi-Plain, Gengi-Pak) helyeztünk be. A retrakciónak köszönhetően egyrészt a fogínyt védjük a preparáció során, másrészt automatikusan a preparációs szélt könnyen szubgingiválissá tesszük. A 15-25-ös fogakat minimál-invazívan készítettük elő (5. a–b ábrák), amihez a wax-up minta fontos információkat szolgáltatott a szükséges anyagelvételhez. Egy 0,3 mm-es mélységű csiszolóval vesztibulárisan mélységjelölést végeztünk, és a zománcot ebben a mélységben redukáltuk. A metszőéleket 1 mm-rel megrövidítettük, hogy a fogtechnikusnak elegendő helyet biztosítsunk a transzlucens metszőélek megformálásához, majd a fogfelszíneket Sof-Lex polírkoronggal simítottuk el. Ezenkívül egy további retrakciós fonál behelyezésével ellene vagyunk a dupla fonáltechnika alkalmazásának, mert nézeteink szerint így a preparációs határ gyökérfelszíni ábrázolásának előnye fölé rendeljük a szulkusz túltöltésével járó gingivatraumatizáció veszélyét.
5. a–b ábra: A 15–25-ig minimálinvazívan előkészített fogak.
A lenyomatot önkeverős kétfázisos folyamatban, egyéni lenyomatkanállal vettük. A preparációs határ ábrázolását mindig lupe-szemüveg használatával értékeljük ki. A fogtechnikus értelmezésének ezen a területen nem szabad engedni! Az antagonistát algináttal vettük le, és harapásregisztrációra is sor került (Kanibite Quick, KANIDENTA).
Az ideiglenes elkészítése
A minimálinvazív előkészítésnek köszönhetően sok kemény foganyagot megkímélünk, de az ideiglenes is egyúttal olyan vékony lesz, hogy nem módosítható, mint például a normál ideiglenes korona esetében, könnyen eltörnek, és alig tartanak a fogon. Az előállításhoz különböző eljárások vannak. A szóló héjakat, a felpolírozott fogfelszínre, kompozitból szabadkézzel meg lehet mintázni, majd fényre kötni. A kompozithéj eltávolítása után a belső felszínét meg lehet savazni, bondozni és megköttetni. A fogat pontszerűen bondozzuk, de nem kötjük meg, hanem a kompozithéjat egy kevés flow-val a fogra nyomjuk, a túlfolyást eltávolítjuk, és utána világítjuk meg. Ez a módszer többnyire lehetővé tesz egy jó tartást az ideiglenes és a fog között, és ennek ellenére könnyen eltávolítható. Több héj esetén, mint a bemutatott esetben, a szabad kézzel történő megmintázás nem praktikus és időigényes. Erre a célra a wax-up mintáról egy kétfázisú lenyomatot vettünk, és azt használjuk fel ideiglenes lenyomatként. Ahogy a bemutatott esetben, ahol a fogközök nyitottak, az ideiglenes egyedül, az ékhatás erejénél fogva is tart. Egyébként a fogfelszínre pontszerűen bondot vittünk fel, és utána a szilikonkulcs segítségével a provizóriumot elkészítettük (6. ábra). Bis-GMA-Akrilát anyagot használtunk (Protemp TM 4, 3M ESPE), a szín „Bleach Shade” volt. A túlfolyást egy finom gyémánttal óvatosan eltávolítottuk és políroztuk. Az ínyvisszahúzódás megelőzéséhez különösen sok figyelmet fordítottunk az interdentális papillák szabaddá tételére.
6. ábra: Az ideiglenes elkészítése szilikonkulcs segítségével.
7. a–b ábra: A héjak a mintán, készen a bepróbálásra.
Bepróbálás és beragasztás
A labor cut-back eljárással készítette el az e.max® héjakat (Ivoclar Vivadent). Az e.max® kerámia, összehasonlítva az Empress® technikával, lényegesen stabilabb (360 MPa vs. 120 MPa hajlítószilárdság), szemben a cirkónium transzlucens tulajdonságával, esztétikailag jobb. 5 munkanap után a labor a héjakat a 15-25-ös fogakig a bepróbálásra rendelkezésünkre bocsátotta (7. a–b ábrák). A továbbiakban egy újabb palatinális érzéstelenítés következett, és az ideiglenesek eltávolítása, a relatív szárazsághoz OptraGate-et (Ivoclar Vivadent) helyeztünk fel. Az ínyretrakcióhoz vonalakat helyeztünk be, hogy a preparációs határokat lássuk. A fogfelszínt fluoridmentes polírpasztával (Proxyt, Ivoclar Vivadent) megtisztítottuk, és a héjakat egyenként bepróbáltuk. Ezután az approximális kontaktpontokat ellenőriztünk. Az illeszkedés nagyon jó volt, így minden héjat transzlucens „Try-In” pasztával (Multilink Automix Try-In, Ivoclar Vivadent) behelyeztük, és a páciensnek megmutattuk. A páciens az eredménnyel nagyon meg volt elégedve, és kérte a beragasztást. A Try-In pasztát polírpasztával, gumikehellyel és megfelelő mennyiségű vízzel eltávolítottuk. Több héj beragasztásánál a tapasztalatunkra és türelmünkre volt szükség. Tanácsos mindig először a középső metszőfogakkal kezdeni, amelyek az esztétikai megjelenést kialakítják. A szomszédos fogakat teflonszalagokkal befedve izoláljuk. A beragasztó kompozit (Panavia F2.0, Kuraray Dental) megkötése után a maradékot eltávolítjuk, és az approximális közöket átjárhatóvá tesszük, gliceringélt (Oxyguard II, Kuraray Dental) viszünk fel, majd véglegesen megszilárdítjuk. Gyakran előfordul, hogy az approximális kontaktpontok a bepróbáláskor rendben vannak, de a beragasztáskor túl feszesek, és a héjak helyes behelyezése veszélybe kerül. Ezért kizárólag kettesével ragasszuk be. Ennek megfelelően, mindig csak 2 héjat készítünk elő a beragasztáshoz. A hidrogén-fluorid-kezelést a praxisunkban kritikusnak tartjuk, ezért inkább a fogtechnikai laborra bízzuk az üvegkerámia munkák savazását. A bepróbálás után a ragasztófelületet 37%-os foszforsavval 1 percig maratjuk, majd alkohollal letisztítjuk és szárítjuk. Később a felületet szilanizáljuk (Monobond Plus, Ivoclar Vivadent), párhuzamosan a fogak zománcrészét is 30 másodpercig 37%-os foszforsavval maratjuk. Ragasztó kompozitként Panavia 2.0-t (Kuraray Dental) használtunk. A bondot összekevertük, és a megsavazott fogfelszínre felvittük. A kétkomponensű pasztarendszert szintén összekevertük, majd felvittük a héjak belső felszínére. Miután minden héjat beragasztottunk, az átmeneteket kompozit polírozóval políroztuk, a harapást kék (Bausch) és artikulációs papírral (COLTENE) ellenőriztük. Biztosnak kell lenni abban, hogy dinamikus okklúzióban nincs korai érintkezés, hogy a kerámia törését megelőzzük. Alapesetben a pácienseink egy új fogpótláshoz egy beállított csikorgásgátlót is kapnak. A páciens és az élettársa, aki szintén fogorvos, nagyon elégedettek voltak az eredménnyel (8. a–d., 9. a–c ábrák).
8. a–d, 9. a–c ábrák: A végeredmény.
Megbeszélés
Napjainkban egyre inkább emelkedik a kereslet az esztétikus fogorvosi kezelési eljárásokra. A múltban az esztétikai követeléseknek elsősorban a koronákkal lehetett megfelelni. A fogorvostudomány egyenletes haladásával és az ezt kísérő adhezív beragasztási lehetőségek fejlesztésével, a kezelési koncepciók eltolódtak a minimálinvazív irányból a noninvazív irányba.
Manapság a kezelőorvosok számára különböző ellátási lehetőségek állnak rendelkezésre a kompozithéjakkal, az előre elkészített kompozit- vagy kerámiahéjakkal, azok mindenkori előnyeivel, illetve hátrányaival. Mind a kompozit mind a kerámiahéjakat non-, illetve minimálinvazív preparációs eljárással elő lehet állítani. A non- és a minimálinvazív előkészítés közötti különbséget elsősorban az egészséges, kemény foganyag megtartása jelenti. A direkt- és indirekt kompozithéjak kevesebbe kerülnek, összehasonlítva a kerámiahéjakkal, könnyebben preparálhatók, és különösen a fiatal páciensek számára ajánlhatók. Ám a kompozit a kerámiával összehasonlítva alulmarad a polarizációs zsugorodással, a kisebb végkeménységgel, és idővel el is színeződik. A kompozithéjak túlélési aránya az első három évben erősen változik (25–86% között).
A kerámiahéjak ellenben színstabilak, és egy végleges felületi textúrával rendelkeznek.
Szakszerű kezekben a kerámiahéjak túlélési rátája 16 éven belül – a felhasznált kerámiaanyagtól függően – 64–100% közötti. A páciensek elégedettsége, közvetlenül a kezelés végeztével, mind a kompozit mind a kerámia héjak körében hasonlóan magas. Kétéves viselési idő után azonban a kerámiahéjakat viselők jelentősen elégedettebbek az esztétikai megjelenésükkel.
A kerámiahéjak segítségével időhatékonyan és anyagkíméletesen tudjuk a páciensek esztétikus fogpótlás iránti igényét kielégíteni. A lehetséges végeredmény közös tervezése és megbeszélése bizalmat épít, és növeli a megvalósítás igényét és a páciensek kötődését.
Dr. Björn Dziedo, prof. dr. Stefan Schermer (Németország)
Forrás: Dental Press
