Problémamegoldás az implantációs protetikában

„Csalhatatlan” – A mesterminta

Legrosszabb esetben a hiba, nevezetesen, hogy az implantátumokra adott pozícióban lehetetlen vagy igen nehéz megfelelő fogpótlást 000-598
készíteni, csak akkor válik nyilvánvalóvá, amikor a technikus már elkészítette a mestermintát, kész a felépítmény.

„A gipsz nem hazudik”

Ezt a következtetést egy freiburgi szájsebész professzornak, dr. Eschlernek tulajdonítják. Bár banális kijelentésnek tűnik, nemes egyszerűséggel igaz. A mesterminta megmutatja az1Y0-309 implantátumok valódi helyzetét, tengelyállását a kapcsolódó közti elemeken keresztül, illetve transzmukozális viszonyaikat.

Példaértékű esetbemutatások

Jelen cikk néhány példán keresztül szeretné bemutatni, milyen lehetőségek kínálkoznak a kezelési tervek korrigálására, melyek az implantációs protetika lehetőségeinek határai, valamint hogyan érhető el a páciens, orvos és technikus számára is hosszú távon fenntartható megoldás.

Nem diagnosztizált állkapocseltérés (1–8. ábra)

A probléma

Hetvenes éveiben járó férfi páciensünk számára körülbelül két évvel ezelőtt készült, két implantátumra, egy felső teleszkópelhorgonyzású, kivehető fogpótlás. A páciens elmondása alapján a pótlással már a kezdetekkor sem volt elégedett. A funkcionális problémákon felül gondot okozott, hogy félig nyitott állapotban sem látszanak frontfogai. Már első ránézésre kitűnt, hogy a pótlás fémrészét túlságosan palatinálisan helyezték el, ezenfelül a fémrész áttűnt a műanyag lemezen. A vizsgálat során nyilvánvalóvá vált, hogy az implantátumok és az akrilát műfogak tengelye közt jelentős eltérés van.

Megoldásunk

Fogfelállítást kértünk, majd addig módosítottuk a műfogak pozícióját, míg a páciens elégedett nem volt fogai helyzetével, illetve új megjelenésével, ennek alapján meghatároztuk két további implantátum helyét is (a korábbi kettőtől disztálisabb helyzetbe). Behelyezéskor a tervezett pozíciót sebészi sablon segítségével sikerült elér- ni. A 14-es, 24-es pozícióban levő implantátumok osszeointegrációja után négy pillérre (a két régi és a két új implantátumra) új részleges lemezes pótlás készült.

A fent említett esetben tervezési hiba okozta a kezelés sikertelenségét. Más csoportot képviselnek az implantátumtörések vagy a túlméretezett szuprastruktúra túlterhelő hatása miatti kudarcok, illetve ezek megoldási lehetőségei. Ezek jelentősen kisebb hányadát képviselik az implantációs protetika sikertelen eseteinek, melyekről a jelen cikk is szól. Célunk megmutatni, hogyan módosíthatjuk a kezelési tervet annak érdekében, hogy a már elvégzett és költséges beavatkozások eredményei megőrizhetők legyenek.

Implantátum elvesztése periimplantitis miatt (9–18. ábra)

50 éves hölgy páciensünk a bal felső kvadránsban tíz éve viselt implantátumokon elhorgonyzott hídpótlást, amely kiválóan funkcionált. Ezért a hölgy csupán kontrollvizsgálatokra látogatott vissza időnként. Majd a panaszmentes időszak hirtelen véget ért, páciensünk arcduzzanattal és bal felső ráharapási fájdalommal jelentkezett. Panorámafelvételen látszott, hogy a meziális implantátum körül kiterjedt csontpusztulás alakult ki, emiatt az implantátumot még aznap eltávolítottuk. A páciens ragaszkodott a felépítmény megtartásához, mivel ennek újrakészítése nagy anyagi áldozatokkal járt volna. A feladat tehát a régi fogpótlás megőrzése volt egy új implantátum behelyezésével.

Megoldásunk
Az eltávolított implantátum helyének teljes gyógyulását követően ugyanoda ültettük be az új implantátumot. A régi hidat ideiglenesen a maradék pilléreken rögzítve meghatároztuk az új implantátum helyét, majd a műtét idejére a hidat eltávolítottuk. Osszeointegrációt követően egy műanyag lenyomati fejet helyezve az implantátumba, poliéter mintázóanyaggal megmintáztuk a híd pillérkoronájához szükséges műcsonkot. Ezt az individualizált fejet aztán megöntöttük. A végső bepróbálást követően a hidat ismét becementeztük.

Implantátum törése (19–20. ábra)

Csökkentett átmérőjű implantátumokat gyakran ültetnek be szegényes csontkínálat esetén, vagy amennyiben nincs mód augmentációra. Forgalomba kerülésükkor egyéb indikációs területeket is megneveztek, volt, aki standard implantátumok helyett ajánlotta őket, ám a fellépő stresszhatások miatt ezen implantátumok gyakran eltörtek, ami meglehetősen beszűkítette alkalmazási területüket. A következőkben ismertetett eset szintén e korai kudarcok mintapéldájának tekinthető. A negyedik kvadránsba, két implantátumra készült hídhoz csökkentett átmérőjű implantátumokat ültettek be, annak ellenére, hogy az orovesztibuláris csontkínálat megfelelt volna egy normál átmérőjű standard implantátumnak is. A disztális implantátum nyolc évvel a behelyezés után tört el.

Megoldásunk

A betört implantátumot egy csonttrepánnal eltávolítottuk, és egy ülésben behelyeztünk egy standard átmérőjű implantátumot a korábbitól disztálisabb pozícióba. Az osszeointegrációt követően a meglevő meziális implantátum bevonásával új híd készült.

Az elért eredmények segítségével tanulhatunk a tervezési hibákból, egyúttal lehetővé teszik egy olyan szemléletmód kialakítását, mellyel szélesebb körben tudjuk kijavítani az esetleges protetikai sikertelenségeket. Következő esetünk ezt demonstrálja.

A konvencionális terápia sikertelensége kontra sikeres implantációs kezelés (21–34. ábra)

Végül szeretnénk bemutatni egy szokatlan esetet: fogorvos és fogtechnikus szoros együttműködésével sikerült egy hagyományos protetikai ellátás sikertelenségét implantációs fogpótlással korrigálni. Fogpótlásának elkészítése során hölgy páciensünk jelentős nehézségekkel nézett szembe (a cél egy teleszkóp elhorgonyzású lemezes fogpótlás készítése volt a 43-as, 33-as pillérfogakra, megőrizve a 42–32-es fogakat, amelyek addig kariológiailag épek voltak). Először a 33-as fog tört el, ezért eltávolították, annak ellenére, hogy addigra már a preparáció és a lenyomatvétel megtörtént. Ezt követően a kezelési terv módosult, a 42–32-es fogakat szintén előkészítették primer teleszkópok számára. Nem sokkal a fogpótlás készrevitele előtt a 43-as fogat szintén eltávolították, ennek pontos okát a páciens nem tudta megnevezni. Így a hölgy maradék négy fogára készült végül egy teleszkópos fogsor. A pótlás stabilitása nem volt kielégítő, a nyelv legenyhébb nyomására is könnyen kimozdult. A nyergek állandó mozgása a hölgynek visszatérő fájdalmat okozott. A páciens ekkor jelentkezett praxisunkban. Korábbi kezelőorvosa szerint esetében – mivel az alveoláris gerinc túl keskeny és nagymértékben sorvadt – implantátumok beültetése sem a front-, sem a moláris régióban nem lett volna lehetséges.

Megoldásunk

Tény, hogy az állcsontgerinc a fogatlan területen meglehetősen éles széllel bírt, továbbá kifejezett hullám volt rajta megfigyelhető a szemfogaktól az őrlőkig húzódó területen. Mind az orovesztibuláris, mind a vertikális csontkínálat erősen redukált volt. Az implantátumok helyének meghatározásához a 3D-s képalkotás mellett döntöttünk, ami rendkívül hasznosnak bizonyult ebben az igen összetett esetben. A felvételek alapján úgy tűnt, nem lesz szükség csontaugmentációra. Ezt követően virtuálisan megterveztük az implantációs műtétet, majd készíttettünk egy sebészi fúrósablont. A maradék fogazat jó retenciós felszínnek bizonyult a sablon rögzítésére. A rágófelület redukálása mellett döntöttünk, így oldalanként egy-egy implantátum került az első molárisok, valamint egy-egy a szemfogak korábbi helyére. Ezzel a sablon kiterjedését is relatíve kis méretre tudtuk csökkenteni. A 46-os, 43-as, 33-as és 36-os pozícióban levő implantátumokat az osszeointegrációt követően egy-egy négytagú híddal láttuk el, míg a négy frontfogra szóló koronák készültek. A pótlásokat előbb hat hónapra ideiglenesen, majd véglegesen becementeztük.