Az elmúlt néhány évtizedben a fejlett társadalmakban komoly demográfiai és szocioökonómiai változások mentek végbe. A javuló fogászati szájhigiéné a szájüregi betegségek eloszlásának megváltozását is magával hozta. Ezekre a folyamatokra reagálva a restauratív fogászat jelentősen átalakult.

Olyan új anyagok és technikák, valamint a már jól bevált anyagoknak olyan innovatív felhasználási módjai terjedtek el, melyek megfelelően alkalmazva új dimenziókat nyithatnak kezeléseink során. Ezek a törekvések elsősorban a keményés lágyszövetek maximális megőrzésére irányulnak, a fogak és a rágószerv biomechanikai integritásának helyreállítása mellett. Ezekkel a folyamatokkal párhuzamosan pácienseink részéről egyre nő az igény az individuálisan kialakított, magas szintű esztétikus ellátások iránt.
Amíg az említett innovatív kezelési filozófia a fejlett országok fogorvosai számára már a mindennapok részét képezi, hazánkban még igencsak gyerekcipőben jár. Ez a cikk ezen kevésbé ismert eljárások egyikét, a preparálás nélkül (vagy minimális preparálással) készült kerámiahéjakat mutatja be röviden. Az úgynevezett „no-prep” héjak az esztétikai fogorvoslás őseként is felfoghatók.

Történetük 1925-ig nyúlik vissza, amikor egy Charles Pincus nevű kaliforniai fogorvos elkészítette az első kerámiahéjakat. Ezek az eredeti fogfelszínekre preparálás nélkül, konvencionális cementekkel rögzített kerámiadarabok még csupán esztétikailag jelentettek „áttörést”. Funkcionálisan és élettartam szempontjából messze elmaradtak a kívánatostól, a koncepció térnyerése így nem is volt széles körben elképzelhető. 1955 után, amikor Bounocore felfedezte a zománcadhéziót, teljesen új perspektíva jelent meg a fogorvoslás előtt. Ezt a folyamatot 1973-ban Rochette, illetve 1983-ban Horn teljesítette ki a kerámiasavazás, valamint az adhezíven ragasztott héjak feltalálásával. A folyamat sikeréhez hozzájárult továbbá a dentinadhézió feltalálása, illetve azóta is tartó töretlen fejlődése. Egyes cégek reklámanyagaiban szereplő állításokkal ellentétben tehát ez az eljárás egyáltalán nem új vagy egyedi. Sok neves külföldi fogorvos és fogtechnikus már a kilencvenes évek elején készített ilyen restaurációkat a fogak alaki és helyzeti rendellenességeinek korrigálására, vagy éppen frakturált fogak helyreállítására.

Mindazonáltal napjainkig jellemző a fogorvoslásban, hogy számos okból kifolyólag elsődlegesen a preparálással készített héjakat részesítik előnyben a kollégák. Ennek ellenére, a minimálinvazív technikák előtérbe kerülése újra a preparálás nélküli héjakat, valamint a minimális preparálást igénylő, úgynevezett mikrohéjakat helyezni a középpontba.

Sok esetben gazdasági érdek és haszonszerzés céljával oktatják a preparálás nélküli technikákat, figyelmen kívül hagyva a hippokratészi eskü szellemét. Ugyanakkor a korrekt módon és megfelelő indikációban alkalmazott „no-prep” héjak sok esetben valóban kiváló kezelési alternatívát jelentenek. Két alapvető kezelési forma tartozik ide, amelyek nagyon közel állnak ugyan egymáshoz, mégis meg kell őket különböztetni. Vannak preparálás nélküli héjak, ahol a zománc megsértése nélkül, csupán kerámia hozzáadásával érünk el formaváltozást, valamint vannak mikrohéjak (amelyeket ugyancsak „no-prep” névvel illetnek sokszor), amikor akerámia hozzáadását minimális preparáció előzi meg. A preparáció célja a preparációs határ meghatározása, a minimálisan szükséges 0,2-0,3 mm-es hely biztosítása a felviaszolás alapján indikáltak szerint. Az előzőekben leírtakból egyértelműen kikövetkeztethető, hogy ezt a típusú kezelést olyan esetekben alkalmazhatjuk, amikor az esztétikai analízis, tervezés és felviaszolás alapján egyértelmű, hogy a kívánt eredmény eléréséhez a zománc pótlása vagy hozzáadása szükséges.

Hangsúlyozni szeretnénk tehát, hogy az esetek csak egy kis részében – és akkor is csak nagyon pontos tervezés után – végezhetjük el ezt a típusú kezelést. Ha olyan esetet próbálunk így megoldani, amely nem tartozik az indikációs területbe, akkor a túlzott ajaktámasz, túlságosan kitöltött bukkális folyosó, rossz arányú és formájú fogak mellett számos egyéb esztétikai és funkcionális problémával nézhetünk szembe. A preparálás nélküli restaurációk készítésének előnyei és hátrányai az 1.táblázatban találhatók meg.
A készítés folyamata nagyon hasonló a kerámiahéjakéhoz. A mindig nélkülözhetetlen fotódokumentáció után lenyomatvétel és harapás regisztráció szükséges minimálisan a megfelelő felviaszolás elkészítéséhez.

A felviaszolás elkészülte után mock-up segítségével jelenítjük meg a páciens számára az elérhető végeredményt. Amennyiben a waxup során szükség volt anyag elvételére, úgy a pontos mock-uphoz APR technikát kell alkalmazni (Aesthetic pre-recontouring). Ennek lényege a későbbi restauráció méretén túlérő területek előzetes elcsiszolása. Amennyiben a mock-up az elvárt eredményt vetíti elő, úgy a wax-upról készített szilikonsablon segítségével ellenőrizhetjük, hogy minden területen megvan-e a héjak elkészítéséhez minimálisan szükséges 0,2-0,3 mm-es hely. A hely megléte esetén, illetve megteremtése után rögtön a lenyomatvétel következhet. A megfelelő forma kialakításához elengedhetetlen a gingivális sulcus és ezáltal a fog koronai részének minél nagyobb mértékű lemintázása. Ennek érdekében a lágyszövetek manipulálása kétfonalas technikával a legtöbb esetben elengedhetetlen.

A precíziós lenyomatvételt természetesen itt is egy pontos antagonista lenyomatnak és harapás regisztrációnak kell kiegészítenie. Ezek után a fogtechnikára kell eljuttatni a munkát, ahol a héjakat földpátkerámiából vagy préskerámiából elkészítik. A technikai részletekre ennek a cikknek nem célja kitérni, de mindenképpen hangsúlyozni szeretnénk, hogy a megfelelő vastagságú és formájú héjakat csak nagyon magasan képzett fogtechnikusmester képes elkészíteni. Fontos megjegyezni továbbá, hogy a legtermészetesebb hatás eléréséhez itt is szükséges a páciens megjelenése a fogtechnikai laborban, a munka végső fázisaiban. A végeredményre nézve jelentős a megfelelő együttműködés az orvos és a fogtechnikus között. Így megérthető, hogy mekkora különbség lehet a páciensünk számára gondos kézműves munkával individuálisan elkészült, és egy távoli labor által „futószalagon” készülő restaurációk esztétikai eredménye között..

Adhezív ragasztás
Átadáskor a kötelező ellenőrző lépések megléte természetesen itt is nélkülözhetetlen. Ezek elvégzése után a héjak try-in pasztával való bepróbálásának kell megtörténnie első lépésként, még a zománc kiszáradása és kivilágosodása előtt. A funkció ellenőrzésére a kerámia rigiditása miatt ezen a ponton nincs lehetőség. A megfelelő cementezéshez szükséges szín kiválasztása után elkezdődhet a fog, valamint a héjak előkészítése. A héjak előkészítésének a kerámiák adhezív ragaszásánál megszokott protokoll szerint kell történnie (HF sav, szilán, bond), figyelembe véve a kerámiaanyag gyártójának, valamint az adhezív előállítójának előírásait. A fog előkészítése a kofferdam felhelyezésével és megfelelő rögzítésével történik. Ezután a zománc tisztítása és felérdesítése ideális esetben intraorális homokfúvóval és 27 mikrométeres szemcsenagyságú alumíniumoxid porral történik. Ha ez az eszköz nem áll rendelkezésünkre, akkor a tisztítás és az érdesítés hagyományos módszerei is alkalmazhatók, csaknem ugyanolyan jó eredménnyel. A kerámiahéjakkal végzett hosszú távú követéses vizsgálatok elemzése rámutat arra, hogy az előforduló hibák jelentős része dentinhez történő ragasztás esetén figyelhető meg. A preparálás nélkül készült héjak egyik óriási előnye, hogy a ragasztási felszín a legtöbb esetben a zománcban van, az ehhez történő adhézió pedig nagyon erős és megbízható eljárás.

Továbbá a zománc a dentinhez képest kevésbé érzékeny az adhezív rendszer alkalmazása során elkövetett kisebb hibákra (túlsavazás, nem megfelelő szárítás). Ez a tény azonban nem jogosíthat fel senkit arra, hogy a ragasztási folyamat során bármilyen kompromisszumot kössön. Nagyon fontos, hogy olyan adhezív rendszert válasszunk, amely nemcsak esztétikailag, hanem mechanikailag is megfelelő eredményt képes elérni. Így, mivel zománcot készítünk elő, mindenképpen a total-etch rendszerek (4., 5. generációs adhezívek) mellett kell dönteni. Mivel a héjak vastagsága általában tizedmilliméteres nagyságrendű, tisztán fényre kötő kompozitokat használjunk a ragasztáshoz, ezzel kiküszöbölve a duálcementek esetén jelentkező esetleges problémákat (például elszíneződés, rövid munkaidő). Abban az esetben, ha 2 mm-nél vastagabb a restauráció, mindenképpen duálkötésű kompozitot kell választanunk. A ragasztásnál a paszta kompozitok alkalmazása nem javasolt, mivel a vékony héjak feltehetőleg könnyen eltörnének a behelyezéskor elfolyó paszta kompozit nyomásától.
A behelyezést követően – amelyet mindenképpen vagy a héjakba beépített vezető felszín, vagy egy sablon segít – a túlfolyó kompozit eltávolítása után rövid megvilágítással stabilizálhatjuk a héjat, utána pedig a maradék kompozit további eltávolítása következik. A teljes megtisztítás után glicerin gél alatt – minden felszínt minimum 1 percig megvilágítva – polimerizáljuk a ragasztókompozitot. A finírozás és a polírozás lépéseiben korongokkal, gyorsfordulatú könyökdarabba helyezett finom gyémántokkal és kövekkel alakíthatjuk ki a végleges formát, valamint polírcsíkokkal simíthatjuk le az approximális területeket. A végső polírozást kerámia és kompozit polírozására alkalmas gumikkal, kefékkel, gyémánt- és alumínium-oxid pasztával végezhetjük el. A végső esztétikai eredmény értékelésére minden esetben egy következő ülésben kell sort keríteni, a zománc kiszáradása, valamint az íny esetleges kisebb sérülései miatt.

Konklúzió
A preparálás nélkül készülő kerámiahéjak megfelelő indikációban alkalmazva kiváló alternatívát biztosíthatnak a szintén minimálisan invazív direkt kompozit restaurátumokkal, vagy a kezelési spektrum másik oldalán elhelyezkedő, sokszor ép foganyag eltávolítását igénylő kiterjedtebb restaurációkkal, hagyományos héjakkal, koronákkal szemben. Az említett eljárásokhoz viszonyítva előnyük a nagyon jó esztétikum, valamint a fog biomechanikai egységének teljes körű helyreállítása. Elsősorban a zománchoz történő adhezív rögzítésnek köszönhetően a hosszú távú prognózis meglehetősen jó. Az így ellátott fogak nem szenvednek el anyagveszteséget, ezért a páciens igénye szerint a későbbiekben bármilyen más restaurációval elláthatók. Az esetlegesen fellépő hibák általában könnyen javíthatók, nem okozzák a fog szöveteinek károsodását vagy a fog elvesztését.

Jelen cikkünkkel szeretnénk felkelteni a tisztelt olvasó érdeklődését a no-prep héjak és más minimálisan invazív kezelési módszerek iránt. A terjedelembeli korlátok miatt nem célunk a technika minden részletére kiterjedő leírása. Ismereteink szerint ez idáig nem jelent meg olyan könyv, amely ezt a területet dolgozza fel a teljesség igényével. Ennek ellenére az érdeklődő kollégák számos külföldi és magyar nyelvű cikket, folyóiratot, tudományos előadást találhatnak, amelyek segítenek e nehéz, de nagy sikerélménnyel kecsegtető úton megtett első lépésekben.

Dr. Forster András, dr. Grosz János
(Az irodalomjegyzék szerkesztőségünkben megtalálható.)

Fogtechnikai munka: Busa Zoltán FTM