Posterior direkt restaurációk – egyszerűen

Egy új megközelítés a Renamel Nano tömőanyaggal

Bevezetés

A posterior direkt restaurációk készítése az USA-ban praktizáló fogorvosok többségének a napi beavatkozás szerves része, valójában manapság az Államokban behelyezett direkt restaurációk 2/3-a kompozitból készül (Christenson, JADA 2010). Azonban fel kell készülnünk arra, hogy a páciensek demográfiai változásai, illetve a technológiai fejlődés következtében egyre magasabb elvárásokat támasztanak a 21. században, és nem kivétel ez alól a fogászati ellátás sem (Douglas and Sheets, JADA 2000).  Korunk páciensei jobban fókuszálnak az esztétikumra, mint eddig bármikor, köszönhetően a média részéről is tapasztalt felfokozott érdeklődésnek, elvárva a legszebb kozmetikai eredményeket, egyre rövidebb időn belül, és természetesen versenyképes árért.

Direkt restaurációt többféle eljárással készíthetünk. Számos protokoll komplex rétegzési technikát, kompozitok sokféle színárnyalatát és nagyszámú műszerkészletet igényel. Ezt többnyire hasonlóan komplikált finírozó-polírozó lépéssor követi. Mindezek eredményeképpen kapunk egy időrabló procedúrát, mely ráadásul esztétikumát tekintve sem kiszámítható még a legügyesebb kezű fogorvos számára sem.

A szerző bemutat egy esetet, melyet – a technikát magyarázó typodont modell – fotókkal illusztrál. A technika könnyen kivitelezhető és kiszámíthatóan szép esztétikumú, melynek alkalmazásával külön előképzettség nélkül bármely fogorvos esztétikus, életszerű, láthatatlan 1. és 2. osztályú restaurációt készíthet szoros kontaktpontokkal, mely elenyésző okk­luzális igazítást és minimális polírozást igényel. Mindezt elfogadható időráfordítással és mindössze két műszer használatával: egy Ash 6-os szondával (1. ábra) és egy mikroapplikátorral (2. ábra). Ezek minden fogorvosi rendelő nélkülözhetetlen eszközei.

Esettanulmány

A páciens bemutatása
Laura 25 éves nő páciens, aki azzal a panasszal kereste fel rendelőnket, hogy a nemrégiben a jobb alsó első molárisába helyezett kompozittömés váltakozva érzékeny hidegre és édesre, a fájdalom nehezen lokalizálható, nem sugárzik ki, nem éles és nem folytonos. A tünetek azóta fennálltak, hogy a tömést kb. 8 hónapja elkészítették, és határozottan egyre erősebbé váltak.

A vizsgálat során 2. osztályú DO kompozitrestaurációt találtunk, nyilvánvaló marginális törésekkel és szuvasodással (3. ábra). A fog nem volt kitéve nyomásnak, és az elektromos pulpateszt alapján vitális volt. A meglévő res­tauráció kontúrja gyenge volt, ráadásul a disztál felől nézve jól láthatóan áttetszett a fog elszíneződött szerkezete a restauráció alatt. A perioszonda mindenhol maximum 2 mm-es mélységet mért. A klinikai és a röntgenvizsgálat eredményeképpen a diagnózis bondozási hiba és másodlagos szuvasodás lett.

Kezelési terv
A pácienst előjegyeztük a restauráció cseréjére. Direkt 2. osztályú kompozitrestaurációt terveztünk, a címben is említett egyszerűsített technikát alkalmazva. Megvizsgáltam  a szomszédos ép második molárist, melyet erős tejfehér transzlucens zománceffektus és meglehetősen magas telítettségű sárgásvörös dentinárnyalat jellemzett. Ennek fényében bikromatikus (kétárnyalatú) megközelítést kellett alkalmaznunk külön dentin és zománc kompozitréteggel, és a megfelelő színezővel kiegészítve.

A fog előkészítése
A fogat először is izoláltam a kvadránsban latexmentes kofferdammal (Roeko), Wave ékekkel (Triodent) és kofferdamrögzítővel (Ultradent) (4. ábra), majd a meglévő tömést vízhűtés mellett eltávolítottam turbinába fogott körte alakú gyémántfúróval (Komet).

A másodlagos szuvasodás az egész kavitásra kiterjedt. A további szuvasodást óvatosan eltávolítottam lassú fordulatú könyökdarabba fogott acél rózsafejű fúróval, majd Caries Indikátor Színezővel (Henry Schein) ellenőriztem, és a belső lépcsőket konzerváló módon egy kupolafejű inlay-fúróval (Ben-Amar és munkatársai, JPD 1987) simítottam el, a periferiális széleket ferdén lecsiszoltam egy finom, láng alakú gyémántfúróval (Optam et al, JPD 1998), aztán a kavitást lehomokoztam 27 mikronos alumíniummal (6. ábra) (Micro-Etcher, Danville), hogy eltávolítsam a reziduális biofilmet (Yaziki és munkatársai, JADA). A disztális sarokban még mindig látható volt a dentin zöldes-szürkés elszíneződése: az a kompozittömés előtti amalgám tömés korróziós folyamatának tudható be.

Matricák
Behelyeztem egy regulár méretű V3 matricát 4,5 mm-es matricaszalaggal, és egy speciális önzáró csipeszben befogatva kissé kifényesítettem, hogy feszes kontaktpontot készítsek (7. ábra). A szekcionált matricákat részesítem előnyben, mert szorosabb, megbízhatóbb proximális kontaktpontot (Loomans és munkatársai, OP Dent 2006) lehet velük létrehozni anatómiailag helyes kontúrral és kedvezőbb emergenciaprofillal. Ha a fém eszköz helyett pamutrolnival fényesítjük, nem karcoljuk meg a puhább fémmatricát, mely érdes kompozitfelületet hozna létre a kontaktpontban. A matricát lila (nagy) Wave ékkel adaptáltam. Ha az ék nem tölti ki a helyet a proximális üreg gingivális széle és a matricaszalag között, PTFE vízvezetékszerelő szalagot (HomeDepot) lehet használni a tökéletes, marginális zárás érdekében, erre esetünkben azonban nem volt szükség.

Bondozás
A fogat 37,5%-os foszforsavval kezeltem (EnamelEtch, Cosmedent), és 4. generációs bondot alkalmaztam (Optibond, Kerr) a „WetBonding” technika lépéseit követve”. (Kanca, JADA 1996.)

Az opaker szerepe
Mivel a kavitás disztális ürege eléggé sekély volt, tartottam attól, hogy a szürke elszíneződés a restauráción keresztül is áttetszik majd, és a kész restauráció esztétikumára is kihat. Emiatt egy opakert használtam a nem kívánt szín kiblokkolására: A3 színű Creative Color (Cosmedent) 5:1 arányban keverve Pink Opaque-kal (Cosmedent). A rózsaszín a szürke elszíneződéshez viszonyítva a színskála pontosan ellentétes végén található, és kettős szerepet tölt be: egyrészt blokkolja a nem kívánt elszíneződést, másrészt a pirosba hajló árnyalat elősegíti a dentin színéhez közelebb álló árnyalat létrehozását. Az A3-as opakert és a pink opakert a Cosmedent Resin Keeper egyik kis csészéjében kevertem össze egy 1-es ecsettel (Cosmedent), majd 3 vékony rétegben vittem fel, az egyes rétegeket 10 másodpercig polimerizáltam (8. ábra).

Szeretem a Renamel Creative Color opakereket, mert 13 árnyalatban kaphatóak, a fehér vagy a rózsaszín opakerek segítségével pedig egészen finom árnyalatok is kikeverhetők. Ráadásul a Creative Color opakereket egészen vékony rétegben is lehet alkalmazni, ami különösen hasznos, amikor nagyon kevés hely áll rendelkezésre.

A rezin felépítése
Legelőször is Renamel Flow mikrohibrid került a kavitás aljára kevesebb mint 1 mm-es vastagságú rétegben, melyet egy Ash Number 6-os szondával adaptáltam a kavitás oldalaihoz. Figyelni kell arra, hogy elkerüljük a kavitás preparációjának széleit, különösen ha a proximális üreg szélei a dentinbe/cementbe nyúlnak (Tredwin, OperDent 2005). A flow kompozit az alacsonyabb viszkozitásának köszönhetően könnyebben „fekszik” a kavitás falaira, elsimítva és lekerekítve a belső éleket, ezáltal csökkentve a polimerizáció okozta stresszkoncentrációt a kompozitrétegekben. Ráadásul a flow kompozit növeli az Optibond FI-vel bondozott adhezív réteg szakítószilárdságát: jobban ellenáll a felső kompozitrétegek polimerizációs zsugorodás okozta szakítóerőinek. Ezt a réteget 30 másodpercig kell polimerizálni annak érdekében, hogy a flow réteg magasabb elaszticitási modulust érjen el (mechanikailag ellenállóbb lesz), mielőtt a restoratív kompozit a helyére kerül.

A restauráció felépítéséhez kiválasztott kompozit a Cosmedent Renamel Nano IL (Incisal Light, világos incizális árnyalat) a zománc magas telítettségét és félátlátszó jellemzőit valósíthatja meg, és a Cosmedent Renamel Nano A3 a dentint helyettesítheti. A dentinként funkcionáló Nano szándékosan két árnyalattal sötétebb, mint a fog: a dentint helyettesítő kompozit magasabb színtelítettsége a vékony zománcrétegen áttetszővé válik, az okkluzális felszín közepén „melegebb” színhatást kiváltva, mely a szomszédos ép premoláris felől érzékelhető.

A dentinárnyalatot Ease-It rezinhevítővel melegítettem a fizikai jellemzők maximalizálása érdekében: megnövelt elaszticitási modulus és hajlítószilárdság (Daronch és munkatársai, J Dent Res 2005), de leginkább a viszkozitás csökkentése érdekében, hiszen így könnyebben adaptálható a kompozit a kavitás falához. Az okkluzális zománcot helyettesítő kompozitot nem hevítjük, mert keményebb formájában precízebben lehet adaptálni a rétegeket, amivel anatómialag helyes okkluzális csúcsokat lehet kialakítani.

A kompozitból először is 2×1 mm-es darabot tettem a rezinhevítőre (9. ábra), majd egy Ash Number 6 szondával leemeltem (10. ábra) és a fogra helyeztem (11. ábra): mivel a hevítő teflonbevonatú, a szonda pedig sebészi acél, könnyen ellehet emelni a kompozitot. A disztális kontaktpontot 2 különböző darabban helyeztem be. Ez a stádium látható a typodont modellen (14. ábra): a kavitás M és L falainak találkozásánál, mivel a fog elég nagy felszíni felülettel bír, az Ash szondának pedig kicsi a felülete, a kompozitdarab a kavitásban marad. Ezen a ponton az asszisztens feladata a szonda alkoholos vattával való áttörlése, hogy letisztítsa a kompozitdarabkákat. Ezután a behelyezett kompozitot finoman elegyengettem, és tömörítettem egy mikroapplikátorral a matrica felé és az M és L falaknál (15. ábra). Polimerizáció előtt eltávolítottam a fölösleget a szondával. A proximális üreget olyan módon építettem fel, hogy immár I. osztályú kavitást alkosson.

A Class I. dentinréteget hasonlóan helyeztem be (a typodont modellen is látható): Cosmedent Renamel Nano A3 applikálása Ash Number 6 szondával (12. ábra), majd mikroapplikátorral finom tömörítés (13. ábra). Felépítettem a dentinanatómiát, majd a fissuramintázatot a 6-os szondával le és fel „varrógép”-mozdulatokkal hoztam létre, hogy az anyagot a legminimálisabb mértékben mozdítsam el a helyéből (16. ábra). A dentinrétegeket minden egyes csücsök esetében egyesével helyeztem fel, egyszerre csak egy csücsköt építve, hogy csökkentsem a „C-Faktort”, így elosztva, ezáltal csökkentve a kavitásban a polimerizációs zsugorodás okozta stresszt. (Feilzer és munkatársai, J Dent Res 1987.)

Ezen a ponton színezőket (tinteket) használtam a szomszédos természetes fog fehér hipokalcikifációjának és barna fissurafoltjanak a fedésére. A Cosmedent Creative Color Dark Brown színezővel a fissurafoltot, a fehér opakerrel pedig a hipokalcifikálódást fedtem. A tinteket a Cosmedent Resin Keeper egyik keverőcsészéjébe helyeztem, majd az Ash szondával és a Cosmedent 1-es ecsettel applikáltam. A barnát először a csak a fő okkluzális barázdákba helyeztem, azután az ecsetet letöröltem Cosmedent ecsettisztítóval, mielőtt a fehér opakert applikáltam volna (18. ábra). A színezőknek meglehetősen magas a telítettsége, ezért szűk­markúan kell ezekkel bánni, hogy a restauráció ne váljon karikatúrává. Minden tintréteget polimerizáltam a következő felhelyezése előtt, hogy az árnyalatok ne keveredjenek. A felesleges színezőt óvatosan el kell távolítani egy tiszta mikroapplikátorral.

A következő lépésben a csücsköket egyesével fedtem a zománcot helyettesítő rétegekkel ugyanolyan módon, mint a nano A3-as esetében, csak most Cosmedent Renamel Nano IL tömőanyaggal. A behelyezéshez Ash szondát használtam, és mikroapplikátort a gyengéd tömörítéshez, további formázást a szonda hegyével végezhetünk. Opcionális extraként nagyon sima fényes felületet is kialakíthatunk: a kompozitot a tömőanyagtól a fog széle felé „sepregetjük” a Cosmedent 1-es (19. ábra) vagy 3-as ecsettel (20. ábra) (a kompozitdarab méretétől függően), majd a Cosmedent Brush and Sculptot alkalmazzuk. A Brush and Sculpt 36%-os töltöttségű színtelen rezin, mellyel a felrakott kompozitot simíthatjuk és formázhatjuk anyagveszteség és elmozdítás nélkül. Sőt, mivel nem tartalmaz HEMA-t, így hosszú távon sem fog a kompozitrestauráció elszíneződni.

Minden csücsökre helyezett kompozitdarabkát csupán 3 másodpercig polimerizáltam, követve a „PulseActivation” technikát. (Kanca and Suh, Am J Dent 1999) A Pulse Activation technika javasolt a zománcot helyettesítő réteg bondozásához (magas modulus), de nem szükséges a dentin bondozásához (alacsonyabb modulus): az elmélet szerint a polimerizációs lámpából származó energia fokozatosan jut el a kompozitba, nem egy pillanat alatt, ez pedig csökkenti a konverzációs rátát, mely csökkentett polimerizációs stresszt eredményez.

A zománcfelépítés elkészülése után (21. ábra) egészen kicsi fölösleges kompozit marad az axiális falakon, amit könnyen el lehet távolítani egy 12-es pengével ellátott Bard-Parker eszközzel, azonban fontos, hogy közben kellően megtámasszuk az ujjunkat a fogon.

A következő lépésben eltávolítottam a kofferdamot, és a szükséges okkluzális beigazítást vízhűtéssel ellátott levegőturbinába fogott kicsi, kerek gyémánttal végeztem. A fenti technikát követve egészen minimális igazításra van szükség, és abban az esetben, ha teljesen elhagyható, polírozásra sincs szükség. A beigazított felületeket Cosmedent Flexi Disc korongokkal políroztam: a közepes szemcsemérettől a finomig. 4 metszést ejtek a korongon a szélétől a közepe felé, mert így a korongok még rugalmasabbak, és olyan módon fekszenek a fogra, mellyel kerekebb, anatómiailag még életszerűbb felszínt hoznak létre. A végső polírozást Pumice Plus (Vertex) paszta és Goats Hair Brush (kecskeszőr ecset), majd Cosmedent Enamelize paszta és Flexibuff polírkorong segítségével végeztem. Az Enamelize 1 mikronos alumínium-oxid paszta, mely a Flexibuff-fal kombinálva porcelánt megszégyenítő ragyogást eredményez. A fölösleges Enamelize ráadásul könnyen lemosható vízsugárral, sok olajos versenytársával ellentétben, ez utóbbi pedig igen frusztráló lehet.

Ezután a restaurációt KY Jelly-vel borítottam, majd polimerizáltam 40 másodpercig a hosszú távú kopásállóság érdekében (Simonsen and Kanca, Quintessence 1986). Ezzel készen is vagyunk a kezeléssel (22. ábra).

Konklúzió

A fenti eljárás mindösszesen 2 egyszerű eszközzel kivitelezhető, mely jól érzékelhető előnyökkel jár a folytonos időhiánnyal küzdő fogorvos számára: mindkét eszköz pénztárcabarát és könnyen beszerezhető, és még egy plusz: miután a mikroapplikátor egyszer használatos, a kereszt­fertőzések kivédésében is fontos szerepet kap. Mindazonáltal az igazi előny a hatékonyság: mivel az egész procedúra csupán két eszközt igényel, a négykezes fogászati kezelés intuitívvá válik, az egyes lépések maguktól értetődőek, így szavak vagy felpillantás nélkül is kivitelezhető, ezáltal kevésbé megerőltető a szemnek, csökkenti a stresszt, gyorsabbá teszi a kezelést. Mindez nagyobb profitot eredményez, win-win szituációt teremt mind a fogorvos, mind az asszisztens, mind pedig a páciens számára.

(A felhasznált irodalom megtekinthető a szerkesztőségben.)

Dr. Jason Smithson BDS (Egyesült Királyság)
Forrás: Dental Press