Periodontitis periapicalis chronica endodontiai ellátása

Jelen cikkben három peridontitis periapicalis chronicával diagnosztizált fog ellátását ismertetjük. Két esetben 1064 nm-es Nd:YAG-lézert alkalmaztak az együléses kezelés során, a harmadik esetben 808 nm-es diódalézert használtak a megfelelő előírás szerint.

Mindhárom esetben hosszú távú klinikai és radiológiai gyógyulást tapasztaltak. Ebből következőleg javasoljuk az együléses lézerrel támogatott endodontiai beavatkozást, mivel biztonságos, emellett kevesebb kezelést jelent a páciens számára.

Bevezetés

A fertőzött gyökércsatorna dezinfekciója elérhető a csatorna megfelelő megmunkálásával, tisztításával, különféle műszerek és átöblítőfolyadékok kombinációjával, eltávolítva mind a pulpát, mind a fertőzött dentint. Ezenkívül szükséges az elhalt pulpaszövet, valamint az 1-2 μm vastagságú csatornafalhoz kötődő, a megmunkálás során keletkező organikus és anorganikus réteg – az ún. smear layer – eltávolítása. A tisztítást általában kémiai öblítőfolyadékok segítségével végezzük. A leggyakrabban használt oldat a nártium-hipoklorit (NaOCl), ami képes az organikus anyagok, elsősorban a vérellátását vesztett nekrotikus szövetek feloldására, ugyanakkor hatástalan az élő szövetekkel szemben. Egyetlen öblítőfolyadék sem képes az organikus és anorganikus komponensek együttes feloldására, ezért kezdték használni átöblítésre a kelátképző anyagokat. Ezek az anyagok képesek a kalcium megkötésére, így a kalciumsók kivonására a csatorna belső faláról, ezáltal a felszíni dentinrétegek felpuhítására. A leggyakrabban alkalmazott kelátképző anyagok az etilén-diamino-tetraacetát (EDTA) és a citromsav. A megfelelő dezinfekció elérésére a baktériumokkal direkt kapcsolatba kerülő átöblítőfolyadékok képesek az egész gyökércsatornába penetrálni, beleértve a számos oldalcsatornát és dentintubulust is, amik egyébként a csatornát újrafertőzni képes baktériumok jelentős forrásai.

Kísérletes tanulmányok bizonyították, hogy különféle baktériumok képesek kolonizálni, jelentős mértékben átjárni a dentintubulusokat. Perez és munkatársai kimutatták, hogy a S. sanguis baktérium átlagosan 458,8 μm mélységig, a legmélyebben pedig 792 μm-nyire képes eljutni a dentintubulusokban. Berkiten és munkatársai szerint ez az érték 383,2 μm. Gutierrez és munkatársai ugyanezt körülbelül 250 μm-ben állapították meg. Ha ez a bakteriális kolonizáció ilyen mélységekben megtörténik, akkor a hagyományos folyadékok számára ez a rész már elérhetetlen, főleg az apikális területen. Ezenkívül több nehezítő tényező is akadályozza az apikális harmad fertőtlenítését: az apikális gyökérharmad kis átmérője, az átöblítőfolyadékok nagy felületi feszültsége (Na-hipoklorit, H2O2, EDTA, klórhexidin, cetrimid), a dentintubulusok kis átmérője, s végül az átöblítőfolyadékok bevezetésének távolsága az apextől. Ezek a faktorok mind lassítják az átöblítőfolyadékok áramlását, csökkentik a csatorna falára kifejtett nedvesítőképességüket, ami végső soron mélységi penetrálásukat, a mélyebb dentinrétegekben rejlő baktériumok elérését gátolja meg.

Az elmúlt években számtalan kísérletes tanulmány jelent meg az endodontiai öblítőfolyadékok penetrálóképességéről, hatékonyságáról. Például Berutti és munkatársai bemutatták, hogy a NaOCl maximum 130 μm mélységig penetrál a dentintubulusokba, ami nem elég az ennél mélyebb rétegekben előforduló mikroorganizmusok megtámadásához. Gyakran ez a különbség (tudniillik a baktériumok elhelyezkedése és az öblítőfolyadékok penetrálóképessége között) felelős a sikertelen esetekért a konvencionális endodontiai eljárás során. Nair 2005-ben a saját mikrobiológiai kutatásai alapján kijelentette, hogy nagyon valószínűtlen, hogy a ma használatos gyökércsatorna-megmunkáló, -tisztító, illetve gyökértömő eljárásokkal elérjük a gyökércsatorna-rendszer teljes baktériummentességét. Manapság a lézerbesugárzás potenciális baktericid hatása közismert. A gyökércsatorna preparálásával és tisztításával kombinálva szignifikánsan megnövelhetjük az endodontiai beavatkozás hosszú távú sikerességét. Az endodontiai lézeralkalmazás alapkoncepciója, hogy egyetlen öblítőfolyadék sem képes az apikális harmad tökéletes dezinfekciójára. 200 μm-es optikai szálon vezetett Nd:YAG- vagy diódalézer segíthet a probléma megoldásában.

Klinke és munkatársai kimutatták, hogy Nd:YAG-lézerrel végzett besugárzás jelentős baktericid hatással bírt 300 μm mélységig a dentintubulusokban, és bár gyengébben, de megfigyelhető volt ez a hatás 1000 μm-ig. Más tanulmányok ugyanezt az effektust igazolták diódalézerek esetében. A mi kísérletünk, az in vitro végzett kísérletekhez hasonlóan, igazolta az irodalomban leírtakat mind a Nd:YAG-, mind a diódalézer antimikrobiális hatását illetően. Kihasználva a Nd:YAG- és a diódalézer baktériumellenes effektusát, tanulmányunkban periodontitis apicalis chronica diagnózisú elhalt fogak egy ülésben végzett, lézerrel támogatott kezelését vizsgáltuk.

Klinikai esetek

Három pácienst kezeltünk periodontitis periapicalis chronica diagnózissal az Odontosztomatológiai Tudományok Intézetében Sapienzában, a Római Egyetemen. A fogak tünetmentesek voltak, akut folyamat nem volt észlelhető (tályog vagy duzzanat), és radiológiailag változó kiterjedésű felritkulást észleltünk. Az esetek kezelésére standardizált protokollt alkalmaztunk. Kofferdamgumi felhelyezése után, hagyományos endodontiai kezelés zajlott, Ni-Ti tűkkel csatornamegmunkálást végeztünk (Profile, Maillefer, USA), átöblítőfolyadékként 5%-os NaOClot és 17% EDTA-t felhasználva. A végén NaOCl-oldattal megnedvesített csatornában történt a lézerbesugárzás. Két esetben 1064 nm-es Nd:YAGlézert (Pulse Master 600 IQ, ADT, USA), egy esetben pedig 808 nm-es diódalézert (Laser Innovation, Italy) használtunk. A beállítási paramétereket a hullámhossz függvényében állítottuk be (a Nd:YAG-lézer esetében 1,5 watt, 15 Hz, 100 mJ és 318 J/cm2; a diódalézernél pedig 2,5 watt, 35-35 ms be- és kikapcsolási időtartam, 278 J/cm2).

Az összes esetben a következő lépésekben történt az alkalmazás: először a 200 μm-es optikai szálat a munkahossznál 1 mm-rel rövidebbre bevezettük, majd apikokoronális irányba mozgatva a csatorna falához érve történt a besugárzás. Az irodalmi ajánlásokat követve a Nd:YAG-lézerrel négyszer 5 másodperces, míg a diódalézerrel ötször 5 másodperces besugárzást végeztünk. Az egyes behatások között 5 s-nyi időt hagytunk, hogy megakadályozzuk a hőmérséklet kritikus 7 °C-nyi emelkedését. A besugárzást követően a csatornákat guttaperchával, vertikális kondenzálótechnikával megtömtük. Ezután 3 és 6 hónappal klinikai, valamint radiológiai ellenőrzést végeztünk.

1. eset

Az első eset egy 36 éves nőpáciens, akit beutaltak a klinikánkra. Az anamnézis során visszatérő mandibuláris tályogokról számolt be. A klinikai vizsgálat során a 41-es fog incizális élén fraktúrát vettünk észre, ami egy 6 hónappal azelőtti baleset következménye volt. Röntgenvizsgálatot követően kiderült, hogy a fog két gyökércsatornával és az apex körüli nagy felritkulással, apikális periodontitisszel rendelkezik (1. ábra). A végső diagnózis periodontitis periapicalis chronica lett, amit hagyományos endodontiai kezelésben részesítettünk, majd a gyökértömést megelőzően a csatornákat Nd:YAG-lézerrel sugároztuk be (3. ábra). A 6 hónapos röntgenkontroll a periapikális elváltozás jelentős javulását mutatta (2. ábra).

2. eset

A második páciens egy 20 éves nő. Miután felkereste a klinikánkat, a 46-os fogában egy kiterjedt kompozitrestaurátumot találtunk, a vitalitásvizsgálat negatív volt, és a röntgenen egy furkációra is kiterjedő felritkulás volt látható (4. ábra). Diagnózis: periodontitis periapicalis chronica. Ebben az esetben 808 nm-es diódalézert használtunk a hagyományos gyökérkezelés kiegészítésére (5. ábra). A 6 hónapos röntgenkontroll a lézió felszívódását, valamint a környező csont szerkezetének helyreállítódását mutatta (6. ábra).

3. eset

A harmadik, 39 éves férfipácienst egy héttel korábbi sürgősségi ellátást követően utalták klinikánkra. A bőrön egy sipolynyílást észleltünk, a szájban pedig egy kiterjedt lyuk volt a 46-os fogban. Radiológiailag a zománc és a dentin kiterjedt demineralizációja, illetve elsősorban a meziális gyökércsúcs körüli felritkulás volt látható (7. ábra). A csatornákat a megmunkálás, tisztítás után 4-szer besugároztuk Nd:YAG-lézerrel (8. ábra), majd elvégeztük a gyökértömést. Hét nappal a beavatkozás után a fisztula záródott, és 6 hónappal később a gyökérfelritkulás eltűnt (9. ábra).

Megbeszélés és következtetés

Amióta Maiman feltalálta a rubinlézert, több kutató is vizsgálta az esetleges fogászati felhasználásuk lehetőségét. Az endodontiában számos vizsgálat kimutatta a különféle hullámhosszúságú lézerek antimikrobiális hatását in vitro és in vivo, Gram-pozitív és Gram-negatív baktériumokkal szemben egyaránt. Ez a tulajdonság hasznos segítség lehet azokban a problémás endodontiai esetekben, ahol a kórokok között a hagyományos eljárásoknak ellenálló baktériumok szerepelnek. Moritz és munkatársai kimutatták, hogy szoros összefüggés van a Nd:YAG-lézer antimikrobiális hatásáért felelős mechanizmusa, valamint a baktérium sejtszerkezete között. A Gram-negatív baktériumok igen esendők a besugárzással szemben, a Gram-pozitív baktériumok sokkal rezisztensebbnek mutatkoznak, esetükben többszörös behatás szükséges.

A lézerbesugárzás hatásmechanizmusáért az optikai roston keresztül a csatornarendszerbe közvetített hő tehető felelőssé, ennek nagysága a besugárzás mennyiségével, energiájával, illetve teljesítményével korrelál. Emellett Levi és munkatársai azt is kimutatták, hogy a Nd:YAG-lézer sugara nyomáshullámokat generál a folyadékkal teli csatornában, eltérő tulajdonságú nyomáshullámokat, mint a szónikus vagy ultraszónikus gyökérkezelő műszereké. Ezzel az elmélettel magyarázható a lézer antimikrobiális hatása, amikor folyadékkal telt csatornában használják. Ettől függetlenül kijelenthető, hogy a lézeres kezelés előtt hagyományos műszerekkel el kell végezni a csatornamegmunkálást és -tisztítást is. A periodontitis periapicalis chronica gyógyulása mind a három esetben azt igazolja, hogy a lézer alkalmazása megfelelő beállításokkal biztonságos, a fog-, illetve a periodontális szöveteken jelentkező mellékhatások nélkül. Mindazonáltal a lézeres dezinfekció jelentősége abban is megnyilvánul, hogy mindinkább arra ösztökéli a klinikusokat, hogy egy ülésben végezzék el a kezelést, ahelyett, hogy többször is gyógyszerrel (például kalcium-hidroxiddal) töltsék fel a csatornákat. Természetesen három esetből még nem szűrhető le, hogy minden hasonló esetet meg lehet oldani együléses lézerrel támogatott kezeléssel, de a szerzők következő célja, hogy megfelelő számú eset segítségével statisztikailag is igazolják protokolljuk hatékonyságát a hagyományos endodontiai kezeléssel szemben.

Prof. Umberto Romeo, dr. Gaspare Palaia,
dr. Roly Kornblit, dr. Gianluca Tenore,
dr. Alessandro Del Vecchio