Bevezetés

Implantáció esetén a rossz szokásokon, a szisztémás betegségeken és a bruxizmuson kívül a parodontális megbetegedések nagy kihívást jelentenek. Ebben az esetben a sebészeknek számolniuk kell a foghiánnyal, a megváltozott lágyrészviszonyokkal, a csont felszívódásával és a parodontális rostok pusztulásával. Az alábbi esetbemutatás során már a preklinikai szakaszban látható volt, hogy kifejezett horizontális és vertikális csontpusztulással állunk szemben. Többfalú csontdefektus volt látható a fogak körül, a csonthiány helyét lágyszövet töltötte ki, valamint az kráterszerű formát vett fel. Nehézséget jelentett az implantátum kielégítő primer stabilitásának az elérése.

A páciens konzerváló fogászati beavatkozásokkal és fogeltávolításokkal kiegészített parodontális kezelése került előtérbe a következőkben. Célunk volt, hogy ezzel a terápiával megszüntessük az akut gyulladásokat, és javítsuk az általános szájhigiéniát. A parodontális kezelések eredményeként általában romlik a funkcionális és az esztétikai állapot, és ezt a páciensek általában nehezen tudják elfogadni. Továbbá az elvégzett parodontális kezelés nem biztosítja, hogy a páciens megfelelő protetikai kezelésben fog részesülni. Az elkészült fogpótlás tulajdonságaitól függően, a sikeres parodontális terápia ellenére, a fogak gyakran eltávolításra kerülnek. Tehát felmerül a kérdés, mikor fejeződik be a páciens kezelése a parodontális terápia végével, és mikor tekintünk erre úgy, mint a sebészi és protetikai fázisok előkészítő lépésére.

Klinikai és radiológiai vizsgálatok

A klinikai vizsgálat súlyos parodontális károsodást mutatott. Hat mm-es tasakokat és másod- és harmadfokú mobilitású fogakat találtunk, valamint a vérzési index 3-4 körül mozgott. A fogazat funkcionális állapota nem volt kielégítő, és ez kedvezőtlen esztétikai megjelenéssel párosult. A középső metszőfogakra a fognyak irányába túldimenzionált koronák készültek, hogy elrejtsék a meglévő recessziót, de ez további tapadásveszteséghez vezetett. A parodontális rostok és a csontos alátámasztás elvesztése miatt az esztétikai állapot tovább romlott. Az interproximális csont elvesztése következtében a kismetszők meziorotált és anteinklinált helyzetbe kerültek (1–2. ábra). A radiológiai vizsgálat megerősítette, hogy mind a 4 felső metszőfogat el kell távolítani.

1. ábra: Kiindulási állapot. 2. ábra: Kiindulási állapot okkluzális irányból. 3. ábra: Tanulmányi minta az ideiglenes pótlás megtervezéséhez.

1. ábra: Kiindulási állapot.
2. ábra: Kiindulási állapot okkluzális irányból.
3. ábra: Tanulmányi minta az ideiglenes pótlás megtervezéséhez.

Kezelési terv

Figyelembe véve, hogy a sebészi parodontális kezelés célja a szondázási mélység 2-3 mm-re való csökkentése, és a következményes recesszió szinte mindig megjelenik, az így elérhető esztétikai eredmény számunkra nem volt kielégítő. A magas ínykontúrral rendelkező páciensek körében ebből a szempontból ritkán tekinthetőek sikeresnek a beavatkozások. Kialakulhat a hőingerekre való érzékenység, és továbbra is fennállhat a fogak meglévő mozgathatósága. A sebészeti beavatkozások magas költsége és az előbb említett lehetséges következmények miatt a páciensek gyakran további alternatívák után érdeklődnek. A cikkünkben bemutatott esetben a parodontológiai kezeléssel nem számíthatunk sem a funkcionalitás, sem az esztétika terén jelentős javulásra, csupán a fogak megtarthatóságát biztosíthattuk volna a következő néhány hónapra, esetleg évre. Ezenfelül kockáztatnánk, hogy további csont- és lágyszövetveszteség következik be, ami negatívan befolyásolná a jövőbeli rehabilitáció lehetőségeit. A kezelési tervben a konzervatív parodontális terápia, a többszöri visszarendelések a gyulladások megszüntetésének céljából, fogeltávolítás és irányított csont- és szövetregenerációval kísért azonnali implantáció szerepelt.

4. ábra: Az ideiglenes hídról készült wax-up. 5. ábra: Az ideiglenes híd. 6. ábra: Az ideiglenes híd frontális irányból. 7. ábra: Az extrakció utáni alveolusok.

4. ábra: Az ideiglenes hídról készült wax-up.
5. ábra: Az ideiglenes híd.
6. ábra: Az ideiglenes híd frontális irányból.
7. ábra: Az extrakció utáni alveolusok.

Sebészi beavatkozás

A metszőfogak eltávolítása előtt a 13-as és a 23-as fogakról eltávolítottuk a meglévő koronákat, és előkészítettük őket az ideiglenes híd elhorgonyzására. A szituációs mintára készült viaszfelépítés során olyan formát alakítottunk ki, ami a lágyrészeket a gyógyulás során megfelelő módon alátámasztja és formálja. Ezenkívül az ideiglenes híd az extrakciós seb védelmét is biztosítaná, ha az elsődleges zárás nem lehetséges.

Következő lépésként a 12-es, 11-es, 21-es és a 22-es fogak eltávolítására került sor. A lebeny kialakítása során ejtett metszésvonal kikerülte a középső papillát, a 12-es és a 22-es fogak melletti meziális papillákat. Az interproximális csontdefektusok miatt az ebben a régióban található papillák megsértése jelentős ínyrecessziók kialakulásához vezetett volna. A mucoperiostealis lebeny felemelése után egyértelműen megerősíthető volt a fogak melletti vertikális csonthiány jelenléte. Ez különösen kifejezett volt a 11-es és 12-es fogak közt. A vertikális segédmetszések a szemfogaktól meziálisan, a mucogingivalis junctióig haladtak. A metszésvonal nem érintette a laza nyálkahártyát, mert el akartuk kerülni a hegképződést. A kisméretű vesztibuláris áthajlás miatt fél vastag lebeny preparálását vagy perioszteális zseblebeny készítését elvetettük. Egy másik lebenytípus választása korlátozta volna az ajak funkcióit a lágyrészek mobilizálása során, valamint a varratok feszüléséhez vezetett volna. Ezenkívül további sebészeti beavatkozások váltak volna szükségessé, hogy helyreállítsuk a koronálisan elcsúsztatott lágyrészviszonyokat. Felfrissítettük a sebszéleket, hogy eltávolítsuk a megvastagodott hámréteget, és a csontdefektust kitöltő lágyszövetek is eltávolításra kerültek (7–10. ábrák). A horizontális csontpusztulás mértéke közepes volt. Az implantátumokat enyhén a csontszint alá süllyesztettük. Annak ellenére, hogy az implantátumok és a bukkális kortikális lemez közt 1-1,5 mm-es távolság volt, és a csontfelszívódás miatt a bukkális kortikális 1-1,5 mm vastagságú volt, 3,8 mm átmérőjű implantátumok használata mellett döntöttünk, így 1,5 mm-t hagyva a bukkális kortikálisig.

8. ábra: A lebeny kialakítása és az implantáció. 9. ábra: Mind a 4 implantátum behelyezése. 10. ábra: A behelyezett implantátumok okkluzális irányból. 11. ábra: Kontrollröntgen. 12. ábra: A lebeny zárása. 13. ábra: Az ideiglenes híd szájba helyezve.

8. ábra: A lebeny kialakítása és az implantáció.
9. ábra: Mind a 4 implantátum behelyezése.
10. ábra: A behelyezett implantátumok okkluzális irányból.
11. ábra: Kontrollröntgen.
12. ábra: A lebeny zárása.
13. ábra: Az ideiglenes híd szájba helyezve.

Az implantátumok közti területen és a bukkális kortikális felszínén is csontpótlást végeztünk allogén és xenogén csont keverékével. A xenogén csontot a bukkális kortikális felszínére helyeztünk, hogy ellensúlyozzuk a felszívódását. Pericardium membránt használtunk a csontpótló anyag fedésére (11. ábra). A felső állcsont anatómiája és a sekély áthajlás nem tette lehetővé a seb primer zárását. Két rétegben kollagén
fleece-et helyeztünk a membrán fölé, hogy megvédjük a proteolitikus enzimektől a behelyezett membránt és a csontpótló anyagokat. A kollagén fleece-nek és az ideiglenes híd jelenlétének köszönhetően két héten belül számítottunk az extrakciós seb felszínének a szövődménymentes hámosodására (12. ábra).

A pácienst hetente visszarendeltük ellenőrzésre, és professzionális szájhigiéniai kezelésben részesítettük, illetve a szájhigiénia fenntartását javító utasításokat kapott. Három héttel a beavatkozás után eltávolítottuk a varratokat. A szájban látható klinikai kép lobmentes sebszéleket és optimális sebzáródást mutatott (13. ábra).

Az implantátum felszabadítása és a protetikai rehabilitáció

Minimálinvazív gerincéli metszésekkel 3 hónap elteltével végeztük az implantátumok felszabadítását. A 11-es és 12-es, valamint a 21-es és 22-es fogak közti sebszéleknél papillaplasztikát végeztünk (14. ábra). A lenyomatvétellel további 3 hetet vártunk. A gyógyulási szakasz végén megfelelő minőségű lágyrészek és kellő szélességű keratinizált íny állt rendelkezésünkre. Az implantátumnyak fölött 2-2,5 mm lágyszöveti vastagságot mértünk. Ez elegendő volt, hogy a megfelelő emergenciaprofilt kialakíthassuk. Konvex és konkáv felépítmények segítségével módosítani tudtuk a lágyrészeket a kívánt esztétikai hatás elérésének az érdekében (15–16. ábrák).

A végleges koronák megfeleltek az előzetesen felállított elvárásainknak. A papillák és pszeudopapillák kitöltötték a koronák közti interproximális teret. Az approximális kontaktpontokat az átlagosnál hosszabbra és szélesebbre készítettük, így kompenzálva a vertikális csonthiány következményeit. Ennek leginkább a 11-es és 12-es fogak körül volt jelentősége. Az elért eredménnyel a páciens elégedett volt, és a szájhigiénia fenntartásával az esztétikai hatás további javulása is várható volt. Rózsaszín kerámia felhasználására nem volt szükség a pótlás elkészítése során (17–19. ábrák).

14. ábra: Implantátumok felszabadítása és gyógyulási csavarok behelyezése. 15. ábra: Három héttel a felszabadítás utáni állapot. 16. ábra: A gyógyulási csavarok által formázott papillák. 17. ábra: A végleges felépítmények próbája. 18. ábra: A végleges fogmű. 19. ábra: A papillák formája a végleges pótlás átadása után három hónappal.

14. ábra: Implantátumok felszabadítása és gyógyulási csavarok behelyezése.
15. ábra: Három héttel a felszabadítás utáni állapot.
16. ábra: A gyógyulási csavarok által formázott papillák.
17. ábra: A végleges felépítmények próbája.
18. ábra: A végleges fogmű.
19. ábra: A papillák formája a végleges pótlás átadása után három hónappal.

Megbeszélés

A parodontálisan károsodott fogazat esetén fontos gondosan mérlegelnünk, hogy regeneratív parodontális beavatkozásokkal elérhető-e egy kedvező, hosszú távon fenntartható állapot. Az itt bemutatott esethez hasonlóan, néhány helyzetben a kritikus pillanatban elvégzett fogeltávolításokkal tudjuk a leginkább megőrizni a későbbi implantációs beavatkozások esztétikus végeredményéhez szükséges csontot, valamint meg tudjuk előzni a recesszió kialakulását. Bármely más sebészi beavatkozás többszöri műtéthez, és valószínűsíthetően egy kivehető pótlás elkészítéséhez vezetett volna. A rendelkezésre álló lágyszövet mennyisége elégséges volt. Az alkalmazott sebészi technika és a seb szabad hámosodása lehetővé tette, hogy a lebenyt feszülésmentesen tudjuk zárni. A meglévő csontmennyiség elegendő volt a megfelelő primer stabilitás kialakításához. Az azonnali implantáció miatt kevesebb csontpótló anyagot kellett alkalmaznunk. Az implantátumok helyének gondos megválasztása lehetővé tette az optimális emergenciaprofilok kialakítását, és elkerülhettük a bonyolult lágyrészsebészeti beavatkozásokat.

A sebészi beavatkozás során világossá vált, hogy a 11-12-es fogak körüli lágyrészviszonyok és a csontdefektusok miatt esztétikai szempontból kompromisszumokra kényszerülünk. Az interproximális lágyrészek csontos alátámasztásának regenerálása bonyolult folyamat, emiatt a pszeudopapillák várható alakja bizonytalan. Az azonnali implantáció segítségével megőrizhetővé válnak a kemény- és lágyszövetek. Az implantátumok helyének megfelelő kiválasztásával és a seb szabad hámosodásával megerősítjük a lágyszövetet, ami számunkra kedvező az implantátumok felszabadítása és a felépítmények elkészítése során.

A felhasznált implantátumok nyaka körül 1 mm-es szélességben mikroszkopikus bemélyedések találhatóak. Ez a lézerrel kialakított felszín a természetes adottságokat próbálja utánozni, és javítja a sejtek tapadását az implantátumhoz. A csont megfelelő védelme elengedhetetlen, ha meg akarjuk őrizni a meglévő csontnívót. Ha az implantátumokat csontszintbe vagy csontszint alá ültetjük be, akkor az implantátum nyaka körül kialakuló lágyszöveti gyűrű megvédi az alatta található csontot. Ha csontszint fölé ültetjük be az implantátumot, akkor az implantátum nyakára kitapadó kötőszöveti rostok biztosítják a csont védelmét.

Azokban az esetekben, ahol az elsődleges sebzárás nem lehetséges, és a környező lágyrészek mobilizálása kedvezőtlen esztétikai és funkcionális eredménnyel járna, az ideiglenes fogpótlások használata elengedhetetlen. A lágyrészek kívánt formára való alakítását az első pillanatban el kell kezdenünk, mivel ez nagyban befolyásolja az ellátás esztétikai kimenetelét.

A gyógyulási csavarok behelyezése után 3 héttel kialakult állapotot módosítani kellett. A 11-es és 12-es fogaknak megfelelő helyen 0,5 mm-rel kellett apikális irányba eltolni az ínykontúr legmagasabb pontját. Ezt 1 mm szélességű, konvex bázissal rendelkező egyéni felépítmények használatával oldottuk meg. Ezzel ellentétben koronális irányba kellett módosítanunk a felső kismetszők pozíciójától disztálisan lévő papillákat. Ehhez keskeny átmérőjű felépítményeket használtunk, ezzel több helyet tudtunk biztosítani az íny növekedéséhez.

Az allogén és xenogén csontpótló anyagok együttes alkalmazása része a standard csontpótlási protokollunknak. Az alkalmazott eljárás bizonyítottan eredményes, még nagyméretű csontdefektus esetén is jól meg lehet becsülni az irányított csontregeneráció várható eredményeit. A csontpótló anyagok kombinálásán kívül az anyag szerkezete is befolyásolja a kimenetelt. Az egyenetlen felszínű részecskék növelik a csontpótlás belső stabilitását. A csavarokkal történő külső stabilizáció gyakran elkerülhető. A részecskék porozitását az eredetük határozza meg, ezért sose használunk allogén anyagokat magában, hanem mindig kombináljuk xenogén anyagokkal, hogy a kedvező tulajdonságaik érvényesülni tudjanak. A napjainkban használt bioanyagoknak az induktív és konduktív tulajdonságain kívül ezeknek a követelményeknek is meg kell felelniük. A parodontális megbetegedések az implantáció kontraindikációjának számítanak. Azonban meg kell jegyeznünk, hogy léteznek olyan esetek is, ahol ezek nem számítanak erőteljes korlátozó tényezőnek. Az implantációs beavatkozások elvégzésének előfeltétele a szövetek fiziológiájának, a sebészeti technikáknak és a fogpótlástannak az alapos ismerete. Ezeknek az eseteknek az ellátására nem léteznek sémák. A klinikai és radiológiai vizsgálatok eredményeit mindig egyénileg kell kiértékelni, és ennek alapján kell kiválasztani az alkalmazásra kerülő implantátumrendszereket, bioanyagokat, valamint megtervezni a készülő pótlást. A sikeres kezelés elérhetővé válik a napjainkban elérhető implantációs eszközök felhasználásával. A felmerülő nehézségek azonban gyakran komolyak lehetnek, ilyenkor megoldásukhoz rendszerint kompromisszumos döntések szükségesek.

(A teljes irodalomjegyzék a szerkesztőségünkben elérhető.)

Dr. Nikolaos Papagiannoulis, dr. Eduard Sandberg, dr. Marius Steigmann (Németország)
Forrás: Cosmetic Dentistry, 2014/1