Parodontálisan érintett fogak direkt sínezése – anyagok és lehetôségek

A gingivitis a marginális gingivára korlátozódik, és nem okozza a környező csontszövet destrukcióját. A gingivitis talaján kialakuló parodontitist azonban már a keményszövetek pusztulása jellemzi. A mai modern terápiával elérhető a parodontális destrukció progressziójának leállítása, sőt bizonyos esetekben az elpusztult szövetek regenerációja is, habár az eredeti állapotot nem tudjuk teljes mértékben helyreállítani. A teljes regeneráció folyamatát a lágyszövetek hiánya még tovább bonyolítja. Miután a gyulladást és a fertőzést elimináltuk, illetve a betegség progresszióját megfékeztük, létfontosságú válik a parodontálisan sérült fogak megtámogatása, erősítése annak érdekében, hogy megteremtsük az esztétikailag is elfogadható optimális funkciót. Az egyik kulcsfontosságú probléma ezeknél a fogaknál a mobilitás növekedése. Ez a mobilitás lokalizálódhat egy-egy fogra is, vagy a folyamat súlyosságától függően akár több fogat is érinthet. Mindkét esetben egyértelmű az immobilizáció fontossága. A páciens komfortérzetének biztosítása is fontos érv a mobilis fogak sínezése mellett. Összességében mindez megerősíti a páciensek motivációját és a fenntartó szájhigiéniai kezelésekben való részvételét, ami a klinikus szempontjából egészségesebb parodontiumot jelent. A sínezett fog gyorsabban, jobban gyógyul, mint a mobilis. Bármilyen regeneratív terápia sokkal jobb eredményeket ad sínezett fogakon (1–4. ábra).

A parodontális betegség egy másik klinikai a tünete, főleg ha kiegyensúlyozatlan okklúziós terheléssel párosul, a fogak migrációja. A migráció kimondottan lassú jelenség, mely elég drasztikus következményekkel jár, ugyanakkor viszonylag könnyedén kezelhető orthodontiai úton. De még ezen eljárás után is szükséges lehet egy állandó sínt felhelyezni, ami megakadályozza a fogak újbóli elvándorlását. Ezt a technikát, a noninvazívan felhelyezett üvegszálas sínek segítségével, az ortodontusok is rutinszerűen alkalmazzák. Az üvegszálas sín egy másik alkalmazási területe az elülső alveoláris fraktúrák ellátása, ahol a fragmentum immobilizációját és stabilizálását a modern adhezív rendszerek, valamint az egyszerűen alkalmazható üvegszálas rostok kombinációja teszi lehetővé.

A tartós esztétikus sín elkészítésénél kulcstényező a kompozitanyag kombinálása egy megfelelő erősítő, merevítő anyaggal való. Nagyon fontos, hogy az elkészült sín egy blokként viselkedjen, illetve optimálisan kötődjön a zománc- és dentinfelszínhez. Annak érdekében, hogy ezt a monoblokkeffektust elérjük, a szubstruktúrának kémiailag kell kötődnie a kompozit tömőanyaghoz. Azért, hogy a közel optimális bondozóerőt elérjük, a szubstruktúrának és így az egész monoblokknak szorosan kell a fogakhoz illeszkednie, követve a fog kanyarulatait, behúzódva az interproximális térközökbe is. Ez megköveteli az üvegszálas anyagtól, hogy könnyen hajlítható, illetve bármilyen formájúra alakítható legyen (5. és 6. ábra).

A minőségi elvárásoknak megfelelő, magas esztétikájú és funkciójú sínek készítéséhez a következő anyagok szükségesek:
– gyárilag impregnált, üvegszálas rostokat tartalmazó sínezőanyag,
– mikro/nano töltésű kompozitanyag,
– folyékony kompozitanyag,
– bondozóanyag.

A felsorolás azonban a szükséges anyagoknak csak a fő elemeit tartalmazza, nem a teljes felszerelést, amely még különféle egyéb speciális kéziműszereket, valamint a kidolgozáshoz szükséges műszereket is tartalmaz. A bondozó-, illetve a kompozitanyag típusának kiválasztása a beavatkozást végző orvos preferenciájától függ. A különféle gyártók termékpalettájából kiválasztott mikro- vagy nanotöltésű kompozit megfelelő a célra. Egy jó folyékony kompozit is kell, ami kitölti a sínezőanyag és a fog közötti teret, míg a 6. vagy 7. generációs bondok a kívánt kötőerőt biztosítják. A legkritikusabb tényező az ideális sín elkészítésénél a szubstruktúraként alkalmazott üvegszálas anyag kiválasztása. A piacon többféle termék közül választhatunk. Pályafutásom során többféle anyagot teszteltem, a többségük elég jó eredményt adott, és évekig tartott. Megjegyzendő, hogy a fellelhető anyagok bizonyos tulajdonságai kiemelkedők, amit általában más jellemzők rovására érnek el, így a klinikusnak kell döntenie, hogy melyik tulajdonságot részesíti előnyben a többivel szemben. Az ideális üvegszálas anyagnak a következő jellemzőkkel kell rendelkeznie:

– a polimerizációs stresszel szembeni ellenálló képesség,
– a kompozitrezinnel való kémiai kötődés képessége,
– gyárilag impregnált,
– 0,2 mm-nél nem vastagabb,
– különféle szélességekben kapható,
– könnyen alakítható és vágható,
– eredeti formát megőrző memória hiánya.

A fentiek közül az utolsó a legkritikusabb. Az üvegszálas szalagok nehéz kezelhetősége miatt a sínezés eddig igen technikaérzékeny eljárás volt. A hosszú távú eredmény esélye alacsony volt, kivéve, ha a klinikus tökéletesen végrehajtotta az egyes lépéseket, extrém mértékben tehetséges volt, ráadásul ügyesen bánt mind a sínezőanyaggal, mind a kompozittal. Sok sínezőanyag rendelkezik memóriával, ami azt jelenti, hogy visszanyeri az eredeti formáját, miután deformációt okozó erőhatás éri. Ez a memória teszi nehézzé, hogy az anyagot görbült felszínekhez adaptálják, különösen olyan felszínekhez, mint az alsó elülső fogak lingvális interdentális felszíne vagy a maxilláris premolárisok görbületei. Ha az anyag meghajlítása és a görbületekhez való adaptálása lehetővé válna anélkül, hogy visszanyerné eredeti formáját, az sokkal egyszerűbbé, pontosabbá tehetné a sínezést a szájüregben.

Az üvegszállal megerősített szalagok különösen hajlamosak a kiegyenesedésre. Ez jól megfigyelhető azoknál az anyagoknál, ahol a rostok egy irányban húzódnak. Az egyetlen lehetőség ezen tulajdonság kiiktatására, hogy a rostokat keresztirányban szőjék az anyagba. Ez egy hálószerű vázat ad, ami már szinte teljesen memóriamentes. A zéró memóriájú anyag titulust az az anyag érdemelheti ki, amelyik csak minimálisan tartja meg eredeti alakját (7–10. ábra).

7–10. ábra: A zéró memória effektus demonstrálása.
A keresztszőtt kvarcrostos szalag egy extrahált moláris fog teljes körfogatára adaptálva.
Az anyag nincs polimerizálva, de megmarad az új pozíciójában.

Ha ez nem teljesül, akkor az anyag gyakorlatilag nem alkalmas klinikai felhasználásra, ilyen célra csak a zéró memóriájú anyagok megfelelők.
Az eddigi legjobb tapasztalatom a sínezőanyagok piacán a Quartz Splint (Recherches Techniques Dentaires). A fő alapanyaga ennek a készítménynek a hagyományos üvegszál helyett a kvarcüvegből készült szál. Ez hasonló az endodontiában használt kvarcalapú csapokhoz, aminek a ciklikus mechanikai erőhatásokkal szembeni ellenállása több mint szükséges a szájüregi alkalmazás esetén. A kvarcüveg a töltetlen rezin Bis-GMA-jával homogén egységet alkot, ami ideálissá teszi a kompozitokkal való együttes alkalmazásra, homogén monoblokkot képez velük. A kvarcüvegből készült sínanyag felfogható egy igen vékony szálakból szőtt rostrendszerként.

A szövési mintázat speciális fizikai tulajdonságokkal ruházza fel az anyagot. Lehetővé teszi az erő elosztását úgy, hogy biztosítsa a zéró memóriát, ugyanakkor akadályozza a törések és szakadások kialakulását. A fenti tulajdonságokat mind úgy érték el, hogy mindeközben nem kellett kompromisszumot kötni az anyag erősségét illetően. A kvarcüveg rostok tovább erősítik a sínezést, amit a töltetlen rezin, a kvarcüveg rostok, a folyékony kompozit, valamint a mikro/nano kompozit által képzett monoblokk alkot. Amióta a termék gyárilag, töltetlen rezinnel impregnált formában is elérhető, sokkal egyszerűbbé vált a használata. A zéró memória lehetővé teszi, hogy az anyagot könnyen, polimerizáció nélkül applikáljuk a görbült felszínekre. Ha az ideális adaptációt elértük, abban a pozícióban tudjuk az egészet polimerizálni, majd mikro/nano kompozitot rárétegezve befejezhetjük a sínt (11–14. ábra).

11–14. ábra: A közel zéró memória demonstrálása a kötélszerű kvarcrost anyagon.
Az anyag megtartja a különféle alakokat, polimerizáció nélkül.

Egy másik fontos szempont, hogy az alkalmazott sínezőszalagok szélessége és vastagsága igazodjon a megfelelő indikációhoz. A túl vastag szalag megnehezíti a felhelyezést, valamint a végső pozicionálást, az ideális vastagság 0,1 és 0,25 mm között változik. Minél vékonyabb az anyag, annál gyengébb lesz az erősítő szerepe. A kvarcüveg rostos szalagok vastagsága 0,2 mm, ami jól felhasználhatóvá teszi őket majdnem minden klinikai szituációban.

Ezek a szalagok emellett különféle szövési típusokkal, különböző szélességben kaphatók. Az intraorális használatra szánt szalagoknál a keresztszőtt változat a megfelelő. A választható szélesség 1,5, 2 és 4 mm. Az 1 mm-es változatot az orttodontiai beavatkozásokat követően lehet alkalmazni retenciós céllal, amikor a fogak nem extrém mértékben mobilisak, vagy nem rendelkeznek ínyrecesszióval, illetve kiterjedt csontpusztulással. A 2 mm-es szalag a legmegfelelőbb a korábban parodontális destrukción keresztülment fog számára. Abban az esetben, ha a klinikai korona jelentősen nagyobb, mint az anatómiai, akkor érdemesebb a 3 mm-es változatot használni a 2 mm-es helyett. A kvarc sínanyagnak van egy egyedülálló formája is, amely egy sodrott kötélhez hasonlítható. Ez kiemelkedően magas hajlítószilárdsági értékkel ruházza fel a teljes polimerizációt követően. Ebben a formában az anyag átmérőjének 1 és 2 mm között kell lennie. Alkalmazásához a fogakban egy mély árkot kell preparálni, amelybe az anyagot ideálisan bele lehet helyezni. Ezt azokban az esetekben használhatjuk, ahol a maxilláris vagy mandibuláris premolárisok okkluzális sínezését szeretnénk kivitelezni. A kvarcrostos síneknek a fonott, a szalagszerű és a kötélszerű anyagokon kívül van még egy párhuzamos rostokat tartalmazó típusa is. Ezt azonban nem klinikai felhasználásra szánták, sokkal inkább különféle protetikai munkák fogtechnikai megerősítésére. A sínrendszernek még van egy hálószerű, 4 x 4 cm-es változata, ami például teljes protézisek javítása során használható.

A sínezések funkcionalitását segítő, jobbító anyagok alkalmazásával az adhezív technikák vívmányai egy újabb megközelítését adták a témának. A színválaszték, a polírozhatóság, a fejlesztett kötési erő, valamint a sokkal tartósabb kompozitok lehetővé tették, hogy a direkt restaurációk mind szélesebb körben terjedjenek el a mindennapi fogászatban. Mindezek forradalmian hatottak az esztétikai beavatkozásoknál. Ezzel párhuzamosan a kvarcüveg rosttal megerősített kompozitsínek a parodontálisan érintett fogazatban is sokkal esztétikusabb megoldást eredményeztek (15–19. ábra).

Jóllehet, egy parodontális célból felhelyezett sín szempontjából a funkció a legfontosabb, az esztétika szerepe is egyre hangsúlyosabb. A páciens és a kezelőorvos nem elégedhet meg csupán a funkcióval. Az interdentális rések zárása során nem jelent akadályt a sín felhelyezése úgy, hogy az erősítő szubstruktúra teljes mértékben fedve legyen, így esztétikailag is megfelelő, tartós eredményt kapunk. A funkcionális sín esztétikus sínné való alakításával a koncepciót könnyedén alkalmazhatjuk az extrém mobilis vagy elvándorolt frontfogakra. Néhány eset végigkísérhető az ábrákon, ahol maxilláris elvándorolt frontfogak láthatók kifejezett interdentális résekkel és mobilitással. Az eredmények magukért beszélnek.

Ez a cikk csak a sínezés technikáinak alapvető koncepcióit, valamint az új anyagtechnológiai fejleményeket érintette.
Dr. Ajay Kakar