Parodontális megbetegedések kezelése a modern technológiák együttes alkalmazásában rejlő szinergista hatások segítségével

A digitális technológiák fejlődése, valamint a szájsebészetben végbement forradalmi változások kivételes lehetőséget jelentenek azoknak a fogorvosoknak, akik fejleszteni és szélesíteni szeretnék az általuk elvégezhető beavatkozások körét (1. ábra).

A pácienseink számára a lehető legoptimálisabb terápiás lehetőség felajánlása révén tudunk megfelelni azoknak az etikai elveknek, amelyeket az egészségügyi, és ezen belül a fogászati tevékenységek végzése megkövetel. A mindennapi munkánk során célunk az olyan beavatkozások elvégzése, amelyek végeredménye jól megjósolható, és amelyek segítségével rövid idő alatt, minimál invazív módon kevesebb kellemetlenséggel járó eredményeket biztosítunk. Ezek megegyeznek az up-to-date technológiával támogatott fogászatban megfigyelhető vezérelvekkel, amelyek arra irányulnak, hogy a lehető legmegfelelőbb módon kielégítsék a páciensek igényeit, csökkentsék az őket ért kellemetlenségek mértékét, és növeljék az elégedettségüket.

A standard lézeres, teljes száj dezinfekciós protokoll (laser-assisted full-mouth disinfection protocol – LAFMD) bemutatása

Annak érdekében, hogy bemutassuk, miként lehet az elérhető technológiák alkalmazásával a fogászati ellátás színvonalát növelni, az alábbiakban egy a parodontális betegségek kezelésére szolgáló speciális beavatkozás, a lézeres, teljes száj dezinfekciós protokoll elvégzésének a menetét ismertetjük.

A jelenleg általánosan elfogadott LAFMD protokoll az alábbi 4 szakaszból épül fel:

1. szakasz:
– 0,2%-os klórhexidin-diglükonát (CHX) oldattal történő öblögetés;
– ultrahangos gépi depurátorral történő fogkőeltávolítás;
– a fogak felszínének homokfújó készülékkel történő megtisztítása.

2. szakasz (az 5 mm-es vagy annál nagyobb parodontális tasakoknak megfelelően):
– mély depurálás ultrahangos gépi vagy kézi eszközökkel;
– a fogak felszínének homokfújó készülékkel történő megtisztítása;
– lézeres fertőtlenítés;
– a tasakok 1%-os CHX zselével történő feltöltése;
– lézeres fájdalomcsillapítás elvégzése.

3. szakasz:
– fotodinámiás kezelés elvégzése;
– a tasakok antibakteriális hatású oldattal történő feltöltése;
– biostimuláció.

4. szakasz:
– a páciens kooperációs hajlamának ellenőrzése, szükség esetén motiválása és az utógondozás megszervezése.

A parodontális megbetegedések prevalenciája alapján, ez az elváltozás a 6. leggyakoribb betegség a Földön. A betegségre vonatkozó 2018-as klasszifikáció szerinti felosztásnak megfelelően, a betegség 4 különböző szakaszát tudjuk megkülönböztetni. A szakirodalomban jelenleg elérhető adatok alapján, mind a 4 szakaszra vonatkozóan, a 35-44 éves korosztály 70%-a, a 45-80 éves korosztály 90%-a és a 18-34 éves korosztály 4%-a a betegség valamelyik stádiumában szenved.

Annak ellenére láthatjuk ezeket a kimagasló értékeket, hogy a parodontális elváltozások kezelése a fogorvosi rendelőkben folyó mindennapi munka jelentős részét teszi ki. A parodontális elváltozások kezelésére szolgáló beavatkozások elsődleges célja, hogy segítsen megszüntetni a betegséget kísérő gyulladásos állapotot. Ez a gyulladás szoros összefüggést mutat olyan szisztémás betegségek kialakulásával, mint a diabetes mellitus, a kardiovaszkuláris rendszer megbetegedései, de egyéb krónikus megbetegedések megjelenésében is szerepet játszik.

A LAFMD egy olyan minimál invazív, nem-sebészi terápiás protokoll, amely alkalmas több parodontális megbetegedés kezelésére. A protokollt a szakirodalomban jelenleg elérhető tudományos kísérletek eredményeinek felhasználásával állították össze. A protokollnak megfelelő kezelés elvégzése során, több különböző technológia alkalmazásából fakadó előny is kihasználásra kerül. A protokoll szakszerű megvalósításához egy fogorvos és egy dentálhigiénikus együttes munkája szükséges.

A protokollt a kialakult parodontális megbetegedés mértékének, valamint a páciens életkorának és egészségi állapotának megfelelően alkalmazzuk.

A LAFMD protokoll alkalmazása

A parodontális elváltozások kezelésének elengedhetetlen része, hogy a páciens a kezelés teljes ideje alatt megfelelően együttműködjön a beavatkozásokat végző fogorvossal, és pontosan kövesse az utasításait. A megfelelő kooperáció elősegítése érdekében javasoljuk, hogy a kezelés minden fázisában egy intraorális szkenner (pl.: Condor; Biotech Dental) segítségével készült, 3 dimenziós modell segítségével ismertessük a páciensünkkel a szájüregi státuszának aktuális állapotát (2. ábra).

Az első találkozás alkalmával a kezelést igénylő terület állapotát egy intraorális szkenner segítségével rögzítjük. Ez a képalkotó eljárás kiegészíti azokat az általánosan alkalmazott vizsgálatokat, mint a radiológiai képalkotás (3. ábra) és a parodontális státuszfelvétel (4. ábra), továbbá hozzájárul a pontos diagnózis felállításához.

A szájüregi státuszról készült digitális 3 dimenziós modell bemutatása, továbbá a látottak részletes megbeszélése révén tudjuk a pácienseinket a leghatékonyabb módon motiválni. A páciensek kooperációját rendkívüli mértékben javítja, hogy ha a kezelési terv egyes lépéseinek megvalósítása után mindig bemutatjuk az aktuálisan elért eredményeinket, és ezáltal számára is jól láthatóvá és jól értelmezhetővé válik a kezelések célja.

Első szakasz

A LAFMD kezelés első szakaszának célja a parodontális megbetegedések elődleges etiológiai faktorainak – a biofilmnek és a fogkőnek – mechanikai módszerekkel történő eltávolítása. A parodontális elváltozások kezelésének előkészítésére a hagyományosan alkalmazott – ultrahangos gépi depurátorral és antibakteriális hatású szájvizekkel történő – kezelés után kerül sor a fogak felszínének homokfújó készülékkel történő megtisztítására.

A cikk szerzőjének rendelőjében végzett kezelések során egy AIR-FLOW Master Piezon homokfújó készüléket (EMS; 6. ábra) és 0,3% klórhexidint tartalmazó erythritol port (AIR-FLOW PLUS powder, EMS; 14 µm-es átlagos szemcseméret) használnak a subgingiválisan elvégzett homokfújás során. A beavatkozás elvégzéséhez egy speciális thermoplasztikus elasztomerből készült, egyszer használatos csőrt alkalmaznak (7. ábra).

A levegő-por keverék az előbb említett csőrből horizontális irányban távozik, míg a folyadék a csőr végén elhelyezkedő nyílásból lép ki, és a fogak felszínének mechanikus módszerekkel történő tisztításával egyidejűleg, 5 másodpercen keresztül a parodontális tasakot is átöblíti. Miután a AIR-FLOW Master Piezon készülékkel történő homokfújást befejeztük, megkezdjük az ugyanehhez a készülékhez tartozó, ultrahangos depurátorral történő kezelést (8. ábra). A fent említett beavatkozásokat általában helyi érzéstelenítés alkalmazása nélkül végezzük el.

A nemzetközi szakirodalomban olvasható eredmények egyértelműen alátámasztják, hogy az előbbiekben ismertetett beavatkozások elvégzésével sokkal hatékonyabban tudjuk a fogágybetegségek kialakulását elősegítő etiológiai faktorokat kontrollálni, továbbá így sokkal jobban meg tudjuk óvni a gyökércementet, mivel ez az eljárás nem igényli a kézi kürettkanalak kifejezett használatát.

Második szakasz

Abban az esetben, ha előrehaladott állapotban lévő fog­ágybetegség kezelését végezzük, azaz 5 mm-es, vagy annál nagyobb tasakmélységet mértünk, akkor a számunkra kívánatos változások elérése érdekében egy második tisztítási fázis elvégzésére is szükség van. Ehhez egy 980 nm-es hullámhosszon, 10 W-os teljesítmény mellett alkalmazott diódalézert is használhatunk, amely nem csak szájsebészeti célú alkalmazásra, hanem a parodontális elváltozások kezelésére is alkalmas lehet.

A második szakaszban a protokollnak megfelelően végzett kezelés során egy PRIMO diódalézert (MEDENCY, 9. ábra) alkalmazunk. A beavatkozás során 10 mm hosszú 400 µ széles, egyszer használatos fényvezető szálakat használunk. A készüléket az alábbi paramétereknek megfelelően állítjuk be: pulzus modalitás 30/70; 2,4 W teljesítmény; 25 másodperc működési idő. Ezek a beállítások szükségesek ahhoz, hogy a gyökérfelszínt nagy mélységben is meg tudjuk tisztítani, és a tasak belső falán lévő gyulladásos sarjszövetek eltávolításra kerüljenek (10. a–b ábra).

A rendelkezésre álló szakirodalom szerint a lézerek bakteriosztatikus, baktericid és antitoxikus hatással rendelkeznek. A diódalézerek alkalmazása esetén szignifikánsan nagyobb mértékben csökken a baktériumok száma, mint amikor a kezelés során nem alkalmaznak lézereket. Lézerek alkalmazása esetén a kezelt esetek 96,6%-ánál megfigyelhető volt a vérzési index javulása, míg a hagyományos módszerekkel kezelt páciensek esetében csupán a betegek 66,7%-ánál lehetett ugyanezt megfigyelni. A parodontális tasakok mélysége ugyancsak szignifikánsabb mértékben csökkent lézerek alkalmazása esetén.

A kürettáláson kívül a diódalézerek alkalmazása is elősegíti a parodontális tasakokban megfigyelhető gyulladás mértékének a csökkenését. Ezen felül a kürettálással együtt alkalmazott diódalézeres terápia a tasakokban megtalálható baktériumok számának csökkentése révén is hozzájárul a szövetek gyorsabb regenerációjához.

Már több különböző tanulmány is alátámasztja, hogy a 980 nm-es hullámhosszon, 10 W-os teljesítmény mellett alkalmazott diódalézerek használatát követően, egyre pontosabban lehet a kezelések végeredményét megjósolni. Továbbá azt is leírták, hogy az ultrahangos és homokfújó készülékkel történő tisztítás és a diódalézerek együttes alkalmazásával sokkal hatékonyabban tudjuk a parodontális megbetegedéseket kezelni, és sokkal jobb prognózist tudunk elérni. Ezáltal meg tudjuk akadályozni az állapot további romlását, továbbá tapadásnyereséget, valamint a tasakok csökkenését tudjuk elérni.

Ebben a fázisban a 980 nm-es hullámhosszon alkalmazott diódalézerek hatásának fokozása érdekében 1%-os klórhexidine zselét juttatunk a tasakokba.

A diódalézer széles körű felhasználhatósága lehetővé teszi, hogy a kezelést végző fogorvos további két, előre beállított programot is használhasson. Az egyik célja a fájdalom csillapítása, a másik pedig biostimuláló hatással rendelkezik. Mindkét üzemmód kifejezetten hasznos lehet egy, a szervezetet rendkívüli módon igénybe vevő és kimerítő kezelés végén.

A fájdalomcsillapító hatással rendelkező üzemmódot általában a sarjszövetek nagy mélységben történő eltávolítását követően alkalmazzuk. A hatás elérése érdekében egy speciális toldalékot csatlakoztatunk a PRIMO lézer berendezésünkhöz. és az energiát folyamatos üzemmódban, 60 másodpercen keresztül 2 W-os teljesítmény mellett adjuk le (11. ábra).

Harmadik szakasz

A harmadik szakasz célja, hogy a tasakban visszamaradt bakteriális flóra aktivitást hatékonyabban tudjuk kontrollálni. Kísérletes vizsgálatok eredményei bizonyítják, hogy sebészi módszerekkel történő kürettálással és gyökérsimítással, kizárólag mechanikai módszerekkel nem lehet teljes mértékben megszüntetni a parodontális megbetegedések kialakulását elősegítő etiológiai faktorokat. A fotodinámiás kezelések hatékonysága az utóbbi időben – a lézerek felhasználásával kapcsolatos gyakorlati eredmények és új ismeretek alkalmazása útján – jelentős mértékben javult.

A baktericid hatással rendelkező fotodinámiás-fototermikus kezeléseket, a helyileg alkalmazott antibakteriális hatású gyógyszerek felhasználásával egészítik ki. A PRIMO lézerkészülékhez csatlakoztatott fényvezető szál tasakba történő bevezetése előtt a tasakokat 10%-os povidon-jód oldattal töltik fel (12. ábra). A berendezést tasakonként 30 másodpercen keresztül használják az alábbi paraméterek mellett: 50/50 pulzus modalitás és 2 W-os leadott teljesítmény (13. ábra).

Ennek a beavatkozásnak az a célja, hogy az alkalmazásával szignifikáns mértékben csökkentsük a tasakokban jelenlévő baktériumok számát. A lézerek alkalmazásának nagyon fontos szerepe van a fibroblastok és a gingivális hámtapadás regenerációjának elősegítésében. A szakirodalomban találhatunk néhány vizsgálatot, amelyek eredményei azt bizonyítják, hogy a lézerek nem-sebészi célú alkalmazásával meg tudjuk változtatni a gingivális fibroblasztok aktivitását, ami a növekedési faktor mRNS-ének termeléséhez vezet. Az ilyen célú felhasználás révén elő tudjuk segíteni a parodoncium regenerációját. A szövetek hatékonyabb gyógyulásának további elősegítésének érdekében a kezelést biostimulációval folytatjuk. Ezt egy a lézerhez csatlakoztatható speciális toldalék segítségével végezzük el. A lézert 60 másodpercen keresztül 1 W-os teljesítmény mellett alkalmazzuk (14. a–b ábra). A LAFMD protokoll kifejezett mértékben alkalmas a parodontális betegségek egy speciális formájának, a peri-implantitisnek a kezelésére.

Tudományos eredmények igazolták, hogy jobb rövid távú eredményeket lehet elérni a peri-implantitis kezelése során, ha olyan kezelési protokollokat alkalmazunk, amelyek magukba foglalják a diódalézerek alkalmazását. Azok a protokollok, amelyekben nem szerepelt diódalézerrel végzett kezelés, kevésbé voltak hatékonyak. Ennek megfelelően a peri-implantitissel érintett területek fertőtlenítése és kezelése során, a cikkünkben leírt kezelési protokoll alkalmazása hasznos segítséget jelenthet a terápia során. Mivel a protokoll elvégzését követően 6 hónappal végzett vizsgálatok a bakteriális flóra részleges rekolonizációját igazolták, ezért a protokoll szerinti kezelések elvégzését évente két alkalommal javasoljuk a pácienseink számára.

A kezelés e szakaszának a befejezésekor a gyulladásos tünetek hiánya, a csökkenő tasakmélység és a szondázást követő vérzés megszűnése megfelelő bizonyítékul szolgálhat az eddig elvégzett beavatkozások hatékonyságára (15. ábra). A páciensek idővel képesek lesznek ennek az állapotnak a fenntartására, ha a fogorvosok által adott instrukcióknak megfelelően végzik a napi szájhigiénés tevékenységüket, és ha ebben megfelelően támogatják őket.

Negyedik szakasz

A kezelés negyedik, és egyben végső szakasza során, a terápia sikeressége szempontjából rendkívül fontos szerepe van a páciens kooperációs készségének. Nagyon fontos, hogy minden páciensünk számára egyedileg határozzuk meg az utógondozás menetét és a kontrollok gyakoriságát.

Ebben a fázisban alapvető fontosságú, hogy bemutassuk a páciensnek a kezelés során elért eredményeket, mivel ezzel tudjuk őt leginkább arra motiválni, hogy fenntartsa az elért, megfelelő szájhigiéniás állapotot, továbbá, hogy rendszeresen megjelenjen a jövőben tervezett kontrollvizsgálatokon. A megfelelően kivitelezett LAFMD protokoll befejezésekor, a páciensünk is megfigyelheti, hogy sem gyulladásos tüneteket, sem vérzést nem tapasztal, valamint érezheti a lágyrészek stabilitásából és a megfelelő szájhigiéniás státuszból fakadó előnyöket (16. ábra). A Condor intraorális szkennerel készített színes, háromdimenziós modellek kiválóan alkalmasak a szájüregi státusz bemutatására, továbbá a páciens hatékony motivációjának elősegítésére.

Megbeszélés

A LAFMD protokoll egy kiváló példa arra, hogy miként tudja a legmodernebb technológiákat felhasználó protokoll hatékonyan elősegíteni egy gyakorló fogorvos mindennapi munkáját. Az alkalmazásával – minimál invazív, kis kellemetlenséggel járó, nem-sebészi módszerek segítségével – a pácienseinknek jól megjósolható végeredménnyel járó terápiás lehetőségeket tudunk felajánlani. A modern fogorvosi ellátás ezt a szemléletet képviseli, és ezt igyekszik nap mint nap megvalósítani.

Dr. Carmine Prisco (Olaszország)
Forrás: Dental Press