Parodontális esztétikai sebészet: preprotetikai lágyrész-augmentáció az állcsontgerincen – 1. rész

Ez nagy felelősséget jelent a fogorvos számára, akinek éppen emiatt tudnia kell alkalmazni a legújabb technológiákat, technikákat a páciensek egyedi esztétikai kívánságainak sikeres megvalósítása érdekében. A sikeres esztétikai eredmény azt jelenti, hogy tudjuk, miként valósíthatjuk meg a megfelelő illúziót, ami minden egyes páciens esetében meglehetősen szubjektív, ennek ellenére mérhető objektív és szubjektív standardok segítségével. Tehát miként is tudja a gyakorló fogorvos e célokat megvalósítani? Az egészséges parodontium rendelkezik néhány alapvető objektív tulajdonsággal, amelyeket először is – és mindenekelőtt – fel kell ismernünk, figyelembe kell vennünk, majd meg kell próbálnunk megőrizni. Az egészséges parodontium nélkülözhetetlen a restauráció esztétikumának megvalósításában, illetve fenntartásában.
A vörös, gyulladt parodontium azonnal magára vonja a figyelmet, s negatív hatást vált ki a területnek megfelelően. Ezzel szemben a rózsaszín, feszes íny egészséges háttérnek számít, ami a fogorvos számára is több restaurációs lehetőséget biztosít. Hasonlóan az exponálódott aranykoronák, ínyszéli részek, a szabaddá vált porcelán jacketkoronavagy héjszélek negatív hatást váltanak ki. Ugyanígy a gyulladt területeken szubgingiválisan elhelyezett koronaszélek ínyrecesszióhoz vezethetnek, s az ínylefutás vonala szabálytalanná válik, ami a páciensek elégedetlenségéhez vezet. Miután megteremtettük az egészséges parodontiumot, a színt, színintenzitást, formát, a szimmetriaviszonyokat, valamint az individuális kívánságokat meg kell beszélni a pácienssel. Ez az esztétikai fogászati kihívás egyik csúcspontja.

A cikksorozat első része az egészséges parodontium megteremtésére, illetve fenntartására irányuló, valamint a forma, a szín és a megjelenés javítását megcélzó preprotetikai, esztétikai parodontális sebészettel foglalkozik. A fogorvosoknak arra kell törekedniük, hogy egészséges, szimmetrikus viszonyokat teremtsenek. Például a páciens nem lesz túl sokáig elégedett a túlméretezett hézagfogaival, amennyiben egy nagyméretű fogatlan területet látunk el rögzített hídpótlással. Nem esztétikus, ráadásul étel- és plakkretenciót okoz, ami gyulladáshoz, a parodontium megbetegedéséhez vezet. Gyakran fonetikai problémák is keletkeznek. Ezt a páciensek kudarcként élik meg, frusztráltak lesznek higiéniai törekvéseikben, továbbá minden bizonnyal elégedetlenek is amiatt, hogy nem sikerült megvalósítani annak az egészségi állapotnak vagy esztétikumnak az illúzióját, melyet megkíséreltek elérni. Ezért a hézagfog és a pillérfog viszonyát jól szemügyre kell venni, mielőtt a hídkészítésbe belekezdenénk. A fogatlan gerinc esztétikai parodontális sebészeti beavatkozások általi esztétikai, fiziológiai korrekciója révén a fogorvosok képessé válnak helyesen kialakított fogpótlások készítésére, amelyek mind az esztétikai megjelenést, mind a funkciót javítják. Fontos, hogy a fogpótlás elkészítése előtt kiértékeljük az esetet. Régebben nagyméretű hézagfogakat készítettek a szabálytalan alakú, mélyen behúzódott, pillérfogak közti fogatlan gerincterületek feltöltése érdekében. Ma már adott a lehetőség a pillérfogak körüli parodontiumhoz nagyban igazodó, szimmetrikus, harmonikus hidak készítésére. A következőkben bemutatott eset illusztrálja, hogy miként teremtettünk harmonikus és esztétikailag kellemes megjelenést egy ilyen páciensnél.

1. eset
Egy 25 éves hölgy páciens jelentkezett rendelőnkben, aki igen nagy érdeklődést mutatott az iránt, miként lehet megfelelő kozmetikai eredményt elérni rögzített fogpótlás segítségével. Éveken keresztül egy kivehető miniprotézist viselt. Ez a bal felső középső metszőjét volt hivatott pótolni (1. ábra), amelyet 15 éves korában egy baleset során veszített el (2. ábra).

A baleset után az ellátást végző fogorvos azt javasolta, hogy fiatal kora miatt tekintsenek el a rögzített, állandó híd elkészítésétől, s várjanak a szomszédos fogaknál a pulpa maturációjára. Évekkel később a pácienst olyan preprotetikai esztétikai sebészeti beavatkozás érdekében utalták rendelőmbe, ami lehetővé tenné a rögzített, esztétikailag megfelelő, ugyanakkor fiziológiailag fenntartható fogpótlás készítését. Sebészeti beavatkozás nélkül a végleges ellátás egy nagyméretű, testes hézagfog lett volna, ami azonban étel- és plakkretencióhoz vezetett volna a hézagfog melletti gingivális hézag, valamint a fogatlan állcsontgerinc közötti űr következtében. Az ilyen hézag sötét, esztétikailag nem szép kontrasztot idéz elő. Amennyiben a hézagfogat kisebbre készítik, a hézagfog és a fogatlan gerinc között szintén kialakul egy rés, ami ugyanúgy étel-, illetve plakkretenciót okozna.

Ha egy kivehető pótlást készítettünk volna, lehet, hogy sikerült volna egy olyan akrilát műínyszínt találni, amely valamelyest hasonlít a rózsaszínes ínyéhez, de így is felismerhető maradna. Ha egy kapoccsal elhorgonyzott kivehető fogsort készítettünk volna, a kapcsok nagyon csúnyán hatottak volna. Egy precíziós elhorgonyzású fogpótlás esetében elő kellett volna készíteni a pillérfogakat, s a pótolt fog kontrasztja a pillérfogakhoz képest felismerhető lett volna. Bármely kivehető megoldás olyan fogpótlást eredményezett volna, ami elüt a szomszédos fogaktól. A konzultációt követően megállapítottuk, hogy parodontális sebészeti módszerek kombinálásával a gerinc vonala, magassága vagy alakja megváltoztatható, ami a fogpótlást készítő fogorvos számára lehetővé teszi, hogy fiziológiás hézagfogat készíthessen. A fogatlan állcsontgerincen egy labiális depresszió, valamint egy konkáv lefutású gerincélvonal volt található (3. és 4. ábra). A szöveteket incizálisan és labiálisan fel kellett építeni, s a rózsaszín feszes íny harmonikus lefutását meg kellett őrizni.

Egy alapos elemzést követően autogén kötőszöveti graftot helyeztünk be szubepiteliálisan, hogy szimmetrikus viszonyokat teremtsünk egy sebészi beavatkozással. A páciens érzéstelenítését követően megtörtént a lebenyképzés és labiális irányú reflektálása (5., 6. ábra). Kötőszöveti donorterületként különböző területek jöhettek számításba. Ennél az esetnél a tuberális területet használtuk. A donorszövetet deepitelializáltuk, s a deformálódott fogatlan területet a kívánt alakra formáztuk át. Az eredeti lebenyhatárokat úgy szabtuk meg, hogy megakadályozzuk a szomszédos fogaknál az ínyrecessziót, s hogy fedje a graftot, hogy a keloidképződést megakadályozzuk a gerincen. A gyógyulás alatt a keloidos szövet eltérő színű lett volna, ami megakadályozta volna a célként kitűzött harmonikus színintegrációt. A lebeny határait ezután palatinális irányban megnagyobbítottuk, hogy több feszes ínyt tartalmazzon, ami megakadályozza a keloidképződést, és helyben tartja a graftot. Amikor az autogén szabad kötőszöveti graft a kívánt helyzetbe került (7. ábra), a lebenyt visszafektettük, majd varratokkal rögzítettük. Ennél az esetnél a páciens éveken keresztül miniprotézist viselt a hiányzó fog pótlására. A sebészeti beavatkozás után a meglevő pótlást redukáltuk, hogy helyet biztosítsunk a graft számára a gyógyuláshoz.

Egy eseménytelen posztoperatív gyógyulási fázis után a páciens gyógyult, s folyamatosan nagyon jó szájhigiénét tartott fenn. A pácienst hozzánk beutaló fogorvos számos restaurációs technika közül választhatott. Ebben az esetben rögzített fogpótlás készült, egy elfogadható hézagfoggal (8. a–c ábra). Egy egyfázisos beavatkozással megelőztük, hogy a labiális behúzódásnak megfelelően sötét terület és/vagy szabálytalan, konkáv gingivális gerincszél jöjjön létre. A hosszú, csúnyácska hézagfog helyére egy fiziológiás méretű, kozmetikailag elfogadható, természetes hatású hézagfog készült, s a páciens örült az eredménynek.

2. eset
A második eset ugyanennek a technikának az alkalmazását mutatja be a páciens felső állcsontjának oldalsó területén. Egy extrém méretű bukkális-gerincélvonali defektus (9., 10. ábra) volt látható a maxilla poszterior területén, egy korábbi extrakciónak megfelelő helyen (11. ábra). A gerincaugmentációs technikát alkalmaztuk. Az ideiglenesen beragasztott provizórikus hídpótlásról készült felvételen látható a felépített gerincterület, ami javítja az összhatást és az esztétikai megjelenést. A definitív híd, amelynek ápolása egyszerű feladatot jelent a páciensnek, mutatja, hogy az esztétikailag nem szép, nem fiziológiás defektust eredményesen sikerült korrigálni (12., 13. ábra).

Összefoglalás
Az itt bemutatott eseteknél a behúzódott, konkáv gerincterületeket – egy példa az anterior, egy pedig a poszterior régióból származott – lágyszöveti kötőszöveti graftok segítségével korrigáltuk. Az eredmény lehetővé tette, hogy megszűnjenek a sötét, ételretenciót okozó, esztétikailag nem szép behúzódások. Ez a technika egy preprotetikai kezelés, amellyel elkerülhető, hogy túlméretezett hézagfogak készüljenek, melyek – mint ahogy bemutattuk – nehezítik a terület plakkmentessé tételét, és kozmetikailag nem szépek. A restaurációt készítő fogorvos megfelelő alapokkal rendelkezik ahhoz, hogy esztétikus, ugyanakkor funkcionálisan megfelelő fogpótlást készítsen.

A parodontológus, a fogpótlást készítő orvos, valamint a páciens közti állandó kommunikáció nélkülözhetetlen. A részletesen kidolgozott technikákat művészi ötletekkel kell kombinálni, s kellő türelemmel vegyíteni.

Dr. David L. Hoexter

A cikk 2. részét a Dental Hírek 2012/2 számában olvashatják.