Az endodonciai beavatkozások célja, hogy megakadályozzuk a periapikális térben kialakuló kóros elváltozások megjelenését, illetve a már kialakult elváltozások esetében elősegítsük a fiziológiás gyógyulási folyamatokat.

A fenti célok elérése érdekében két egymással szinergista viszonyban lévő módszerre támaszkodhatunk. Ennek a két alapvető munkafolyamatnak az egyikét a gyökércsatorna mechanikai megmunkálása, míg a másik munkafolyamatot a gyökércsatorna-rendszer kémiai fertőtlenítése jelenti. Az előbbi munkafolyamat sikeressége alapvetően meghatározza a további, ráépülő terápiás lépések hatékonyságát.

Ha a guttapercha alapú gyökértöméssel kívánjuk a gyökércsatornát feltölteni, akkor a mechanikai megmunkálás során az alábbi követelményeket kell teljesíteni:

  • A gyökércsatorna belső kialakításának egy a fogbélkamra aljától a gyökércsúcsig tartó folyamatosan szűkülő járatra kell hasonlítania;
  • A gyökércsatorna belső átmérőjének apikális irányba haladva folyamatosan csökkennie kell;
  • Meg kell őrizni az eredeti csatornalefutást;
  • Meg kell őrizni a foramen apicale eredeti pozícióját;
  • Törekednünk kell az apikális csatornakimenet kiindulási átmérőjének a megtartására.

A gyökércsatorna-rendszer biokemomechanikai megmunkálása során az alábbi kritériumoknak kell megfelelni:

  • A belül végzett mechanikai feltágítás során az eszközeinkkel nem jutunk a gyökércsúcson túlra.
  • Megakadályozzuk, hogy a nekrotikus sejteket tartalmazó szövettörmelék a periapikális térbe kerüljön.
  • Minden szerves anyagot eltávolítunk a gyökércsatornákból és az esetlegesen előforduló oldalcsatornákból.
  • Elegendő teret biztosítunk az átöblítő folyadékok és a gyógyszeres gyökértömések számára, de ezzel egyidejűleg nem vékonyítjuk el olyan mértékben a csatornafalat, hogy a megmaradt csatornafali dentin a későbbiekben ne tudja biztosítani a fog fiziológiás terhelhetőségét.

Az egyenes lefutású gyökércsatornák kezelése esetén az előbbiekben felsorolt kritériumokat és követelményeket általában könnyedén teljesíthetjük. Az egyenes gyökércsatornák gyökérkezelése során nem szoktunk kifejezett nehézségekkel szembesülni. Az emberi fogak belső anatómiai felépítése azonban rendkívül komplex. A gyökércsatorna-rendszer nem ritkán több síkban görbülő és egymással véletlenszerű módon anasztomizáló gyökércsatornákból épül fel, és a kifejezett mértékben görbült gyökércsatornák megmunkálása során sokszor jelentős kihívásokkal szembesülünk, ha maradéktalanul meg akarunk felelni a feltágításra és a fertőtlenítésre vonatkozó követelményeknek. Ezek a problémák leginkább akkor jelentkeznek, ha extrém mértékben görbültek a csatornák, és ezen felül még bifurkációk és anasztomózisok is találhatóak bennük (1. ábra). Ezeknek a fogaknak a gyökérkezelése során a hagyományosan alkalmazott módszerek és eszközök gyakran nem elegendőek a sikeresség biztosításához. A biztonságosabb és kiszámíthatóbb végeredménnyel járó megmunkálás érdekében lehetőségünk van a gyökérkezelés során a TCA protokollnak megfelelően alkalmazott, újonnan bemutatásra kerülő, Ni-Ti ötvözetből álló, gyökérkezelő eszköz-sorozatot alkalmazni.

1. a–c ábra: Komplex belső anatómiával rendelkező fogakról készült röntgenfelvételek.

A görbült gyökércsatornák megmunkálása

A gyökércsatorna görbülete alapján Nagy és mtsai. 4 csoportba sorolta a gyökércsatornákat:

  1. Egyenes, avagy I-alakú (28%);
  2. Apikálisan görbült, avagy J-alakú (23%);
  3. Teljes lefutásában görbült, avagy C-alakú (33%);
  4. Többszörösen görbült, avagy S-alakú (16%).

A Schäfer és mtsai. által vizsgált gyökércsatornák 84%-a görbült volt, továbbá e csatornák közül 17,5% egy második görbülettel is rendelkezett, azaz S-alakú volt. A vizsgált görbült gyökércsatornák 75%-ánál a görbület mértéke nem haladta meg a 27°-ot, 10%-uk esetében a görbület mértéke 27° és 35° között változott, míg a gyökércsatornák 15%-ának esetében a görbület nagysága meghaladta a 35°-ot.

Hagyományosan a gyökér görbületének mértékét a Schneider-szög segítségével szoktuk megadni. Amennyiben ez a szögérték 5° alatt marad, akkor a kérdéses gyökércsatornát egyenesnek tekintjük. Ha a Schneider szög 10° és 20° között mozog, akkor közepesen görbült gyökércsatornákról beszélünk, míg ha a szögérték meghaladja a 25°-ot, akkor egy kifejezett mértékben görbült gyökércsatornával állunk szemben. Évtizedekkel később Pruett és mtsai. megfigyelték, hogy két gyökércsatorna görbületének mértéke teljesen eltérő lehet, annak ellenére, hogy a kérdéses gyökércsatornáknál mért Weine-szög értéke mindkét gyökércsatorna esetében ugyanakkora. Annak érdekében, hogy még pontosabban kifejezhessék és meghatározhassák a görbület mértékét, bevezették a görbületi sugár fogalmát. Ez annak a képzeletbeli körnek a sugarát jelenti, amelynek körívét pontosan ráfektethetjük a görbült gyökércsatorna szakaszára. A forgómozgást végző eszközök esetében az anyagfáradás miatt bekövetkező törések kialakulásához szükséges, hogy a teljes elfordulások száma a szignifikáns mértékben úgy csökkenjen, ahogy a görbületi sugár hossza rövidül, továbbá a görbületi szög nagysága nő. Minél kisebb a görbületi sugár, és minél nagyobb a görbületi szög, annál kevesebb teljes elfordulás szükséges az eszköz töréséhez.

A gyökércsatornák 2 dimenziós röntgenfelvételeken látható görbületének még pontosabb leírása érdekében további paramétereket is vizsgáltak, és olyan fogalmakat is bevezettek, mint a görbült gyökércsatorna-szakasz hossza és elhelyezkedése. Ezeket a változókat a görbült szakasz magassága és a görbült rész relatív pozíciója határozza meg. A közelmúltban Estrela és mtsai. egy olyan módszert ismertettek, amely alkalmazásával, egy egyedi számítógépes program segítségével, CBCT felvételek alapján határozták meg a görbült gyökércsatorna-szakaszokhoz tartozó görbületi sugarakat. A görbületi sugarak hossza alapján a gyökereket 3 csoportba sorolták: Ha r≤4 mm, akkor kicsi, ha r 4 mm és 8 mm között van, akkor közepes, és ha r >8 mm, akkor pedig nagy görbületi sugárral rendelkező gyökércsatorna-szakaszokról beszélünk. Minél kisebb a görbült csatornaszakaszhoz tartozó görbületi sugár, annál kifejezettebb görbülettel rendelkezik a gyökér. A gyökércsatornák görbületének pontos leírására és a görbület mértékének pontos meghatározására történő valamennyi törekvésnek ugyanaz volt a célja: egy olyan módszert kerestek, amellyel még a beavatkozások megkezdése előtt fel lehet mérni, hogy mekkora valószínűséggel következik be a gyökércsatorna áthelyeződése, és mekkora esélye van a gyökérkezelés során a gyökérkezelő eszközök törésének.

A gyökércsatorna áthelyeződése és az eszköztörés

Az Endodonciai Kifejezések Szótára (Glossary of Endodontic Terms) a gyökércsatorna „áthelyeződését” a következőképpen definiálja:

A gyökércsatorna-rendszer mechanikus feltágítás során a gyökérkezelő eszközök azon tulajdonságának köszönhetően, hogy a megmunkálás során folyamatosan az eredeti egyenes alakjukat próbálják újból felvenni, a görbült gyökércsatorna-szakasz apikális felén a görbület külső ívének megfelelően kerül a csatornafali dentin eltávolításra. A hagyományos rozsdamentes acélból készült kézi gyökérkezelő tűk és a gépi, valamint kézi Ni-Ti ötvözetből készült gyökérkezelő tűk esetében az eszköz eredeti alakját visszaállítani igyekvő erő nagysága szoros összefüggésben van az adott eszköz konicitásával és átmérőjével. Minél vastagabb az eszköz, illetve minél nagyobb a konicitása, annál nagyobb az eredeti alak visszaállítására törekvő erő nagysága. Ennek az a magyarázata, hogy ezekben az esetekben nagyobb az eszközt alkotó fém volumene, így az alakváltozás során nagyobb erők ébrednek benne. Ha a gyökérkezelő tűk alakja pontosan követné a gyökércsatornák belső anatómiai felépítését, akkor nem találkoznánk a csatorna áthelyeződés problémájával. Ebben az esetben a gyökérkezelő eszközök pontosan követnék a gyökércsatornák anatómiai tulajdonságai által meghatározott útvonalat. Azonban a jelenleg rendelkezésre álló gyökérkezelő tűk nem felelnek meg a fenti kívánalmaknak, azaz az eszközök nem illeszkednek 100%-ban a gyökércsatornák belső morfológiája által meghatározott térbe. Tehát minden egyes eszköz a saját maga által meghatározott utat járja végig a görbült gyökércsatornákon belül, amit az eredeti alak visszaállításának irányába ható erők határoznak meg. Ez a jelenség okozza a gyökércsatornák áthelyeződését.

Általánosságban kijelenthő, hogy minél nagyobb átmérőre kívánjuk feltágítani az apikális gyökércsatorna-szakaszt, annál nagyobb mennyiségű csatornafali dentin kerül a görbült csatornarész külső ívének megfelelően eltávolításra. Ennek következményeként a gyökércsatorna görbülete belső ívének megfelelően is jelentős mértékű csatorna átmérő szélesedést tapasztalhatunk. A fogorvosok annak érdekében, hogy elkerüljék ezeket a nem kívánt következményeket, a jelentős mértékben görbült gyökércsatornák feltágítása során – esetenként az átlagosnál kifejezettebb mértékben tágítják fel a koronális csatornaszakaszt, illetve az apikális harmadban csak a szokásosnál kisebb mértékű feltágítást végeznek, azaz nem vezetik végig az összes eszközt a teljes munkahosszon. Ha ezeknek az eseteknek az ellátása során jelentős mértékben feltágítjuk a koronális csatornaszakasz belső átmérőjét, akkor az gyakran a gyökérgörbületi szög csökkenéséhez vezet, ami a görbült gyökércsatorna-szakasz rövidülését és ennek következményeként a görbületi sugár növekedését okozza. Ebből eredően megfigyelhetjük a görbület apikális irányú áthelyeződését (2. ábra). A kifejezett mértékben görbült gyökércsatornák apikális részének kisebb mértékű feltágítása két okból is előnyös lehet:

2. ábra: A gyökércsatorna görbületétől koronálisan elhelyezkedő terület feltágítása jelentős mértékben befolyásolhatja a görbült csatornaszakasz paramétereit.

  • A kis átmérőjű eszközökkel végzett megmunkálás során általában kisebb mennyiségű foganyag kerül a csatorna belső faláról eltávolításra, ezek az eszközök kisebb mélységben vájnak bele a csatornafali dentinbe, és ennek következményeként ritkábban jönnek létre nemkívánatos belső geometriával rendelkező csatornaszakaszok.
  • A kisebb átmérővel rendelkező gyökérkezelő tűk flexibilisebbek, és jobban ellenállnak az anyagfáradásból eredő töréseknek, ennek következtében kisebb eséllyel okozzák az egyes gyökércsatorna-szakaszok áthelyeződését a gyökércsatorna feltágítása során.

Annak ellenére, hogy a fent leírt feltágítási technikák összességében nagyobb biztonsággal alkalmazhatóak, fontos megemlíteni, hogy néhány hátrányos tulajdonsággal is rendelkeznek. Sajnálatos módon azzal, hogy a gyökércsatorna-bemeneteket a görbült gyökércsatornák apikális harmadának könnyebb megmunkálása érdekében kifejezett mértékben feltágítjuk, olyan szükségtelen foganyagveszteséget okozunk, ami jelentős mennyiségű, és a későbbiekben pótolhatatlan csatornafali dentin elvesztésével jár.  A kis átmérőre történő apikális feltágítás olyan anatómiai szituációkat eredményezhet, ami jelentős mértékben megnehezítheti a különböző átöblítő oldatok kívánt mélységre történő juttatását. A kifejezett mértékben görbült gyökércsatornák ellátása során az átöblítő oldatok csak akkor érik a fertőtlenítés szempontjából a legkritikusabb apikális harmadot, ha azt előtte megfelelő méretre feltágítottuk, és kellően hatékony átöblítési módszert alkalmazunk. Az endodonciában az egyik legnagyobb kihívást az jelenti, hogy a gyökércsatorna-rendszer teljes körű fertőtlenítéséhez szükséges, legkisebb apikális átmérő biztosítása érdekében ne tágítsuk túl a kifejezett mértékben görbült gyökércsatornák koronális gyökéri harmadát. Ez utóbbi különösen igaz a jelenleg egyre szélesebb körben elfogadott, a csatornafali dentin megőrzésére és a minimálinvazív feltágításra törekvő szemléletek szerint.

A gyökércsatornák megmunkálása során egy másik jelentős nehézséget a gépi meghajtású NI-Ti ötvözetből készült gyökérkezelő tűk váratlanul bekövetkező törése jelenti. A törések kialakulását két különböző hatás okozza: az egyik a ciklikus terhelés miatt bekövetkező anyagfáradás, a másik torziós alakváltoztatás során kialakuló erőhatások. Ha egy gépi gyökérkezelő tűt egy görbült gyökércsatornán belül aktiválunk, akkor a görbült gyökércsatorna-szakaszon belül mindig lesz egy pont, ahol a gyökérkezelő tű a legnagyobb mértékben ráfeszül a csatornafalra. Ennek a pontnak megfelelően, a folyamatos nyomó- és feszítőerők hatására létrejövő ciklikus terhelés pedig az eszközünk váratlanul bekövetkező töréséhez vezethet. Ha a gépi meghajtású gyökérkezelő tűnk csúcsa mélyen belevág, és megakad a csatornafali dentinben, viszont az eszköz szára ennek ellenére továbbra is megpróbál elfordulni, akkor az eszközön belül olyan nagyságú torziós erők ébredhetnek, amelyek meghaladják az eszköz ellenálló képességét, és a megnövekedett forgató nyomaték hatására bekövetkezik az eszköz törése. Minél kifejezetteb mértékű a görbület, annál kisebb a törés bekövetkezése előtt végrehajtható ciklusok száma.

Kontrollált alakvisszanyerő tulajdonságokkal rendelkező gyökérkezelő tűk

A Ni-Ti ötvözetek általában puhábbak, mint a rozsdamentes acél, valamint az elaszticitásuk is kisebb (nagyjából egy negyede/ötöde a rozsdamentes acél elaszticitásának), de összességében keményebbek, erősebbek és nagyobb az ellenálló képességük, valamint reziliensebbek is. Emellett alakmemóriával és szuperelasztikus tulajdonságokkal is rendelkeznek. Az endodonciában használt Ni-Ti ötvözetek általában 56% nikkelből és 44% titániumból állnak. Ezek az ötvözetek két különböző hőmérsékletfüggő kristályszerkezettel rendelkeznek. Az egyik az alacsony hőmérsékleten megfigyelhető martenzites forma, a másik pedig a magas hőmérsékleten kialakuló ausztenites forma. A fémötvözet kristályszerkezetét a hőmérséklet és a fémre ható erők nagyságának módosításával szabadon meg lehet változtatni az ausztenites és a martenzites formák között.  A különböző fázisok között történő reverzibilis átalakulás során a fém átmenetileg egy instabil köztes kristályszerkezetet vesz fel. Ez az úgynevezett R-fázis.

A gyökércsatornák feltágítása során a Ni-Ti ötvözetből készült eszközöket különböző nagyságú erőhatások érik. Ezeknek az erőhatásoknak következményeként pedig szinte azonnal bekövetkezik a hagyományos Ni-Ti ötvözetekből készült eszközök martenzites átalakulása. Az eszköz alakjának megváltozásával egyidejűleg az eszköz egyes pontjainak a térfogata és a sűrűsége is megváltozik. Az anyagnak azt a tulajdonságát, hogy az őt érő erőhatásokat maradandó alakváltozás nélkül képes elviselni, szuperelaszticitásnak nevezzük. Az ötvözet szuperelasztikus tulajdonságai az első használat során a legkifejezettebbek, ilyenkor akár 8%-os deformációt követően is képes maradéktalanul visszanyerni eredeti alakját. Ez az érték 100 deformációs ciklus után 6%-ra, 100 000 deformációs ciklus után pedig 4% körüli értékre csökken. A fenti deformációs alakváltozási határokon belül az alakmemória hatása mindig létrejön.

A Ni-Ti ötvözetek kristályrács-szerkezetében nem csak fizikai erőhatások révén indulhat meg a martenzites átalakulás, hanem a külső hőmérséklet módosításával is elindíthatjuk ugyanezt a fázisváltozást. Ha egy ausztenites fázisban lévő hagyományos Ni-Ti ötvözetet elkezdünk hűteni, akkor egy bizonyos hőmérséklet alatt megkezdődik az anyag martenzites átalakulása. Azt a hőmérsékletet, ahol ez a folyamat megkezdődik, a martenzitképződés kezdetének hőmérsékleteként jellemezzük. A kristályszerkezet átalakulása egy folyamatként megy végbe. A martenzitképződés befejeződése hőmérsékletének elérésekor az anyag teljes mértékben átalakul martenzites formába. A folyamat ennek a hőmérsékletnek az elérésekor megy teljesen végbe. Ezzel ellentétes folyamatot figyelhetünk meg, ha egy martenzites fázisban lévő fémet elkezdünk felmelegíteni. Egy bizonyos hőmérséklet elérését követően megkezdődik az anyag ausztenites átalakulása. Az ausztenitképződés befejeződése hőmérsékletének elérésekor az anyag teljes mértékben ausztenites fázisba kerül. Ezen a hőmérsékleten, illetve e hőmérséklet felett, teljes mértékben befejeződik (az alakemlékező tulajdonságoknak köszönhetően) a kialakult transzformáció, és az eszköz visszanyeri eredeti formáját. Ezzel a jelenséggel jellemezhetjük az anyag szuperelasztikus tulajdonságait.

2011 előtt a legtöbb Ni-Ti ötvözetből készült eszközt jellemző „ Af hőmérséklet” szobahőmérséklet körül, esetleg szobahőmérséklet alatt volt. Ebből kifolyólag a legtöbb hagyományos Ni-Ti ötvözetből készült gyökérkezelő tű a beavatkozások során ausztenites fázisban volt. Ez azt jelenti, hogy az eszköz alakvisszanyerő képessége és a szuperelaszticitása aktívan megmutatkozott a kezelések alatt. 2011-ben a fogászati anyagok egyik nemzetközileg elismert gyártója, a COLTENE bemutatta a „controlled memory” (kontrollált alakemlékező képesség, CM) ötvözetből készült gyökérkezelő eszközeit. Ezeket az eszközöket egy olyan speciális termomechanikai folyamat segítségével állítják elő, amelynek köszönhetően módosítani tudták az ötvözet alakvisszanyerő tulajdonságait.  Ennek eredményeként tudnak olyan rendkívül hajlékony és a törésekkel szemben kifejezetten ellenálló eszközöket biztosítani, amelyek alkalmazása során nem jelennek meg a más Ni-Ti eszközöknél tapasztalható alakvisszanyerő, illetve a feltágítás, az eszköz eredeti alakjának visszaállítására törekvő hatások. A CM ötvözetből készült eszközökre vonatkozó „Af hőmérséklet” egyértelműen a testhőmérséklet fölött van. Ennek megfelelően az eszközt alkotó ötvözet nagy része mindig martenzites fázisban van a testhőmérsékleten történő kezelések során. Ha egy eszköz martenzites fázisban van, akkor sokkal puhább, hajlékonyabb, és nem rendelkezik alakvisszanyerő tulajdonságokkal sem. Ilyenkor könnyen meg tudjuk hajlítani, viszont ha az „Af hőmérséklet” fölé hevítjük, akkor azonnal visszanyeri az eredeti alakját, valamint ezzel egyidejűleg a szuperelasztikus tulajdonságait. A hibrid martenzites mikro szerkezetnek köszönhetően ezek az eszközök jobban ellenállnak az anyagfáradás miatt kialakuló töréseknek, mintha ausztenites mikroszerkezettel rendelkeznének. A HyFlex CM gyökérkezelő tűk (COLTENE) hibrid martenzites mikroszerkezettel rendelkeznek. Ezek az eszközök a hagyományos gyökérkezelő tűkhöz képest sokkal nagyobb törési ellenállással rendelkeznek, mivel az ugyanakkora erőhatások mellett kialakuló törésvonalak sokkal gyorsabban terjednek az ausztenites szerkezettel rendelkező anyagokban, mint a martenzitesekben. Egy, a törésvonalak terjedésére vonatkozó kvantitatív analízis megállapította, hogy a martenzites fázisban lévő alakvisszanyerő képességgel rendelkező Ni-Ti ötvözetek 47%-kal nagyobb töréssel szembeni ellenálló képességgel rendelkeznek az ausztenites fázisban lévő ötvözetekhez képest.

A Ni-Ti CM ötvözetből készül gépi gyökértágítók előállításához szükséges termomechanikai eljárást a közelmúltban kiegészítették egy újszerű, innovatív technológián alapuló forgácsolási eljárással. Az elektromos szikraforgácsolással (electrical discharge machining, EDM) készített gyökérkezelő tűk nagyobb felületi keménységgel, magasabb vágóteljesítménnyel és rendkívüli töréssel szembeni ellenállóképességgel rendelkeznek. Az első olyan tanulmányban, amelyben ezeknek az új eszközöknek a tulajdonságait vizsgálták, leírták, hogy ezek a gyökérkezelő tűk a szikraforgácsolási eljárással létrehozott eszközökre karakterisztikusan jellemző felszínnel rendelkeznek, továbbá azt is leírták, hogy a gyökérkezelő tűk felszíni morfológiája az eszközök többszöri használatát követően is csak kismértékben módosul. A CM ötvözetből készült eszközök vizsgálata során a szerzők meglepően magas értéket kaptak a kifejezett mértékben görbült gyökércsatornákban történő alkalmazás során fellépő ciklikus terheléssel szembeni ellenálló képességük tekintetében. Azt is megállapították, hogy in vitro körülmények között nagy biztonsággal alkalmazhatóak e csatornák ellátására. Pedulla és mtasi. – a korábban megjelent vizsgálatok szerzői által leírtakkal összhangban – megállapították, hogy a HyFlex EDM gyökérkezelő tűk (COLTENE) az anyagfáradás miatt kialakuló törésekkel szemben rendkívüli ellenálló képességgel rendelkeznek. Ez a tulajdonságuk – még az M-wire ötvözetből készült, reciprokmozgást végző gyökérkezelő tűk töréssel szembeni ellenálló képességével összehasonlítva is – kimagaslónak számít.

Sajnálatos módon a legtöbb szakirodalomban elérhető vizsgálatot, amiben a forgó- vagy reciprokmozgást végző Ni-Ti ötvözetből készült gépi gyökértágítók hajlítási ellenállását, valamint a ciklikus terhelés során kialakuló anyagfáradás miatt bekövetkező törésekkel szembeni ellenállását vizsgálták, szobahőmérsékleten végezték. A klinikai gyakorlat szempontjából azonban a szobahőmérsékleten végzett vizsgálatok eredményei nem relevánsak, ugyanis ezeket az eszközöket rendszerint nem szobahőmérsékleten, hanem annál általában magasabb testhőmérsékleten alkalmazzuk. A fentiek fényében e vizsgálatok eredményei túlhaladottá váltak, és a vizsgálati eredmények alapján levont következtetéseket és megállapításokat nem szabad a mindennapi klinikai gyakorlat során alkalmazott eljárások közé beemelni. Vannak arra utaló jelek, melyek alapján a forgó- vagy reciprokmozgást végző Ni-Ti ötvözetből készült gépi gyökértágítókra jellemző kristályszerkezeti átalakulást indukáló hőmérséklet (ausztenitképződés befejezésének „Af hőmérséklete”) miatt a fenti eszközökre jellemző klinikai tulajdonságok megváltoznak, ha testhőmérsékleten alkalmazzák őket. Hulsmann és mtasi. 2019-ben bebizonyították, hogy az eszközök életidejét a környezet hőmérséklete közel 500%-ban meg tudja változtatni. Ha az egyes ötvözetekre vonatkozó anyagtani változásokat indukáló hőmérséklet a testhőmérséklet közelében található, akkor olyan eszközökkel is találkozhatunk, amelyek szobahőmérsékleten rugalmasnak, továbbá az anyagfáradással szemben ellenállónak tűnnek, de a klinikai gyakorlat szempontjából fontos hőmérsékleteken merevebbé és törékenyebbé válnak. A HyFlex EDM gyökérkezelő tűkre vonatkozó „Af hőmérséklet” közel 52 0C-nak felel meg. Ez jóval a testhőmérséklet fölött van. A HyFlex EDM gyökérkezelő tűk „Af hőmérsékleten” végzett vizsgálata során monoklinikus martenzites kristályszerkezetet (B19) és rombohedrális szerkezettel rendelkező R-fázist találtak. Ezek alapján kijelenthetjük, hogy a klinikai gyakorlat szempontjából fontos a testhőmérséklet közelében lévő hőmérsékleteken alkalmazott HyFlex EDM gyökérkezelő tűk anyagául szolgáló Ni-Ti ötvözet szerkezete mindig rombohedrális R-fázisból és martenzites fázisban lévő kristályrácsból épül fel. A HyFlex EDM műszerekhez hasonló, testhőmérsékleten martenzites szerkezettel rendelkező eszközök anyagtani tulajdonságaira egyaránt jellemző a kimagasló rugalmasság, valamint a magas anyagfáradás miatt bekövetkező törések kialakulásával szembeni ellenálló képesség. Ezen eszközök fent felsorolt tulajdonságai – valamint az eredeti alak visszaállításának irányába ható erők hiánya – kifejezetten alkalmassá teszik a HyFlex EDM eszközöket a jelentős mértékben görbült gyökércsatorna-szakaszokkal, valamint a kimagaslóan komplex belső anatómiával rendelkező gyökércsatorna-rendszerek mechanikai feltágítására.

HyFlex EDM Max Curve protokoll

Az elektromos szikraforgácsolási eljárásnak köszönhetően lehetővé vált a gyökércsatornák egy darab forgómozgást végző gyökértágítóval történő feltágítása. A legtöbb esetben egy #25-ös átmérőjű HyFlex EDM OneFile gyökértágítóval gyorsan, hatékonyan és nagy biztonsággal lehet az egyes gyökércsatornákat feltágítani. A megmunkálás során kis amplitúdójú a gyökércsatorna bemeneti nyílásra merőleges mozgást végzünk. A tágító mozdulatok között a gyökérkezelő tű vágó élei között található forgácstérben felhalmozódott dentintörmeléket mindig eltávolítjuk, és csak a gyökércsatorna-rendszer alapos átöblítését követően folytatjuk a gyökércsatorna feltágítását. A OneFile rendszerhez tartozó tágító  csúcsa 0,25 mm-es átmérővel és 8%-os konicitással rendelkezik. A csúcshoz legközelebb lévő 4 mm-es szakasznak megfelelően az eszköz  konicitása konstans módon 8%-os marad, de ennek a szakasznak a végétől progresszív mód csökkenni kezd, míg az eszköz koronális részén el nem éri a 4%-ot. Az eszköz dolgozó részének megfelelően 3 különböző keresztmetszeti képpel rendelkező szakaszt tudunk megkülönböztetni. Az apikális részén téglalap alakú, míg a középső és a koronális harmadban egymástól némileg eltérő, de mindkét esetben trapéz formájú átmetszeti képpel rendelkezik. Ez a kialakítás a vágóteljesítmény hatékonyságának, valamint a töréssel szembeni ellenálló képesség növelését szolgálja. Amennyiben az aktuális klinikai helyzet nagyobb apikális átmérő kialakítását igényli, akkor lehetőségünk van 3 különböző geometriai paraméterekkel rendelkező HyFlex EDM gyökértágító alkalmazására. Ezeknek a feltágítás végén alkalmazott tágítóknak a konicitása a dolgozó rész mentén végig állandó marad (40/.04, 50/.03 és 60/.02).

Az alábbi esetek ellátása során nem lehetséges a gyökércsatornák egy EDM tágítóval történő feltágítása: szűkült és obliterálodótt gyökércsatornák, hosszú és vékony gyökerek, 27o-ot meghaladó görbületi szöggel rendelkező gyökércsatornák, olyan S-alakú gyökércsatornák, ahol legalább az egyik görbülethez tartozó görbületi sugár kisebb, mint 5 mm. Ezeknek a jelentős kihívással járó eseteknek az ellátása érdekében fejlesztették ki a HyFlex EDM Max Curve protokollt, amit a TCA technika lépéseit követve célszerű alkalmazni. E két technológia előnyös tulajdonságainak ötvözésével az előbb felsorolt esetek ellátását is hatékonyan és nagy biztonsággal végezhetjük. Az új HyFlex EDM Max Curve készlet 15/.03-as, 10/.05-ös és 20/.05-ös gyökértágítókból áll. Az új, a lehető legtöbb csatornafali dentin megőrzésére irányuló szemlélettel összhangban ezen eszközök alkalmazásával elkerülhetjük a gyökércsatornák koronális harmadának nagyméretű feltágítását, és ezáltal a pericervikális területen sokkal kisebb mennyiségű saját foganyagot kell eltávolítanunk. A HyFlex EDM Max Curve készletbe tartozó eszközöket a TCA gyökértágító technika szerint is tudjuk alkalmazni. A csatornabemenetek lokalizálása és a gyökércsatornák teljes munkahosszon történő szondázását követően – legalább egy #10-es átmérőjű 2%-os konicitású rozsdamentes acélból készült kézi műszerrel – ki kell alakítanunk egy vezetőcsatornát (glide path). Csupán ezt követően van lehetőségünk a HyFlex EDM Max Curve készletbe tartozó eszközök alkalmazására. Csak akkor váltunk a 15/.03-as HyFlex EDM gyökértágítóra, amikor már a teljes munkahosszon szabadon le tudjuk vezetni a 10/.02-es eszközt. A HyFlex tágító segítségével, a kézi eszközökkel kialakított vezetőcsatornát átalakítjuk egy nagyon sima falakkal rendelkező harmonikus lefutású vezetőcsatornává, amit a későbbiekben alkalmazásra kerülő gépi gyökértágítók könnyedén tudnak követni. Miután a 15/.03-as eszközzel elértük a teljes munkahosszot, a 10/.05-ös HyFlex EDM gyökértágítóra váltunk. Ezt a gyökértágítót arra használjuk, hogy a gyökércsatorna középső szakaszát biztonságosan feltágítsuk. Az alkalmazása közben kiemelt figyelmet fordítunk arra, hogy ne hajlítsuk meg a műszer finoman kidolgozott vékony hegyét. A 10/.05-ös eszköz hegyét úgy alakították ki, hogy az apikális 3 mm-e vezetőcsúcsként funkcionáljon (azaz, ne akadjon bele a gyökércsatorna falába; 3. ábra). A gyökércsatorna végső formáját a 20/.05-ös HyFlex EDM gyökértágító segítségével alakítjuk ki. Miután elértük a 0,2 mm-es csúcsi átmérőt, és a gyökércsatornafalak 5%-os konicitással rendelkeznek, előkészülhetünk a gyökértömés elkészítéséhez. A gyökértömés során egy-poén technikát alkalmazunk, amihez egy 20/0.5-ös guttapercha mesterpoént és GuttaFlow bioseal biokerámia sealert (COLTENE) használunk. Ezt a protokollt könnyű megjegyezni és kimondott előnye, hogy még a jelentős szakmai kihívást jelentő helyzetekben is nagy hatékonysággal, továbbá kimagasló biztonsággal tudjuk alkalmazni.

3. ábra: A HyFlex EDM Max Curve készletbe tartozó eszközök és azok paraméterei.

Taktilisan kontrollát aktiváció

A gyökérkezelő tűk csatornatágítás közben történő megakadás elkerülésének az érdekében fejlesztették ki a taktilisan kontrollát aktiváción (tactile-controlled activation; TCA) alapuló gyökércsatorna preparációs technikát (4. a  ábra). Ennek a technikának az az alapja, hogy a gyökértágító eszközt passzívan, elmozdulás nélkül vezetjük le egészen addig a pontig, ameddig meg nem érezzük, hogy megakad a gyökércsatorna falában, és csak ekkor aktiváljuk az eszközt. Ennek a technikának előfeltétele, hogy az eszközök aktiválása között mindig meggyőződjünk, és ha nem megfelelő, akkor biztosítsuk a gyökércsatorna átjárhatóságát. A TCA technika alkalmazása során csak akkor aktiváljuk az eszközeinket, ha a gyökértágítók vágóéle a lehető legteljesebb mértékben belemélyedt a gyökércsatorna falába, és ezáltal az eszköz levezetése közben taktilis információt szerzünk a gyökércsatorna belső anatómiájáról. A gyökérkezelő tűk passzívan történő (nem végez tágító mozgást) levezetésének, és az előre meghajlítható CM ötvözetből készült gyökértágítók alkalmazásának előnyei elsősorban a komplex belső anatómiai felépítéssel rendelkező gyökércsatorna-rendszerek feltágítása során tapasztalható. Ez a módszer különösen előnyös lehet azokban az esetekben, amikor a páciensünk korlátozott szájnyitással rendelkezik, és ennek következtében a gyökércsatornák szondázása és a közvetlen rálátás biztosítása jelentősen nehezített. A TCA preparálási technika alkalmazása közben végzett elmozdulásokat fel lehet osztani a befelé nyomó (in-stroke) és a kifelé húzó (out-stroke) mozgásokra.

4. a-h ábra: A taktilisan kontrollált aktiváció (tactile-controlled activation; TCA) végrehajtásának technikai lépései.

A pulpakamra tetejének eltávolítását követően lokalizáljuk a csatornabemeneteket, majd meggyőződünk a gyökércsatorna átjárhatóságáról. Ha a teljes munkahossznak megfelelően szondázni tudtuk a gyökércsatornát, akkor megkezdhetjük a csatorna 10/.02-nek megfelelő feltágítását. Ezt követően az endo-motorunkba helyezzük a Max Curve készlet első tagját, azaz a 15/.03-as gépi gyökértágítónkat. A kézidarabba helyezett eszközt ezután passzívan levezetjük egészen addig a pontig, ameddig azt nem érezzük, hogy a gyökérkezelő tűnk teljesen megakad, és nekifeszül a gyökércsatorna falának (A pont, 4. b ábra). A levezetett eszközünket csak ennek a pontnak az elérését követően aktiváljuk. A forgómozgást végző eszközt ekkor apikális irányba vezetjük (in-stroke), egészen addig a pontig, amíg ellenállást nem érzünk (B pont, 4/c. ábra). Ekkor az eszközt kihúzzuk a gyökércsatornából. Az eszköz eltávolítását követően leállítjuk az endo-motort, és ellenőrizzük, hogy a gyökércsatorna megmunkálása során a gyökértágítónk deformálódott-e. Ha nem látunk rajta mechanikai sérülésekre utaló nyomokat, akkor eltávolítjuk a vágóélek közé szorult dentinforgácsot. Ezután átöblítjük a gyökércsatornát, és meggyőződünk az átjárhatóságáról. Ha mindent rendben találtunk, akkor az eszközünket másodszor is passzívan levezetjük a gyökércsatornába. A levezetés során azt fogjuk tapasztalni, hogy az első bevezetéshez képest mélyebben szorul meg (B pont, 4. d ábra). Ekkor aktiváljuk az eszközünket, majd ezután megismételjük a fent ismertetett folyamatot. Az ezt követő aktivációk során egyre közelebb jutunk a kívánt munkahossz végéhez (C pont, 4. e–g ábra). Az ezzel a tágítóval végzett megmunkálás akkor fejeződik be, ha ezt az eszközt passzívan végig tudjuk vezetni a teljes munkahosszon (D pont, 4. h ábra).  A munkahossz elérését követően eszközt váltunk. A gyökércsatorna feltágítását a HyFlex EDM készlet második tágítójával, az előbb ismertetett módon folytatjuk. Ennek a gyökértágítónak a hegye sohasem fog megszorulni vagy beékelődni a gyökércsatorna falába, mivel a 0,1 mm-es csúcsi átmérővel és 5%-os konicitással rendelkező eszköz (10/.05-ös) legapikálisabban elhelyezkedő 2 mm-es része úgy lett kialakítva, hogy azt mindig lazán és szabadon lehessen mozgatni az előzetesen feltágított gyökércsatorna belsejében. Ennek köszönhetően jelentősen csökken az eszköztörések valószínűsége. A gyökércsatorna belvilágának végső formáját az ezt követően használt 20/.05-ös tágítóval alakítjuk ki. Ezzel biztosítjuk a gyökércsatorna megfelelő átöblíthetőségét, valamint így készítjük elő a végső gyökértömés elkészítéséhez szükséges formát.

4. a-h ábra: A taktilisan kontrollált aktiváció (tactile-controlled activation; TCA) végrehajtásának technikai lépései.

Amennyiben nagyobb apikális átmérőt szeretnénk kialakítani, akkor a fent leírt protokollt kell követnünk a gyökércsatorna nagyobb méretre történő tágítása során. A jelentős kihívást jelentő esetek ellátása során (5. és 6. ábra) a 20/.05-ös méretre történő feltágítás jelentheti azt az optimális méretet, ami egyensúlyt teremt a hatékony átöblítéshez szükséges belső feltágítás mértéke, valamint a gyökércsatorna-rendszer belső anatómiájának megsértése és az eszköztörések bekövetkezésének a veszélye között. A TCA preparációs technika célja, hogy a lehető legkevesebb ideig érintkezzen az aktivált gyökérkezelő tű a gyökércsatorna falával. Ezt úgy tudjuk biztosítani, hogy csak akkor aktiváljuk az eszközünket, ha már nem tudunk apikális irányba továbbhaladni a gyökércsatornában passzívan levezetett tágítónkkal. A gyökércsatorna-rendszeren belül előforduló anatómiai variációk többségét nagy biztonsággal tudjuk ellátni, ha pontosan követjük az erre a preparációs technikára és a HyFlex EDM Max Curve készlet alkalmazására vonatkozó technológiai utasításokat.

5. a-f ábra: A felső második nagyőrlő S-alakú mezio-bukkális gyökerének megmunkálását a HyFlex EDM Max Curve készlettel, a TCA preparációs technika szerint végeztük. Kiindulási röntgen. (a) Végső kontrollröntgen. (b) Hozzáférési nyílás kialakítása. (c) A 15/.03-as HyFlex EDM gyökérkezelő tű aktiválása előtt készült felvétel; (d) A 20/.05-ös HyFlex EDM gyökérkezelő tűvel történő feltágítás befejező lépése előtt készült felvétel; (e) 20/.05-ös guttapercha poénok; (f) A gyökértömés elkészítését követően a fogbélkamra aljáról készült felvétel (g).

6. a–c ábra: Az alsó második nagyőrlő S-alakú mezio-bukkális gyökerének megmunkálása során a HyFlex EDM Max Curve készletet alkalmaztuk. A kiindulási röntgenfelvételen jól látható a nagy kiterjedésű mélyen elhelyezkedő szuvas lézió. (a) A gingivális ládaemelést követően 15/.03-as HyFlex EDM gyökértágítóval készült tűs kontrollfelvételen jól kirajzolódik a gyökércsatorna lefutása; (b) A gyökértömés elkészítését követően készített végső kontrollfelvétel; (c) A koronai restaurátum elkészítését követően készült röntgenfelvétel (d).

Összefoglalás

A CM Ni-Ti ötvözetből készült gyökérkezelő tűk rendkívüli rugalmassággal és kimagasló törésekkel szembeni ellenálló képességgel rendelkeznek. Lehetőségünk van csak a gyökércsatornába történő bevezetésüket követően aktiválni őket, valamint előnyös tulajdonságaiknak köszönhetően erőkifejtés nélkül, passzívan a gyökércsatorna eredeti lefutása által vezetve átjutnak a görbült gyökércsatorna-szakaszokon. A TCA preparációs technika előnyei közé tartozik, hogy csupán a lehető legkevesebb ideig ébrednek jelentős nagyságú erők a gyökércsatorna fala és az aktivált gyökértágítók között. Ha ezt a technikát alkalmazzuk, akkor a gyökércsatorna feltágítása során folyamatos taktilis visszajelzést kapunk a gyökér belső anatómiájáról és a gyökérkezelés közben ébredő erők nagyságáról. A jelentős szakmai kihívást jelentő anatómiai variációk ellátása során a HyFlex EDM Max Curve készlethez hasonló eszközök nagy segítséget nyújthatnak az eredeti csatornalefutás megőrzésében.

Forrás: Roots; 2019, 4. 08-15.

Dr. Antonis Chaniotis