Absztrakt

Ez a tanulmány az aplasiás felső oldalsó metszőfogak előfordulásának gyakoriságával, diagnosztizálásával, kezelésének lehetőségeivel, továbbá a kezeléstervezéssel, az interceptív kezeléssel és a hosszú távú ideiglenes megoldások lehetőségeivel foglalkozik. Ezen felül az alkalmazott kezelések esztétikai hatásai és a fogak egymáshoz viszonyított optimális arányai is megbeszélésre kerülnek.

Amennyiben a hiányzó oldalsó metszőfogakkal rendelkező páciensek számára megfelelő kezelési terv kerül felállításra, akkor a fogszabályzó kezelés, valamint a mesializálódott fogak formájának megváltoztatása révén előre jól megbecsülhető esztétikus és funkcionálisan stabil végeredményt kaphatunk minimál invazív terápiás modalitások alkalmazása mellett.

Bevezetés

Az oldalsó metszőfogak agenezise a populáció 2,5-6%-át érinti. A páciensek 1-2%-ánál az oldalsó metszőfogak hiánya bilaterálisan jelentkezik. A hiányzó oldalsó felső metszőfogak a ki nem fejlődött bölcsességfogak, és a hiányzó második kisőrlőfogak után a harmadik leggyakrabban előforduló veleszületett foghiány. Ez az elváltozás a nőket a férfiakhoz képest nagyobb gyakorisággal érinti (3:2 arány) [1,2]. Az egyoldali foghiány gyakrabban alakul ki a bal oldalon [3]. A felső oldalsó metszők hiányának nagyobb a prevalenciája az ajak- és szájpadhasadékkal rendelkező páciensek körében, mint az átlag populációban [4].

Azokat a pácienseket, akiknél az első oldalsó metszőfogak veleszületett hiányát gyanítjuk 7-8 éves koruk körül orthodontiai szakrendelésre kell irányítani. Ez megegyezik azzal az időszakkal, amikor ezeknek a fogaknak a természetes módon történő előtörése bekövetkezne. Azoknál az eseteknél kell a felső oldalsó metszőfogak aplasiájára gyanakodni, amikor a felső középső metszőfogak előtörését követően 3 hónappal sem látunk az oldalsó metsző előtörésére utaló jeleket, vagy ha ugyanígy, az ellenoldali oldalsó metszőfog előtörését követően 3 hónappal sem tört elő az érintett oldalon lévő metsző [5]. A csapfog alakú oldalsó metszőfogak jelenléte szintén figyelmeztető jel lehet. Egyoldali oldalsó metszőfog aplasia esetén az ellenoldali oldalsó metsző gyakran csapfogként jelenik meg [6]. A kisebb méretű oldalsó metszőfogak az aplasia kisérőtüneteként szerepelhetnek. Azoknál a pácienseknél, akik kétoldali metszőfog aplasiában szenvednek, gyakran találkozhatunk kifejezett méretű diasztémákkal.

A felső oldalsó metszőfogak hiánya genetikai háttérrel rendelkezik (Pax9, Msx1 és Axin2 génekben bekövetkezett mutáció) [7], ezért minden esetben vélelmeznünk kell az elváltozás fennállását, amennyiben a páciens családjában már előfordult hasonló megbetegedés.

A felső oldalsó metszőfogak aplasiája gyakran együtt jár a második kisőrlőfogak és a bölcsességfogak hiányával [8], a felső szemfogak impakciójával [9], valamint az ellenoldali oldalsó metszőfogak méretének csökkenésével. Sok esetben több fog mérete is csökkenhet, általában a felső és az alsó metszőfogak mérete csökken, de akár az egész fogív is érintett lehet [10]. A felső oldalsó metszőfogak hiánya esetén több esetben is megfigyelték, hogy a teljes maradó fogazat kifejlődése késleltetve következik be [11].

Az oldalsó metszőfog aplasia diagnózisának felállítása az alapos klinikai vizsgálaton és a páciens családi kórtörténetének részletes kikérdezésén alapul [12]. Az családi anamnézis felvétele során fontos rákérdezni az aplasiához kapcsolódó kísérőtünetek fennállására. A diagnózis végleges megerősítéséhez feltétlenül szükség van radiológiai felvétel készítésére. Az intraorális röntgenfelvételek segítségével meg tudjuk erősíteni a kezdeti diagnózisunkat, valamint releváns információkat kapunk a hiányt határoló fogak állapotáról. A panorámaröntgen felvételek az előtörésben lévő szemfogak tengelyállásáról, az ellenoldali oldalsó metszőfog gyökerének alakjáról, valamint a második kisőrlők és a bölcsességfogak esetleges hiányáról adnak információkat. Ennek megfelelően ezek a felvételek nem csak a kezdeti diagnózisunk megerősítésére, hanem a teljes fogazat általános állapotának felmérésére is alkalmasak. Háromdimenziós képalkotó vizsgálatok elvégzésére nem feltétlenül van szükség az oldalsó felső metszőfogak aplasiájának diagnosztizálásához.

A hiányzó oldalsó metszőfogakkal rendelkező páciensek kezelése interdiszciplináris megközelítést igényel. A siker érdekében a fogszabályzó szakorvos, a protetikai helyreállítást végző fogorvos, a páciensek, valamint a páciensek szüleinek jól koordinált csapatmunkájára van szükség. A kezelés mindig a helyes diagnózis felállításával kezdődik, ezután, amennyiben szükség van rá az interceptív orthodontiai beavatkozások elvégzésére is sor kerülhet, majd ezután kezdődik a végső kezelési terv felállítása. A páciensek komprehenzív szemléletű orthodontiai kivizsgálása során számos klinikai szempontból releváns tényező kerül kiértékelésre (okklúzió, uni- vagy bilaterális oldalsó metszőfog aplasia, vagy egyéb foghiányok fennállása, fogméretek, a szemfogak alakja és színe stb…). A végső kezelési tervet ezen kívül a páciensek arcprofilja, a mosolyvonal lefutása, az életkoruk, valamint a páciensek elvárásai és az anyagi lehetőségeik is befolyásolják [1]. Az orthodontiai terápiát végző fogorvos határozza meg, hogy az optimális eredmény eléréséhez résnyitásra vagy inkább részárásra van szükség, valamint ugyancsak ő dönt a hiányzó oldalsó metszőfogak protetikai módszerekkel történő pótlásának szükségességéről. Ezt követően a funkcionális és esztétikai rehabilitáció konkrét módját a kezelésbe bevont protetikában/restauratív fogászatban jártas szakember határozza meg.

Oldalsó metszőfogak aplasiával rendelkező páciensek ellátásának lehetőségei:
  1. Nincs kezelés: Általánosságban elmondható, hogy a legtöbb kamasz számára kiemelt jelentőséggel bír a megjelenése, azonban ezen nem minden esetben érvényesül egyforma mértékben. Amennyiben olyan páciensekkel találkozunk, akik teljes mértékben elégedettek a külső megjelenésükkel, és a metszőfogak hiánya nem okoz problémát az artikulációban, valamint nem érinti negatívan a fogazat és az arccsontok fejlődését, akkor eltekinthetünk az orthodontiai/protetikai kezelések elvégzésétől.
  1. A szemfogak alakjának megváltoztatása: Abban az esetben javasoljuk ennek a terápiás lehetőségnek az elvégzését, amikor funkcionális szempontból nincs feltétlenül szükség orthodontiai ellátás megkezdésére, valamint az ezzel a módszerrel elérhető esztétikai eredmény vélelmezhetően megfelelő lesz a páciens számára. A szemfogak alakjának megváltoztatása során redukáljuk a szemfog csücskének méretét, valamint a fog klinikai koronájának mesiodistális kiterjedését. Ezt követően, amennyiben szükség van rá, kompozit tömőanyag segítségével tovább módosíthatjuk a fog formáját, de a kompozittal történő additív esztétikai beavatkozásokat a szemfog méretének előzetes redukciója nélkül is elvégezhetjük (ugyanúgy, mintha egy hosszú távú ideiglenes kompozit kiegészítést végeznénk).
  1. Fogszabályzó kezelés a frontfogak esztétikai megjelenésének módosítása nélkül: Ez egy rendkívül funkcionális megközelítés. Ezen terápiás lehetőség megvalósítása során a fogszabályzó szakorvos a hiánytól distálisan elhelyezkedő fogak mesializálása révén zárja a front régióban megfigyelhető réseket, ám ezt követően nem kerül sor a fogak méretének esztétikai okokból történő redukciójára, valamint a fogak alakjának az optimális megjelenés érdekében végzett megváltoztatására. Fontos megjegyezni, hogy a fogak méretének redukálása és az ezt követően történő esztétikai célú fogászati beavatkozások elvégzése – amennyiben azok a szakma szabályainak betartása mellett kerülnek elvégzésre – nem jelentenek veszélyt a páciensek számára, de azt is figyelembe kell vennünk, hogy a fogak méretének csökkentése során a fogakat védő zománcréteg vastagsága is egyre vékonyabb lesz, és azt is, hogy egyetlenegy restauratív beavatkozás esetében sem tudjak azt garantálni, hogy az a páciens életének a végéig megfelelően fog funkcionálni. Amennyiben van rá lehetőségünk, akkor a minimál invazív beavatkozások elvégzését is célszerű elkerülni. Összességében kijelenthetjük, hogy ez a terápiás lehetőséget viszonylag ritkán kerül kiválasztásra.
  1. Fogszabályzó kezelés a frontfogak esztétikai megjelenésének módosításával (direkt vagy indirekt módszerek alkalmazásával): Ez a leggyakrabban alkalmazott terápiás lehetőség. A fogak mérete és pozíciója is korrekcióra kerül, amely segítségével optimális funkcionális és esztétikai eredményeket lehet elérni. Amennyiben a kezelési terv orthodontiai beavatkozásokat és esztétikai kezeléseket is magában foglal, akkor a restauratív kezeléseket végző fogorvos határozza meg a kezelés során elérni kívánt célokat, a fogszabályzó szakorvos pedig megtervezi az ehhez az állapothoz vezető utat [13].
  1. Konzerváló fogászati, parodontológiai beavatkozásokkal kiegészített fogszabályzó kezelés: Amennyiben a fogakat határoló lágyrészek megjelenésének megváltoztatásához a fogszabályzó kezelés elvégzésén kívül más beavatkozásokra is szükség van (pl.: ha a kedvezőtlen esztétikai megjelenés hátterében nem a fogak nem megfelelő pozíciója, hanem parodontális gyulladás, recesszió stb… áll).
  1. Fogszabályzó kezelés elvégzését követően végzett protetikai helyreállítás: A szemfogak és a rágózóna orthodontiai módszerekkel történő disztalizációja során Angle I. osztályú occlúsios helyzetet (normocclusio) alakítunk ki, valamint rést nyitunk a hiányzó oldalsó metszőfog proteikai módszerekkel történő pótlásához szükséges helyigény biztosítása érdekében (implantátummal vagy rögzített hídpótlás segítségével) [14].
  1. Kizárólag protetikai beavatkozások révén történő helyreállítás: A jelenleg elérhető terápiás modalitások közül ez számít a leginvazívabb lehetőségnek. A megfelelő esztétikai eredmény elérése érdekében gyakran szükség van saját fog­anyag feláldozására, mivel a rögzített hídpótlások elkészítéséhez szükséges helyigényt a legtöbbször csak így lehet biztosítani. Azonban mivel a fogászati beavatkozások során célszerű mindig a legkevésbé invazív terápiás lehetőség megvalósítására törekedni, ezért a fenti lehetőség elvégzését nem javasoljuk.

Napjainkban a legtöbb páciens számára a fogazatban lévő rések orthodontiai módszerekkel történő zárását és a mesializált fogak kompozittal történő esztétikai célú módosítását javasolják. Ez a megközelítés egy előre jól megjósolható, és hosszú távon stabil eredményekkel járó megoldást jelent, amelynek köszönhetően még a növekedési fázis befejeződése előtt lehetőségünk van a páciensek megjelenésének végleges restaurátumokkal történő esztétikai korrekciójára. Ez a terápiás modalitás közel áll az esztétikai célú fogászatban jelenleg elfogadott minimál invazív előkészítést előtérbe helyező szemlélettel [15]. A fogpótlás céljából behelyezett implantátumokkal összehasonlítva a hiányzó oldalsó metszőfogak helyére került természetes fogak körül fiziológiás parodontális viszonyokat találhatunk [16], továbbá a saját fogak hosszú távon fenntartják az állcsontgerinc bucco-palatinális szélességét [17], képesek követni az állcsontok fejlődését, valamint a környező saját fogakkal összhangban tudják megváltoztatni a pozíciójukat [18]. Már több tanulmány is bizonyította, hogy az orofaciális terület növekedés sohasem fejeződik be [19,20,21], valamint az idősödés hatására bekövetkező változások is folyamatosan megfigyelhetőek ezen a területen. Ennek megfelelően a kezelésünk hosszú távú stabilitása sokkal inkább fenntartható a saját természetes fogak kihasználása révén, mivel ezek ugyanazon fiziológiás változásokon mennek keresztül, mint az őket körülvevő szövetek. A későbbiekben részletesen ismertetésre kerül majd az a módszer, amely segítségével lehetőségünk van a foghiánytól disztálisan elhelyezkedő fogak mesializációja révén a rés zárására, valamint a esztétikai megjelenésének konzerválófogászati módszerekkel történő helyreállítására. Az or­thodontiai módszerekkel történő résnyitásra és az ezt követő protetikai helyreállításra vonatkozó protokollokkal Marek és Novackova publikációikban már foglalkoztak [22,23].

Oldalsó metszőfog aplasiában szenvedő páciensek interceptív kezelése

A sikeres interceptív orthodontiai kezelés elengedhetetlen feltétele, hogy az oldalsó metszőfog aplasia kellően korán, már a váltófogazati szakasz kezdetén, felismerésre kerüljön. Amennyiben már a fogváltás korai szakaszában tisztában vagyunk a maradó oldalsó metszőfogcsíra hiányával, akkor lehetőségünk van a szemfog irányított előtörésével (irányított fogváltás) a szemfogat a maradó oldalsó metsző pozíciójába irányítani. Ezt a tejmetszőfog korai extractiója révén tudjuk biztosítani. A maradó szemfog maradó középső metszőfog melletti pozíciója a későbbiekben még akkor is előnyös lesz számunkra, ha végül az oldalsó metszőfog pótlása érdekében résnyitás mellett fogunk dönteni.

A szemfogak disztalizációját követően a fogatlan állcsontgerinc szakasz bucco-palatinális szélessége elegendő lesz implantátumok behelyezéséhez, továbbá az ezzel a módszerrel létrehozott csontállomány ellenálló az atrófiával szemben [24]. Amennyiben a részárás mellett döntünk, akkor jelentősen rövidebb kezelési idővel kell számolnunk, mivel a szemfog már eleve az oldalsó metszőfog pozíciójában található. A kamaszkorú páciensek fogazatának esztétikai megjelenése akkor is megfelelő lehet, ha a maradó szemfogak a maradó oldalsó metszőfogaknak megfelelő pozíciójában láthatóak, és azok helyén pedig a még perzisztáló tejszemfogak találhatóak. Ebben az esetben a páciensek ugyanúgy zárt, résmentes front régióval rendelkeznek. A legtöbb páciens számára ez az átmeneti állapot teljes mértékben elfogadható, és lehetőséget biztosít arra, hogy a végső kezelési terv meghatározását csak a kisőrlők előtörését követően kelljen megkezdeni. Ennek köszönhetően a végleges kezelési terv felállítását sokkal könnyebben tudjuk megvalósítani, mivel ebben a fejlődési szakaszban már láthatóvá válik a kisőrlő mérete és alakja, a fogív hossza, az Angle osztály, valamint az arc és a mosoly esztétikai jellemzői.

A szemfogak megjelenésének hosszú távú ideiglenes átalakítása – a szemfogak „oldalsó metszőfogszerűvé“ tétele 

Az oldalsó metszőfogak helyén lévő maradó szemfogak megjelenését azon időszak alatt is meg tudjuk változtatni, amíg nem állnak rendelkezésünkre azok a terápiás szempontból fontos információk, amelyek elengedhetetlenek a végső kezelési terv felállításához (a kisőrlőfogak előtörése előtt nem áll rendelkezésünkre elegendő információ a végleges arcarányokról és az Angle osztályról). A konzerváló fogászati ellátást végző fogorvos a hosszú távú ideiglenes ellátás részeként a szemfogak mesialis oldalát kompozit tömőanyag segítségével metszőélszerűvé alakítja. Ehhez a beavatkozáshoz nem kell saját foganyagot eltávolítani, tehát a fogakat védő zománcréteg sem sérül. A kezelés megkezdése előtt kofferdám kerül felhelyezésre, majd fluormentes polírpasztával megtisztítjuk a szemfogak koronai zománcfelszínét. Ezután a kiegészíteni kívánt területet megsavazzuk, és lemosást követően megbondozzuk. Az adhezív előkészítés befejezése után pedig kompozit tömőanyag segítségével szabad kézzel kiegészítjük a kérdéses fogat. Azonban, amennyiben tökéletesen le akarjuk utánozni az oldalsó metszőfogak klinikai koronájának méretét, alakját és arányait, valamint maradéktalanul meg akarunk felelni az ezen fogak megjelenésére vonatkozó esztétikai törvényszerűségeknek, akkor elengedhetetlenné válik a szemfogak méretének redukálása. Ennek ellenére ezek az ideiglenes megoldások kiválóan alkalmasak a páciensek esztétikai megjelenésének átmeneti javítására. A kompozitból készült kiegészítések remek alternatívát nyújtanak a végső kezelési terv megkezdéséig. Ennek a módszernek az előnye abban rejlik, hogy minimál invazív módon, akár egy ülés alatt is kivitelezhető, valamint a későbbiekben ezt a kiegészítést viszonylag könnyen el tudjuk távolítani, ha a végső kezelési terv a szemfogak eredeti pozíciójukba történő disztalizálását igényelné.

1. a-b.ábra: A hosszú távú ideiglenes ellátás részeként a szemfog megjelenését az oldalsó metszőfogak megjelenéséhez tesszük hasonlóvá. Az átalakítás megkezdése előtt és után látható állapot.

1. a-b.ábra: A hosszú távú ideiglenes ellátás részeként a szemfog megjelenését az oldalsó metszőfogak megjelenéséhez tesszük hasonlóvá. Az átalakítás megkezdése előtt és után látható állapot.

A fogszabályzó kezelés második fázisa célkitűzéseinek meghatározása céljából a páciensekkel történő személyes konzultáció

A kezelési terv felállítása során – az orthodonciai- és esztétikai szempontok szem előtt tartásán kívül – a páciensek, vagy ha a páciens még nem képes ebben a kérdésben önállóan döntést hozni, akkor a szüleinek véleményét és kívánságait is figyelembe kell venni. A legtöbb kamaszkorú páciens számára rendkívül fontos a tökéletes esztétikai megjelenés elérése, ezért a kezelés várható eredményeit mindig meg kell beszélni a kezelésünk alatt álló személyekkel (és a szüleikkel). Például arról is tájékoztatnunk kell őket, hogy a szemfogak alapvetően sötétebb színe miatt, néhány esetben szükség van a fehérítésükre, ha hosszú távon a maradó oldalsó metszőfogak helyettesítését tervezzük velük [13].

A páciensekkel történő megbeszélések alatt felszínre kerülhetnek azok a fontos információk, amelyek alapján el tudjuk dönteni, hogy a rögzített fogszabályzó készülék átadása előtt szükség van-e otthoni fogfehérítő kezelések elvégzésére, mivel a fogszabályzó kezelés során végzett kompozit felépítések színének harmonizálni kell a páciensek front régió esztétikai megjelenésével kapcsolatos elképzeléseivel. Nem javasoljuk, hogy a rögzített fogszabályzó készülék átadását és aktiválását követően kezdjünk neki a fogak fehérítésének, ugyanis a fogfehérítő zselével történő otthoni fogfehérítést ebben az esetben nem lehet a szakma szabályainak megfelelően kivitelezni. Találkozhatunk néhány olyan publikációval, amelyben a rögzített készülékek átadását követően végzett fogfehérítéssel elérhető eredményeket ismertetik, azonban ezek nem tudják olyan egyenletes módon megváltoztatni a fehérített fogak színét, mint ahogy az a lege artis módon végzett otthoni fogfehérítéssel elérhető lenne [25]. Egy másik lehetőség, hogy csak az orthodontiai beavatkozások befejezését követően kezdjük meg a fogak fehérítését. Ez azt jelenti, hogy a fogszabályzó kezelés során végzett kompozit felépítéseket a még nem fehérített fogakon végezzük el, és a fogak fehérítését (a meglévő kompozit restaurációk megtartása mellett) már csak a rögzített készülék eltávolítását követően kezdjük meg. Ennek a kezelési protokollnak az alkalmazása esetén nem lehetséges hosszú távon stabil és esztétikailag kielégítő eredményeket garantálni. Fontos megjegyeznünk, hogy a fogfehérítő zselé alkalmazását követően, a már meglévő kompozit kiegészítések nem képesek megváltoztatni az eredeti színűket, sőt a fogak kompozittal fedett labiális felszínein sem következik be színbeli változás, ugyanis a kompozittal fedett fogfelszínekre a felvitt zselé nem tudja kifejteni a fehérítő hatását [26]. A fogszabályzó kezelés befejezését követően végzett fogfehérítés egy további limitációja, hogy a jelenleg érvényes ajánlás szerint csak a készülék eltávolítását követően 1-6 hónappal javasolják az otthoni fogfehérítés elvégzését [27]. Ennek az az oka, hogy a brekettek rögzítésére felhasznált zománcfelületek vélelmezhetően másként reagálnának a fehérítő zselére, mint az eddig érintetlen zománcfelszínek.

A fentiek figyelembevételével az tűnik a legjobb megoldásnak, hogy még a rögzített készülékkel történő fogszabályzó kezelés megkezdése előtt döntsünk az otthoni fogfehérítés elvégzésének szükségességéről, és amennyiben azt szükségesnek ítéljük, akkor azt a készülék felhelyezése előtt végezzük el. Az otthoni fogfehérítés elvégzése előtt a páciensek professzionális szájhigiénés kezelésben részesülnek (air flow-val kiegészítve), majd a fogívekről egy-egy lenyomat készül, amely alapján a fogtechnikai laborban elkészítik az egyéni fogfehérítő síneket. Ezután következik az otthoni fogfehérítés, utána a fluoridtartalmú zselékkel végzett remineralizációs fázis, majd a fluoridtartalmú zselék nélkül végzett stabilizációs fázis [28]. Ezt követően sor kerül a rögzített készülék felhelyezésére, majd a fogszabályzó kezelés kezdeti fázisát követően, a már fehérített szemfogak színével megegyező színű kompozitból készült felépítések elkészítésére. A fogszabályzó kezelés befejezését követően a rögzített készülék eltávolításra kerül. A fogfehérítés során elért szín fenntartása érdekében – a fogfehérítő zselé első alkalmazását követően 6 hónappal – ismételten szükség lehet a fogfehérítés megismétlésére. Ehhez a retenciós fázisban alkalmazott mélyhúzott síneket (Essix-retainer) is fel tudjuk használni [29].

A fogszabályzó kezelés megtervezése

Amennyiben az oldalsó metszőfog aplasiában szenvedő páciensek orthodontiai terápiája során részárás elvégzése mellett döntünk [30], akkor a fogszabályozást végző orvosnak a szemfogakat a hiányzó oldalsó metszőfogak pozíciójába kell mozgatnia (mesializáció), valamint az ideális ínyszéli lefutás kialakítása érdekében enyhén extrudálni is kell ezeket a fogakat. Ezen felül a szemfog tengelyállását is módosítani kell (hogy jobban megközelítse az oldaló metszőfogak tengelyállását), és a méretét is csökkenteni, valamint a megjelenését is át kell alakítani. Ezekre a beavatkozásokra a fiziológiás overjet és overbite, valamint a normokklúzió esetén fennálló metszőfogvezetés és megfelelő esztétikai megjelenés kialakítása érdekében van szükség. A kisőrlő és nagyőrlő fogak szintén mesializáció révén érik el végső pozíciójukat. Ezen felül további fogmozgatásokra van szükség a rágófogak optimális tengelyállásának, valamint a harmonikus ínyszéli lefutás kialakítása érdekében (néhány esetben a kisőrlőket enyhén intrudálni kell a marginális ínyszél optimális pozíciójának biztosítása érdekében). Szintén kiemelt figyelmet kell fordítani a fogak inklinációjának megfelelő beállítására, a gingivális zenitek pozíciójára, a végső fogméretek pontos megszabására, valamint az alaktani korrekcióra szoruló fogak számának meghatározására. Ugyancsak a fogszabályzást végző orvos feladata a frontfogak egymáshoz viszonyított optimális arányainak a meghatározása. Az ezekkel kapcsolatos szabályszerűségek az alábbiakban részletesen ismertetésre kerülnek.

Mosolytervezés – makroesztétika

Ideális esetben a páciens mosolya szimmetrikus. A mosoly középvonala egybeesik a felső fogív és a felső ajak középvonalával (Cupido-ív), 2. ábra), [31]. A felső fogív középvonala optimális esetben egybeesik az arc középvonalával, de a 4 mm-nél kisebb eltérések általában mind a fogorvosok, mind a laikusok számára is észrevétlenek maradnak. Ugynakkor a 2 mm-t meghaladó inklináció már jelentős mértékben rontja a páciens esztétikai megjelenését [32], ezért fontos, hogy megfelelően pozicionáljuk a felső fogív középvonalát, továbbá, hogy a középvonalhoz képest esztétikailag kedvező módon határozzuk meg a középső metszőfogak és szemfogak tengelyállását.

2. ábra

Mosolygás közben a felső ajak határainak érintenie kell a felső metszőfogakat határoló keratinizált ínyszélt (3. ábra), [33]. A metszőélek és a kontakt pontok lefutásának követnie kell az alsó ajak lefutását [34]. Egy teljes mosoly esetén a középső metszők rágóéle és a szemfogak csücskei érintik az alsó ajkat, az oldalsó metszők metszőéle pedig 0,5 mm távolságból követi az alsó ajak lefutását [34]. A mosoly ívének, azaz a frontfogak metszőélei által meghatározott ívnek követnie kell az alsó ajak vonalát. A két ív között mérhető legnagyobb távolságnak a középvonalra kell esnie (4. ábra). Ennek megfelelően rendkívül fontos, hogy kellő mértékben redukáljuk az extrudált és mesializált szemfogak csücskét, mivel ellenkező esetben kilapíthatjuk, sőt akár invertálhatjuk is a mosoly ívét.

3. ábra

4. ábra

A frontfogak hosszának és pozíciójának megtervezése során a mosolygás közben a középső metszőfogakból látható fogfelszínek nagyságából/arányaiból indulunk ki. Az egyes fogakra jellemző fogméreteket a szemfogak között mérhető távolsághoz arányosítva adjuk meg. A fogak végleges hosszát és a fogak egymáshoz viszonyított nagyságát a mosolygás közben a metszőfogakból látható fogfelszínek mérete alapján számoljuk ki. Amennyiben hosszú és keskeny fogakra van szükségünk, akkor az aranymetszés szabályaiból indulunk ki [35], amennyiben inkább rövid is széles fogak tűnnek optimálisnak, akkor pedig más arányokat veszünk alapul (lásd az alábbiakban) [36]. A metszőfogakból látható felszínek nagyságát spontán és erőltetett mosolygás közben, valamint nyugalmi ajaktartás mellett és beszéd során is vizsgáljuk (5 . ábra).

5. ábra

Ideális esetben a felső metszőfogak teljes labiális felszíne láthatóvá válik mosolygás közben (100%), ugyanakkor a legtöbb esetben ez az arány csupán 75% és 100% között mozog. Amennyiben a felső metszőfogak felszínének csak kevesebb mint 75%-a látszódik mosolygás közben, azt a legtöbb ember esztétikai szempontból kedvezőtlennek ítéli meg. Tanulmányokban igazolták, hogy az átlagemberek számára az ínymosoly sokkal inkább elfogadható, mint az, hogy mosolygás közben nem látszódik elég nagy felület a frontfogakból [32]. A frontfogak mosolygás közben való kitettsége a páciensek életkorának függvényében pozitív vagy negatív irányba módosíthatja a róluk alkotott esztétikai képet. Az életkor előrehaladtával a felső ajak egyre nagyobb mértékben takarja a frontfogak labiális felszínét [37]. Ennek megfelelően részárás esetén kellő figyelmet kell fordítani a metszőfogak tervezett pozíciójának körültekintő meghatározására. Nem szabad intrúzió vagy retrusió révén szándékosan csökkenteni a fogakból mosolygás közben látható felszínek nagyságát. A mosoly horizontális dimenzióit a rágófogak tengelyállása és dőlésszöge határozza meg (6. ábra). A rágófogak tengelyállásának mindkét oldalon szimmetrikusnak kell lennie, különben a páciensnek féloldalas lesz a mosolya (optikailag az egyik oldal keskenyebbnek tűnne). Ugyanakkor arra is oda kell figyelnünk, hogy nehogy túl széles legyen a mosoly. A pofafolyosók hiánya esetén az egész fogazat mesterségesnek fog tűnni. Azonban a mosoly megtervezése során esztétikai szempontból a pofafolyosókhoz képest a rágófogak tengelyállása sokkal nagyobb jelentőséggel bír. Minél keskenyebb az apikális bázis, annál egyenesebb tengelyállással kell a rágófogaknak rendelkezniük (0-20° dőlésszög). Ennek köszönhetően lehetőségünk van a mosoly természetes megjelenéséhez hasonló szituáció kialakítására.

6. ábra

Mosolytervezés – mikroesztétika

A fogak hossztengelye természetes körülmények között korono-apikális síkban disztális irányba mutat, azaz a fogak koronája mesiális irányba dől, és a dőlésszög nagysága a középső metszőfogaktól a szemfogakig fokozatosan növekszik (7. ábra), [38]. Ennek megfelelően a szemfogak mesializációja során korrigálnunk kell ezt a természetes módon meglévő, a megváltozott fogpozíció miatt a kelleténél kifejezettebb mértékű mesiális irányú inklinációt. A szemfog oldalsó metszőfog pozícióba történő mozgatása során lehetőségünk van ezt korrigálni az ív meghajlításával vagy a brekettek megfelelő pozicionálásával.

7. ábra

A mosolytervezés egy másik fontos szabálya, hogy figyelembe kell venni a gingivális zenit pozícióját. A gingivális zenitpont (a fognyak legapikálisabban elhelyezkedő része) általában a fog középvonalától disztálisan helyezkedik el. A középső metszőfogakat és a szemfogat körülvevő ínyszél elliptikus lefutással rendelkezik, ennek megfelelően zenitpont a fogak hossztengelyéhez képest disztálisan található. Ezzel ellentétben az oldalsó metszőfogaknak megfelelően az íny lefutása inkább kör alakú, így a zenit a fog hossztengelyével pontosan egy vonalba esik [33,39]. Annak érdekében, hogy a mesializált szemfog zenitpontja megfelelő pozícióba kerüljön, a fog tengelyállását is módosítani kell (8. ábra). Amennyiben sikerül a szemfog tengelyállását közel függőlegessé tenni (0-5°), akkor a zenitpontja az oldalsó metszőfogaknál megszokott pozícióba kerül.

8. ábra

Az ínyszél lefutása ugyancsak kiemelt jelentőséggel bír. A frontfogakat határoló ínyszélnek magas-alacsony-magas (M-A-M) lefutással kell rendelkeznie. Az ínyszél a középső metszőfognak megfelelően fut a legmagasabban, majd az oldalsó metszőfogakat elérve 0,5 mm-rel lejjebb kerül, és végül a szemfogaknál ismét eléri a középső metszőknél megfigyelhető magasságot (9. ábra). Részárás esetén ezt a mesializált szemfogak extrúziója és a kisőrlő intrúziója révén tudjuk elérni. A konzerválófogászati ellátást végző fogorvos a klinikai korona hosszát elcsiszolással vagy kompozittal történő additív felépítéssel tudja megváltoztatni. Az ínyszél lefutásának beállítása az orthodontus kompetenciái közé tartozik. Az oldalsó metszőfogak és szemfogak helyére került szemfogak és kisőrlők alakját additatív és szubsztraktív módszerekkel tudjuk megváltoztatni.

9. ábra

Az egyes fogak optimális méreteinek meghatározása

Fontos, hogy a szemfogak és kisőrlőfogak mesializációját követően végzett végleges kompozit felépítések elkészítése előtt meghatározzuk a funkcionális és esztétikai szempontból ideális fogméreteket. Amennyiben nem végleges, hanem csupán hosszú távú ideiglenes felépítést tervezünk, akkor nincs feltétlenül szükség ezen méretek előzetes meghatározására.

A frontrégió esztétikai megjelenését leginkább az egyes fogak hosszúságának és szélességének egymáshoz viszonyított aránya határozza meg, ugyanis mosolygás közben leginkább ez válik hangsúlyossá, nem pedig a fogak abszolút értelemben vett szélessége (10. ábra). Gyakorlati szempontból rendkívül hasznos lehet, ha a frontfogak szélességét az alábbiakban ismertetett módon a frontrégió szélességéhez viszonyítva határozzuk meg, ugyanis ez az  információ minden esetben garantáltan a rendelkezésünkre áll majd. Amennyiben az aranymetszés szabályai szerint határozzuk meg az egyes fogméreteket [40], akkor a fogak egymáshoz viszonyított arányát két szomszédos fog szélessége alapján tudjuk kiszámolni. Az aranymetszés szabályai [35] azt mondják ki, hogy bármely középvonalhoz képest disztálisan elhelyezkedő fog szélessége megközelítőleg a tőle mesiálisan elhelyezkedő fog szélességének 2/3-a. Még pontosabban középső metsző (1st incisor; I1) : oldalsó metsző (2nd incisor; I2) : szemfog (canine; C) = 1,618:1:0,618 (frontális irányból nézve). Az egyes frontfogak frontrégióhoz viszonyított szélességét (szemfogtól szemfogig) szintén az aranymetszés szabályai adják meg. (I1:I2:C = 25%:15%:10%) A Preston-féle természetes arányok (Natural Preston proportions) [41] sokkal gyakrabban figyelhetőek meg a saját természetes fogakkal rendelkező pácienseknél, illetve a fogszabályzó kezelésen átesett betegeknél. (1 : I2 : C = 1.55 : 1 : 0.84 (I1 : I2 : C = 100% : 66% : 84%) A fogak hosszának és szélességének az egymáshoz viszonyított aránya esztétikai szempontból ugyancsak jelentőséggel bír. Ideális esetben ez az arány 10:8-hoz [38,42].

10. ábra

Abban az esetben, ha oldalsó metszőfog aplasiában szenvedő páciensek számára akarjuk az ideális fogméreteket meghatározni, azt is figyelembe kell vennünk, hogy a középső metszőfogak a fiziológiás esetben megfigyelhetőhöz képest vélelmezhetően kisebb szélességgel rendelkeznek. Ez legtöbbször az aplasia kisérőjelenségeként jön létre. Ezekben az esetekben a frontrégió optimális szélességének meghatározásához Bolton analízist végzünk. A Kis-Bolton képlet a 6 alsó frontfog szélességét hasonlítja össze a 6 felső frontfog szélességével. Ideális esetben 33-32-31-41-42-43/13-12-11-21-22-23*100 = 77,2%. Amennyiben ez az érték 75,6% és 78,8% között mozog, azt még elfogadhatónak tekintjük [43]. Ha a Kis-Bolton analízis elvégzését követően 78,8%-nál magasabb értéket kapunk, akkor egy vagy több felső frontfog szélessége kisebb az optimálisnál, vagy az alsó frontfogak az ideálisnál nagyobb méretekkel rendelkeznek. Ha ebben az esetben a felső frontfogak méretét és arányait megfelelőnek ítéljük, akkor az alsó metszők és a szemfogak szélességét le kell csökkenteni. Ezzel ellentétben, ha egy vagy több felső frontfog kisebb méretekkel rendelkezik, akkor az ideális méreteknek megfelelő nagyságúra kell kiegészíteni őket. Amennyiben a Kis-Bolton analízis eredménye 75,6%-nál kisebb, akkor a felső frontfogak szélessége túl nagy, vagy az alsó frontoké túl kicsi. Ebben az esetben vagy a felső frontfogak méretét kell lecsökkenteni, vagy az alsó frontfogakat kell additív módon kiegészíteni. Bármilyen eredményt is kapjunk az analízis elvégzését követően, mindig az analízis aktuális eredményének megfelelően kell módosítani a fogak egymáshoz viszonyított méretét és arányait [44].

Az előbbiekben felsorolt arányoknak a pontos meghatározása érdekében közvetlen méréseket végezhetünk a páciensek szájüregében, vagy a páciensek fogazatáról készített mintákon (analóg/digitális lenyomat), illetve a páciens arcáról frontális irányból készített megfelelően kalibrált fényképeken. A kalibrált felvételek elkészítéséhez parodontális szondát, vonalzót, vagy bármely más mértékegységenkénti beosztást tartalmazó eszközt is használhatunk. A fénykép középpontjának a felső fogív középvonalának és a felső fogak által meghatározott rágósíkbak a metszéspontjával kell egybeesnie. Erre a mérések pontosságának és reprodukálhatóságának érdekében van szükség.

Amennyiben a szemfogak Angle I. osztály szerint érintkeznek és a felső fogív középvonala egybeesik az arc középvonalával, akkor a fogazat optimális arányait a konzerváló fogászati ellátást végző fogorvos is kiszámolhatja. Abban az esetben, ha a fogszabályzó szakorvos el akarja mozdítani a felső középvonalat, vagy módosítani akarja a szemfogak és a kisőrlőfogak pozícióját, akkor az ideális fogazati arányok meghatározását az orthodontusnak kell elvégeznie. Ennek az az oka, hogy ha a felvétel elkészítésekor a fogak még nincsenek a végleges pozíciójukban, akkor csak a fogszabályzást végző szakember számára ismert a kezelés során megvalósítani kívánt fogmozgatás mértéke (mely fogak milyen végleges pozícióba fognak majd kerülni).

Kalibrált fényképek alkalmazása esetén először a kalibrálásra szolgáló eszközön látható beosztás szerint meghatározzuk a szemfogak közt mérhető távolság hosszát ( azaz a frontrégió szélességét) (10. ábra).

A frontrégió szélességének meghatározását követően a kapott értéket behelyettesítjük a rendelkezésünkre álló képletbe. A fogméretek meghatározásához használhatjuk az aranymetszésre jellemző arányokat/százalékokat, vagy a természetes fogazatra jellemző Preston-féle arányokat (1. táblázat).

1. táblázat: A 10. ábrán látható páciens esetében meghatározott optimális fogazati arányok.

Az alkalmazott formulától függően az egyes fogakra vonatkozó optimális szélesség tekintetében más és más értékeket kapunk az ideális méretekkel kapcsolatban. Ha a Preston-féle arányokat követjük, akkor frontális irányból vizsgálva a középső és az oldalsó metszőfogak lesznek a legkeskenyebbek, míg a szemfogak fogják elfoglalni a legnagyobb teret. Az aranymetszés szabályait követve a szemfogak a szélesség 38%-át töltik ki, míg a Preston-féle arányok szerint a szemfogak sokkal hangsúlyosabban, a rendelkezésre álló tér 55%-át kitöltve vannak jelen. Az aranymetszésre jellemző arányok és százalékok szerinti fogméretek csak kismértékben térnek el egymástól. Ha az aranymetszésre vonatkozó százalékokat követjük, akkor az aranymetszésre jellemző arányok szerint fogméretekhez képest csupán kissé keskenyebb oldalsó metszőfogakat, és némileg szélesebb szemfogakat kapunk. Fontos, hogy azt is mindig szem előtt tartsuk, hogy ezek a méretek a szemfogak frontális irányból látható szélességére, és nem a szemfogak klinikai koronájának abszolút szélességére utalnak. Gyakorlati szempontból rendkívül hasznos lehet, ha az előbbiekben említett formulák segítségével határozzuk meg az egyes fogak relatív szélességét, amennyiben csak a számításunk alapjául szolgáló érték pontos méreteivel vagyunk tisztában, és ezzel egyidejűleg azt is tudjuk, hogy a frontrégió mosolygás közben látható szélességének a nagysága nem fog megváltozni a kezelésünk során. Ezeket a számításokat gyakran alkalmazzák azokban az esetekben, amikor az oldalsó metszőfog aplasiában szenvedő páciensek ellátását mesializációval akarják megoldani. Sokszor nem állnak rendelkezésünkre más olyan stabil paraméterek, amelyek alapján meg tudjuk határozni a páciensünk leendő fogainak/fogpótlásainak ideális szélességét.

Amennyiben a felső középső metsző megfelelő arányokkal rendelkezik, tehát harmonikusan illeszkedik a páciens mosolyába, beszéd közben megfelelő nagyságú területen válik láthatóvá, valamint a szélessége jól aránylik a hosszához, akkor ennek a fognak a méreteit felhasználhatjuk a többi fogra vonatkozó paraméterek meghatározására (11. ábra).

11. ábra

Amennyiben csak az oldalsó metszőfog rendelkezik a standardtól deviáló fogméretekkel, és a középső metszőfogak és a szemfogak is megfelelő arányokkal rendelkeznek, akkor a középső metszőfog frontális irányból látható szélessége alkalmas lehet a fogazatra vonatkozó paraméterek meghatározására. A számításaink során alkalmazhatjuk a már előbbiekben említett aranymetszésre vonatkozó arányokat és százalékokat, a Preston-féle arányokat, vagy az arányosan hosszabb fogak esetében a Recurrent Esthetic Dental (RED) 62%-os Recurrent Esthetic Dental (RED) arányokat, míg az arányosan rövidebb fogak esetén a 80%-os Recurrent Es­thetic Dental (RED) arányokat (lásd 2. táblázat).

2. Táblázat: A megfelelő arányokkal rendelkező középső metszőfogra jellemző paraméterek alapján meghatározott ideális fogméretek. (A 11. ábrán látható fogra jellemző méretek alapján számítva -szélesség: 8,5 mm.)

A RED arányok szerint a disztálisan elhelyezkedő fogak szélességének a tőlük mesiálisan elhelyezkedő fogak szélességéhez viszonyított aránya mindvégig állandó marad. (I2/I1 = C/I2 = állandó) Ennek az állandónak a 100-zal való szorzata pedig megadja az aktuálisan alkalmazandó RED arányokat. A RED arányokat mindig az egyes fogak klinikai koronájának hossza alapján határozzuk meg. Ward szerint a legkedvezőbb esztétikai eredményeket akkor kapjuk, ha az egyes fogak egymáshoz viszonyított szélessége 78%-os. Nagyon kis méretű, és kis méretű klinikai koronák esetében a 80%-os RED arányokat találták a legmegfelelőbbnek.

A fiziológiás méretű fogakat tartalmazó fogazatban a legjobb eredményeket akkor kapjuk, ha a 70%-os RED arányok betartására törekszünk. A hosszú és nagyon hosszú klinikai koronával rendelkező fogak esetében az aranymetszésre vonatkozó arányok (62%) betartása esetén kapjuk a legszebb esztétikai eredményeket.

A fentiek alapján meghatározott paraméterek jelentős segítséget nyújtanak a fogszabályzást végző orvos számára. Ezek alapján tervezi meg a páciens fogainak végső pozícióját és a leendő mosolyát. A konzerváló fogászati ellátást végző fogorvos ugyancsak jelentős mértékben profitál ezekből az adatokból. A rendelkezésére álló információk alapján tudja megtervezni a végleges fogformákat. Ehhez a feladathoz igénybe veheti a digitális technológiákat (CAD/CAM), vagy dolgozhat a hagyományos analóg eljárásokkal is (gipszmodell alapján készített wax-up). Az így elkészített vázlatok alapján végzi el a fogak végső formájának kialakítását. Az orthodontussal történő egyértelmű kommunikációt a minták alapján készített szilikonsablonok, az ideiglenes fazettás pótlások, valamint esetlegesen a saját fogakon végzett direkt felépítések segítik elő (a középső metszőfogak pozíciójának ellenőrzése, a szemfogak redukciójának ellenőrzése, a fogak közti rések számának, elhelyezkedésének és méretének kontrollálása). Ezen felül ezek az eszközök a pácienssel való jobb kommunikációt is biztosíthatják. Ezek alkalmazásának a segítségével sokkal könnyebben megértheti, hogy miért van szükség bizonyos beavatkozások elvégzésére, pl. egyes fogak intrúziójára.

Összegzés

Az oldalsó metszőfog aplasiában szenvedő páciensek ellátásának az egyik módja az orthodontiai terápiával kombinált restauratív ellátás [45]. Amennyiben egy jól kidolgozott kezelési tervet követve mesializáljuk, majd szintén tervezett módon kiegészítjük a felépítésre szoruló fogakat, akkor lehetőségünk van minimál invazív beavatkozások révén hosszú távon stabil, esztétikus és funkcionálisan megfelelő eredményeket biztosítani. Ugyanakkor ennek az elérése néhány jól meghatározott követelmény teljesítésén múlik.

Cikkünkben megpóbáltuk összegyűjteni és felsorolni ezeket: megfelelő kommunikáció a kezelést végző interdiszciplináris team tagjai között, a kezelést segítő asszisztensek jól összehangolt munkája, megfelelő anyagok és eszközök. Amennyiben a fentiekben ismertetett módon végezzük a páciensek kezelését, akkor biztosak lehetünk a páciensek elégedettségében, továbbá a kezelési célok maradéktalan teljesítésében.