Nem invazív helyreállítás kerámiahéjakkal

Művészet vagy kompromisszum?

A szakmám fejlődése párhuzamosan haladt az „esztétika” fogalmának változásával és a velejáró technológiai forradalommal. Az emberek természetüknél fogva nyitottak az újdonságokra, tekintet nélkül az alkalmazásuk helyességére. Az idők során a szakmai tapasztalatom alátámasztotta azt az alapelvet, miszerint a siker kulcsa minden esetben az alapos tervezésben, a munka megkezdése előtti részletes diagnózisban, az anyagok és az eljárások megfelelő megválasztásában rejlik. A siker másik fontos tényezője a hatékony kommunikáció a páciens, a fogorvos és a fogtechnikus között. Napjainkban a páciensek nagyon sokféle forrásból tájékozódhatnak fogászati problémájuk vonatkozásában is. Gyakran a páciens tájékozottsága is segíthet a probléma megoldásában. A tapasztalataim viszont arra tanítottak, hogy nem szabad a páciens „vágyainak” teljesen alávetni magunkat, ha az ellenkezik a szakmai meggyőződésünkkel. Meg kell találni a kompromisszumot az esztétika, a funkcionalitás és a technológiai lehetőségek között.

A szakmai karrierem kezdetétől az volt a célom, hogy megtaláljam az arany középutat az elvárásaim, a páciens és az orvosi indikációk között, hogy elérjem a mosoly teljes egészségét és harmóniáját. A páciensek gyakran jönnek hozzám azzal a kéréssel, hogy tökéletesítsem a mosolyukat, és gyönyörű fogakat alkossak. A média és gyakran maguk a fogorvosok is ahhoz az elképzeléshez szoktatják a pácienseket, hogy a fogak szépségét a fehérségük határozza meg. Természetesen az „esztétika” relatív fogalom, de mi a szakmai ismereteink és tapasztalataink alapján formálhatjuk pácienseink esztétikai igényét úgy, hogy a legjobb eredményt adjuk majd nekik.  A tevékenységünk ebben a tekintetben művészet, és úgy is kell kezelni.

A bemutatott esetekben elsődleges célunk a maximális esztétikai hatás elérése volt, minimálinvazív kezeléssel, különösen azért, mert fiatal páciensekről volt szó. Azt akartuk, hogy a munkánk harmonikus és funkcionális kiegészítése legyen a páciens mosolyának. Mindig az adott egyénhez igazítva, ne másolata legyen egy standard mátrixnak. E cél érdekében – a kezelési mód kiválasztásánál – minden egyes esetben a következőket vettük figyelembe:

(a) Az eset leírása;
(b) A fehér és vörös esztétika elemzése (a tervezett pótlás esztétikai elemzése: az arcvonások, az ajakforma, a mosolyvonal és a páciens saját fogai karakterének összefüggésében);
(c) Az okklúzió és az artikuláció elemzése;
(d) A kezelési terv és anyag megválasztása.

1. eset

Esetleírás
Egy 24 éves férfi páciens érkezett a rendelésre, az elülső fogai esztétikájának a javítását kérve. Az anamnézis során elmondta, hogy elégedetlen a felső metszőfogainak az elszíneződésével és alakjával, de a többi fogának a színével elégedett. A páciens megerősítette, hogy gyermekkorában fluoridkezelésben részesült, ami oka lehet a fennálló elszíneződésnek. A páciensnek elsődleges fontosságú volt a legkevésbé invazív protetikai kezelés, természetes és esztétikus restaurációkkal.

A fehér és vörös esztétika analízise
Mosolygó és intraorális felvételek (1. a–b ábra) és diagnosztikus minták készültek. Az ajkak nyugalmi helyzetében a felső metszők 2-3 mm-t látszódtak ki. Mosolygáskor a felső metszők teljes hossza és az elülső gingivamarginális is látható. A felső metszőfogak kontúrja rendkívül kerek, szemben a páciens férfias arckarakterével.

Az okklúzió elemzése
A centrális reláció (CR) meghatározása és az arcíves regisztráció után az artikulátorban felállítottunk a diagnosztikus mintákat. A jobb oldalon CR-ben a premolárisok palatinális csücske érintkezett először.  Előzetesen a minták egyensúlyba hozását végeztük el.  A korrekció érintette a jobb oldali kisőrlők palatinális csücskét (a középső lejtőt), majd ugyanígy a bal oldaliakat is, és mindkét oldalon oldalmozgáskor a premolárisok bukkális csücskét (a középső lejtőket). A becsiszolást addig végeztük, amíg megőrzött okklúzió mellett a CR meg nem egyezett a maximális interkuszpidációs helyzettel (CR=MIP), és addig, ameddig a szemfogvezetés mindkét oldalon az oldalmozgás során megtartott volt. Majd a modelleknek megfelelően az intraorális becsiszolás következett. A beállítást 14 µm vastagságú artikulációs papírral és a mikromotoron 1:5-ös gyorsító kézidarabba fogott finom (piros jelzésű), körte alakú gyémántfejjel végeztük. A becsiszolás befejezését követően a korrigált felszíneket políroztuk. Újabb diagnosztikus modellt készítettünk a wax-up számára, és megterveztük a pótlások végső határait és típusát. A wax-up alapján az elkészült mock-upot a páciens szájában, funkcióban ellenőriztük, és elfogadtuk a pótlás alakját (2. a–b ábra).

Kezelési terv
A metszőfogak alakjának megváltoztatása érdekében földpátkerámia héjakhoz készítettük elő a felső metszőfogakat (12, 11, 21 és 22-es fogakat), miközben a fog eredeti hosszát és színét megtartottuk. A fogak természetes színének megőrzése miatt hozzájárultunk a transzparensebb és így kedvezőbb esztétikájú kerámia használatához, mivel a jelen lévő fluoridelszíneződés csak a zománc felső rétegében volt, melyet az előkészítés során el tudunk távolítani. Egyéb klinikai elemzés után, mely a diagnosztikus mock-upon, a pácienssel és a fogtechnikussal történt egyeztetésen alapult, elhatároztuk, hogy gépi fehérítést végzünk a felső szemfogakon (13-as és 23-as fogakon) annak érdekében, hogy a labiális felszínű külső elszíneződést ugyanolyan színűvé változtassuk, mint a többi fogé. A zománc demineralizációja által okozott elszíneződés a fehérítő kezelés után még jobban láthatóvá vált volna.

A felső szemfogak fehérítését szelektíven 16%-os BriteSmile preparátummal végeztük (Philips Oral Healthcare), az ajánlott fénnyel aktiválva (két alkalommal, mindegyiket 20 percig). Kulcskérdés a kerámiahéjak mechanikai és tartóssági szempontjából, hogy az amelodentin funkciót nem lépik át. A csonkok előkészítése a metszőélek kiegyenesítésére és lekerekítésére korlátozódott, és a legjobban látható elszíneződéseket eltávolítottuk (3. a–c ábrák). Az íny körüli területet nem preparáltuk vállasan, a földpát héjak akár 0,1 mm-es beárnyékolási lehetősége miatt. Az előkészítést a mikromotoron 1:5-ös gyorsító kézidarabba fogott piros jelzésű, hegyes gyémánttal végeztük, vízhűtés mellett. A csiszolás után a zománcfelszíneket Sof-Lex korongokkal (3M ESPE) políroztuk. Ezután polivinil-sziloxán anyaggal kétfázisú, egyidejű lenyomatot vettünk (BISCO, Inc). Mivel a preparálás íny felett történt, ezért nem használtunk tágítófonalat a lenyomatvétel előtt.

Laboratóriumi munkafolyamat
Miután megkaptuk a pótlásokat a laboratóriumból, megvizsgáltuk a vastagságukat és a csonkokhoz való illeszkedésüket (4. a–c ábra). A héjak esetében a kontakt felszíneket és az artikulációt nem lehet ellenőrizni a beragasztás előtt. Ezért minden egyes héjat külön kell beragasztani, miközben ellenőrizzük a passzív illeszkedésüket a szomszédos héjakhoz.

Azt is meg kell jegyezni, hogy a pótlások végső színe egy kombinációja a héjnak és az alatta lévő csonknak (5. a–f ábra). A végső szín megbecslése lehetséges VariolinkTry-in Paszta (Ivoclar Vivadent) segítségével, de a beragasztóanyag színének kiválasztása függ a fogorvos tapasztalatától is.

Kofferdamizolálásban a csonkokat habkő pasztával letisztítottuk, alaposan leöblítettük vízzel, és 45 másodpercig 37%-os orto-foszforsavval savaztuk. Majd ugyanennyi ideig vízpermettel leöblítettük. Ezek után VariolinkVeneer fényre kötő kompozitrendszert használtunk. Minden alkalommal a szomszédos fogak kontaktfelszíneit Teflon izolálószalaggal szigeteltük. Közben a héjak belső felszínét 7%-os hidrofluorsavval marattuk egy percig, majd a savazóanyagot előöblítettük vízpermettel, és a héjakat két percre ultrahangos tisztítóba helyeztük. A héjak savazott felszínét szilánnal fedtük (Monobond Plus, Ivoclar Vivadent), megszárítottuk, és ragasztóanyaggal is fedtük (Heliobond, Ivoclar Vivadent). High Value +1-es árnyalatú Variolink Veneert helyeztünk a héjak savazott felszínére, majd ráhelyeztük a csonkokra. A felesleges anyag eltávolítása után a héjakat 10 másodpercig megvilágítottuk. A pótlás széleit bekentük gliceringéllel. Minden felszínt 60 másodpercig 800 mW/cm^2-es lámpával világítottuk meg. A kompozitfelesleget #12-es szikepengével távolítottuk el, majd polírozócsíkokkal és szalagokkal políroztuk fényesre a kompozitot. Végül a héjak okklúziós és artikulációs illeszkedését 14 µm vastagságú artikulációs papírral ellenőriztük. A korrekciókat a mikromotoron 1:5-ös gyorsító kézidarabba fogott 45 µm finomságú gyémántcsiszolóval végeztük. Ha a kerámia bármilyen intraorális beállítása szükséges, nagyon fontos a turbina használatának elkerülése, mert a nagyon magas sebessége miatt a porcelán­struktúrába képes letöréseket és mikrorepedéseket létrehozni. Végül a csonk-héj találkozási felületén gumiszalaggal és csíkkal políroztuk fényesre a kompozitot (6. a–c ábra). Azonnal és hosszú távon is egyaránt elégedett volt a fogorvos és a páciens is a fogpótlási kezelés eredményével (7. a–c ábra).

2. eset

Esetleírás
Egy 30 éves nő páciens érkezett kezelésre a felső és alsó fogainak előrehaladott rágófelszíni kopása miatt. A páciens stresszes életmódról és ébredés utáni érezhetően erős rágóizomzati feszülésről panaszkodott. Szintén beszámolt megrögzött körömrágási szokásról a különböző stresszes szituációkban.

A fehér és vörös esztétika elemzése
A felső metszőfogak incizális élei nem voltak láthatóak az ajkak nyugalmi pozíciójában. Fordított mosolyvonala volt. A felső metszők és szemfogak gingivamarginálisa aszimmetrikus volt (8. a–b ábra).

Az okklúzió és az artikuláció analízise
A musculus masseter és a mediális pterygoideus izmok kisfokú érzékenységét megfigyelhettük. Nem voltak hallható tünetek nyitáskor és záráskor, illetve oldalmozgáskor sem. A mandibula mozgásai a normális tartományon belülre estek. A mandibula Dawson-technikával végzett terheléses tesztje során nem tapasztaltunk fájdalmat. Mindkét állcsonton a fogak generalizált kopását láthattuk. Nem voltak nyilvánvaló elsődleges érintkezési pontok CR-ben. A felső metszőfogak vesztibuláris felszínein zománcdefektusokat vehettünk észre. Elsősorban bruxizmust diagnosztizáltunk, a temporomandibuláris ízület sérülése nélkül.

Kezelési terv
Harapásemelést terveztünk CR-ben, az elülső régióban a gingiva marginális korrekcióját, valamint földpát héjakat a felső szemfogakra és metszőfogakra.

A metszőfogak lapos felszínén az átprogramozó (Lucia Jig) segítségével a hátsó fogak nem érintkeztek, és 15 perc átprogramozás után CR-regisztrációt végeztünk Dawson-technikával, viaszostya segítségével (BiteRegistrationWaxwafer, DeLar). Arcíves regisztráció után a mintákat részleges egyéni értékű Artex artikulátorba helyeztük. A diagnosztikus wax-up elkészült, részben rekonstruáltuk a hátsó fogak kopott szövetét. Az anterior területen fennállt a metsző- és szemfogak vezetése. A wax-up alapján elkészült a mock-up a páciens szájában, hogy elfogadtassuk a metsző- és szemfogak alakját és hosszát, valamint funkcióban is ellenőrizzük (9. a–b ábrák).

A mintákon tervezett okklúziós viszonyokat rekonstruáltuk a páciens szájában is, ezt négy hétig tartottuk fenn az ideiglenes pótlásokkal, és hetente állítottuk be az okklúziót és a laterálmozgásokat. A megszokási időszak után az ideiglenes pótlásokat lecseréltük a véglegesekre. Préskerámia onlayeket, cirkónium-oxid vázas koronákat és direkt kompozit pótlásokat kapott a páciens a hátsó régióba. A felső metsző- és szemfogak gingivamarginálisának átalakításához #15-ös szikepengét használtunk (10. a–b ábra), és a megfelelő formájú eredményt ideiglenes pótlásokkal tartottuk fent.

Két héttel a gingiva marginális korrekciója után a felső metsző- és szemfogakat véglegesen előkészítettük a földpát héjakhoz. A preparációt piros jelzésű, lekerekített, henger alakú fúróval végeztük, amelyet finom Sof-Lex korongos simítás követett (11. ábra). A preparáció határa a régi ötödosztályú Black kompozittömés eltávolításáig tartott, elsimítottuk a vesztibuláris felszínt és az incizális éleket is.

A lenyomatot egy időben, két fázisban vettük, két különböző rugalmasságú polivinil-sziloxán anyaggal (BISCO Inc.). A gingiva tágítását #0-s Ultrapac (Ultradent) szulkuszfonallal végeztük.

Laboratóriumi munkafolyamat
A modern „esztétika” fogalma kiemelkedő kihívást jelent a fogorvosi és a fogtechnikusi munka számára is. A „trendiség” társadalmi elvárása nemcsak azt mutatja, hogy azonosuljunk a különböző divatos márkákkal, hanem sugározzunk egészséges életstílust is. Azt akarjuk, hogy a megjelenésünk megragadja mások figyelmét; s azt szeretnénk, hogy mások is észrevegyék a bennünk rejlő szépséget. De a „szépség” fogalmát nehéz definiálnunk. Az biztos, hogy a szépség fontos összetevője a forma és a szín harmóniája.

A fogászati és a fogtechnikai technológia fokozatos fejlődése segíti a folyamatban lévő hibák kiküszöbölését, és csökkenti az előre látható hibák kiküszöbölésének az esélyét a fogászat minden területén.

A munka egyik területén, ahol a technológia évek óta változatlanul maradt, az a földpát-technológia, amikor a kerámia direkt alkalmazása tűzálló massza fúziójával történik. Ez a technika eredményezi a legjobb kozmetikai eredményt. Ha kombináljuk a művészi formával, akkor elérhetjük a szépség teljes harmó­niáját.

Ez a technika mindenekfelett igényli a tökéletes kiindulási diagnózist. Miért? A földpát-technológia az összeolvasztott kerámia homogén struktúráján alapul. Nincs köztes alap a páciens fogcsonkja és a héjkerámia között úgy, mint a cirkónium-oxiddal vagy fémmel égetett koronák esetében. Ez azt jelenti, hogy nincs köztes lépés, ami során ellenőrizhetjük a páciens szájában. A földpát héjat vagy koronát szinterezés után távolítják el a tűzálló masszáról. Ha a diagnózis helytelen volt, és a páciens nem elégedett a munkával, akkor nincs lehetőség a korrekcióra. Ezért, ahogy már említettük, ez a technika megfelelő eredményt ad, ha a héjak elkészítése előtt a kiindulási analízis és preparáció pontosan kivitelezett. Természetesen az alkalmazásuk sok körülmény megfelelő megvalósítását igényli, valamelyik hiányában a munka sikertelen lehet. A földpát pótlásokat csak a metszőfogakra lehet elkészíteni, egyenes chamfer preparációval a fog körül. Fontos, hogy a páciens megfelelő metszőfog-, szemfogvezetést és oldaltámasztékot produkáljon.

Az ilyen típusú restauráció lényegesen lecsökkenti a páciens fogmennyiségének a preparációját. Éppen ezért használhatjuk az elvesztett szövetek helyreállítására és a szín megváltoztatására, de ugyanúgy sikeres diasztémák korrekciójára vagy fogak rotációjára is. Az elérhető héj falvastagsága és a korona vastagságértéke 0,2-1 mm között van. Az eltérő falvastagság alapvetően egy héjon belül nem javasolt a kerámiahéj-technikában.

Az előállítási folyamat a fogcsonkok szilikonlenyomat-vételével kezdődik (14. ábra), ami ezeknek a csonkoknak a tűzálló masszából álló gipszduplikátum előállítására szolgál (15–16. ábra). Fontos, hogy a gipszcsonkok pozíciója a mintán tökéletesen megegyezzen a tűzálló masszából készült csonkok pozíciójával (17–18. ábra). Annak érdekében, hogy ezt elérjük, szükségünk van egy erre alkalmas polimerizációs küvettára és eltávolítható csapokra (18. ábra). A tűzálló masszából készült csonkokat a gyártó előírásainak megfelelően kemencében kell kiégetni (19. ábra). A következő lépés a preparáció széleinek olyan ceruzával történő berajzolása, mely a magas hőmérsékletnek ellenáll (20. ábra). Majd a fogtechnikus üvegbevonatot alkalmaz a csonkokon, hogy egy fényes felületet képezzen a kerámia mikrofilm miatt, ez megvédi a csonkot az esetleges sérüléstől. Ezután az előkészített csonkok készen állnak arra, hogy a megfelelő rétegben kerámiával bevonják, kialakítva a kívánt héj alakját (21–23. ábra).

A legbonyolultabb feladat a tűzálló csonk leválasztása a vékony kerámiarétegről, valamint a munkamintán a szélek illeszkedésének az ellenőrzése (24–25. ábra). A folyamat nagy hozzáértést és figyelmet igényel a fogtechnikustól. A 0,2 mm-es vékony struktúra nagyon törékeny, és a legkisebb hajlításra is eltörhet a héj. A masszát 0,1 MPa nyomású, 60 µm szemcséjű homokfúvással távolítják el. Ezek után az előkészített héjak készek a szájba helyezésre. A széli záródás és a szín kompatibilitása igazolja a gondos munkát.

Miután megkapjuk a munkát a laboratóriumból, ellenőrizzük a héjak passzív illeszkedését az előkészített csonkokhoz. Beragasztást, beállítást és végpolírozást végeztünk ugyanúgy, mint az első esetben. A beragasztás után a pótlások tökéletesen integrálódtak a gingivális zónában, és utánozták a páciens természetes fogainak karakterét, valamint a struktúráját. A fogorvos és a páciens is elégedett volt a fogpótlások eredményével azonnal és hosszú távon is (26. a–d ábra).

Összefoglalás

Mindkét bemutatott esetben a páciensek azért jöttek a fogászati klinikára, hogy minimálinvazív terápiával javítsunk a mosolyuk esztétikáján. A feltételek megfelelő értékelése után és az erre alkalmas anyagok megválasztásával mindkét páciensnél elértük a célt. A páciensek kapott pótlásai tökéletes harmóniában voltak a saját fogaikkal és az arcvonásaikkal.

Az esetek megfelelő szempontjai és a helyreállítások indikációira vonatkozó értékelés után megállapítható, hogy a földpátkerámia héjak biztosítják a pótlások funkcionalitását és tartósságát, melyet néhány éves követésünk megerősít.

Dr. Magdalena Jaszczak-Malkowska, Robert Michalik (Lengyelország)
Forrás: Dental Press