Néhány gondolat az implantációs lenyomatvételről

Manapság az implantációs pótlások világszerte számos kezelési terv részét képezik. Fogorvosok, fogszakorvosok sorra készítik az implantátumokon alapuló kezelési terveket. Mind a nemzetközi szakirodalom, mind a kutatások és a tudományos előadások túlnyomó része az implantátumok behelyezésével, pozícionálásával, a protetikai felépítmények formájával, illetve az esztétikai minőséggel foglalkozik. Vizsgáljuk és kutatjuk a csontpótlásokat, a periimplantitiszek okait és kezelési lehetőségeit. Számtalan dolgot lehetne még felsorolni, de van néhány olyan kérdés, amelyről valamiért igen kevés szó esik.

Az egyik ilyen kérdés a lenyomatvételi technikák és lehetőségek témaköre. Az elmúlt 20-30 évben ugyan volt pár olyan kutatás, melyben vizsgálták, illetve összehasonlították a különböző lehetőségeket, de ezek egy része vagy figyelmen kívül maradt, vagy sokszor el sem jutott a praktizáló fogorvosokhoz. Jelen összefoglalóban igyekeztünk összegyűjteni az elérhető dokumentációkat, kutatásokat, és megpróbálunk néhány olyan fontos részletet kiemelni ezekből, melyek segíthetnek a mindennapi döntések meghozatalában.

Alapok

Az egyik legelső tényező, amit el kell fogadnunk, hogy az implantátum nem a fog alternatívája. Természetesen, bizonyos értelemben – nagyon sok aspektusban – helyettesíti azt, de sok tulajdonságában egyáltalán nem úgy viselkedik. Ezek egyike a csontban való rögzülés, mellyel jelen közleményben nem kívánunk foglalkozni, de a fogak felfüggesztésével, és az annak okozataként megvalósuló fiziológiás mozgásokkal mindenki tisztában van. Ugyanígy közismert az implantátumok osszeointegrációja, és az ennek következtében létrejövő teljesen szkeletális rögzülés – amely ugyan enged valamennyi mikro-mozgást -, de ez nagyságrendekkel kisebb a fogakénál.

Az implantológia „hajnalán” még divatos volt az implantátumok fejrészeit közvetlen a beteg szájában lecsiszolni (vagy becsiszolni), de ezt manapság már az egyszerű mozgásbeli különbség miatt is elvethetjük. Addig, amíg egy A-szilikon (vagy poliéter) lenyomat megfelelő precizitást biztosít egy fogakon elhorgonyzott híd lemintázásához, addig ez nem mondható el egy direkt-zárt kanalas lenyomatvételről, amennyiben ez a becsiszolt implantátum fejrészekről készül. Ettől függetlenül azonban fontos megjegyezni, hogy a közlemények és kutatások többsége nem talált érdemi különbséget a szilikon és poliéter lenyomatok között.

Természetesen nem tekinthető egyértelműen szakmai hibának az implantátumok felépítményeinek a közvetlen lemintázása. Azonban pont az az előnye az implantációs technológiának, hogy mind a végleges felépítmény individualizálható – és ez egyértelműen jobban kivitelezhető szájon kívül -, mind a csavaros pótlások széles tárháza rendelkezésre áll.

Szóló implantátumok

Az implantációs pótlások esetében a lenyomatok alapjában véve más elven működhetnek, amennyiben figyelembe vesszük a fenti lehetőségeket. Teljesen más irányelv követendő szóló implantátumra készítendő korona esetében, mint a több implantátumon elhorgonyzott pótlásoknál.

Szóló implantátumok esetében nincs érdemi különbség a nyitott- és a zárt kanalas lenyomatvételi technikák között. Néhány közleményben összehasonlították a zárt- és a nyitott kanalas lenyomatvételi technikákat, és érdekes módon az eredmények ellentmondásosak. Több közleményben is úgy találták, például Papaspyridakos és mtsai 2014-ben, hogy részleges restaurátumok esetén nincs lényeges különbség a zárt- és a nyitott kanalas technikák között. Bár a nyitott kanalas technikának sok előnye van több implantátum esetén, de szóló implantációs eseteknél ezek az előnyök nem érvényesülnek annyira. Ezen túlmenően azonban, amennyiben mégis a nyitott kanalas technológiát választanánk (például előnytelen tengelyállású implantátum esetén), mindenképpen javasolt azt valamilyen módon elfordulás-biztossá tenni. Leggyakrabban ugyanis az a hiba fordul elő, hogy a lenyomatban, vagy a lenyomat eltávolítása előtt, vagy később, a laborimplantátum behelyezésekor enyhén elfordul a lenyomatvételi műcsonk (1. ábra).

1 ábrák: Nyitott kanalas lenyomatvételi műcsonk (SGS Dental, Schaan, Liechtenstein) Pattern Resin (GC Europe, Leuven, Belgium) „csappal”:

• 1 a ábra: Fogakon rögzülő csap.
• 1 b ábra: Szabadon álló csap.

Tengelyállási nehézségek

Szeretnénk néhány szót ejteni a tengelyállás kérdéséről is. Ma már számos rendszer széleskörű megoldást kínál a tengelykorrekcióra. Természetesen, az univerzálisan becsiszolható, vagy egyedileg önthető fejrészek megfelelő megoldást kínálnak a ragasztott (cementezett) koronák esetében. A csavaros megoldások kedvelőinek (a csavaros és cementezett koronák összehasonlítását jelen összefoglalóban hely hiánya miatt nem tudjuk ismertetni), kisebb tengelykorrekció esetén, a csavarmenetnek kialakított íves furat megfelelő megoldás lehet, azonban komolyabb tengelykorrekciót már valamilyen közti résszel (intermediate-abutment, multi-unit, vagy a használt rendszernek megfelelő más elnevezés) lehetséges csak megoldani. Ez esetben azonban alapvető kérdéssé válik, hogy a lenyomatot az implantátum szintjéről vagy a közti rész szintjéről vesszük-e. Ez utóbbi esetben leginkább a nyitott kanalas megoldások alkalmazhatóak (2. ábra).

2 ábrák: Nyitott kanalas lenyomatvételi fej „multi unit” esetében (SGS Dental, Schaan, Liechtenstein):

• 2 a ábra: Az implantátumon.
• 2 b ábra: A lenyomatban.

Hidak és kivehető fogsorok

Sokkal komplexebb a helyzet, ha több implantátumon elhorgonyzott pótlásról van szó. Ilyen esetekben az elsődleges kérdés az implantátumok sínezése, ez azonban csak nyitott kanalas lenyomatok esetén valósítható meg. Körhíd vagy kivehető pótlás esetében ugyan sok esetben megfelelő lehet a zárt kanalas lenyomatvétel, de ez számos hibalehetőséget rejt magában.

A nemzetközi irodalomban megjelent közlemények egy része azonban olyan eredményekről számolt be, melyek megkérdőjelezik a sínezés létjogosultságát. Perez és mtsai megállapították, hogy kellő gyakorlat hiányában a nyitott kanalas lenyomatvételi eljárások, különösen sínezett lenyomatvételi fejek esetében, nem bizonyultak megfelelőnek. A kellő implantációs jártassággal nem rendelkező fogorvosok esetében a zárt kanalas lenyomatok jobban működtek, mint a nyitott kanalas lenyomatvételi technikák. Ráadásul az is megfigyelhető, hogy az implantátum szintjéről vett lenyomatok esetében jobban működnek a zárt kanalas technológiák, mint a nyitott kanalasok.

A jól kivitelezett sínezéssel készült lenyomat azonban sokkal precízebb lenyomatot eredményez, mint bármilyen sínezés nélküli. Egyrészt a sínezés kivédi a lenyomatvételi műcsonk elforgását, ami nyitott kanalas lenyomatvételi műcsonkok esetében előfordulhat, másrészt megakadályozza, hogy feszülés lépjen fel az implantációs pótlás és az implantátumok között. Ez utóbbi leggyakrabban akkor fordulhat elő, ha zárt kanalas lenyomatnál a lenyomatvételi műcsonkot nem sikerül megfelelően, teljesen precízen visszahelyezni a lenyomatba. Itt hívnánk fel a figyelmet annak fontosságára, hogy a lenyomatvételi fej és a laborimplantátum összecsavarása, valamint annak zárt kanál esetén a kanálba visszahelyezése, elsődlegesen az orvos feladata. Bár van Magyarországon néhány olyan fogtechnikai laboratórium, ahol nagyítás mellett, kellő szakértelemmel elvégezhető ez a munkafázis, azonban azt az előnyt, melyet egy rendelőben, a páciens mellett tudhatunk magunkénak, még ez sem tudja biztosítani. A lenyomatot készítő fogorvos tudja, hogy melyik implantátum hogyan helyezkedik el a szájban, hogyan viszonyul az ínyhez, és sokkal könnyebben veszi észre a lehetséges hibákat, pontatlanságokat, mint a fogtechnikus, akinek csak a lenyomat és a küldött alkatrészek állnak a rendelkezésére. Természetesen ennek feltétele, hogy a fogorvos kellő időt és energiát szánjon ezen – egyébként igen kritikus – mozzanatra. 

A nyitott kanalas lenyomatok esetében a legtöbb közlemény azt írja le, hogy a pótlás precizitása sokkal jobb, az illeszkedés pontosabb, és kevésbé valószínű, hogy feszülés lép majd fel. Ercoli és mtsai azt tapasztalták, hogy amennyiben a lenyomatvételi műcsonkokat sínezték a lenyomat előtt (például Pattert Resinnel – GC Europe, Leuven, Belgium), úgy az elkészült fogmű sokkal pontosabban, passzívan illeszkedett az implantátumokba. Ezen túlmenően több közlemény és kutatás is alátámasztja, hogy a sínezett lenyomatok esetében precízebb az implantátumok egymáshoz viszonyított pozíciójának a rögzítése.

Néhány kutatási eredmény azonban nem erősíti meg a fenti állítást. La Cruz és mtsai 2002-ben például arról számoltak be, hogy a lenyomatvételi fejek sínezése nem okozott szignifikáns különbséget a lenyomatok precizitásában. Ez az eredmény azt jelenti, hogy ugyan nem tekinti rosszabb megoldásnak a sínezést, de nem látja tudományosan bizonyítottnak az előnyeit. Ugyanezen közleményben azonban azt is leírják, hogy a sínezés nélküli nyitott kanalas lenyomatok esetében a vertikális dimenzió-stabilitás szignifikánsan gyengébb, bizonyítva ezzel, hogy sínezés nélküli nyitott kanalas lenyomatvétel több hibalehetőséget rejt magában.

Gyakorlati szempontok

A fentieket összefoglalva, több implantátum esetén a nyitott kanalas lenyomat készítése javasolt, sínezett műcsonkokkal (3. ábra). Már csak az a kérdés merülhet fel, hogy mindezt hogyan érdemes kivitelezni. Régóta ismert és elfogadott módszer, hogy a lenyomatvételi műcsonkokat szájban fogselyemmel összekötve, a selyem mentén intraorálisan elkészíthető a sín. Ezt a módszert sokan azért nem kedvelik, mert időigényes, és ráadásul a legtöbb erre alkalmas sínező anyag igen kellemetlen szagú a páciens számára (4. ábra).

• 3. ábra: Nyitott kanalas lenyomatvételi műcsonkok sínezve (SGS Dental, Schaan, Liechtenstein). 
• 4. ábrák: Fogselyemmel összekötött lenyomatvételi műcsonkok (SGS Dental, Schaan, Liechtenstein):
• 4 a ábra: Intraorálisan.
• 4 b ábra: Extraorálisan, Pattern Resin (GC Europe, Leuven, Belgium) felhelyezése közben. 

E módszer további hátránya, hogy a kivitelezés közben némileg érvényesülhet a sínező anyag zsugorodása, feszülést okozva így a lenyomatvételi fejek között, és közvetetten a majdani pótlás anyagában is. Ennek megoldására érdemes a már összesínezett fejeket egyben kicsavarva, szájon kívül szétvágva, ismét szájba helyezni (az ismételt behelyezés egyébként is javasolt, hogy ellenőrizhessük, valóban feszülés mentes-e a ki- és becsavarás), és ott ismét összekötni.

A fogorvos szempontjából ennek egyszerűbb változata, amikor egy alaplenyomat (alginát vagy akár zárt kanalas szilikon lenyomat) alapján a fogtechnikus – vagy maga a fogorvos is a rendelőben – elkészíti szájon kívül a sínnel összekötött lenyomatvételi fejeket. Ez esetben csak akkor tudjuk kihasználni a sínezett lenyomatvétel előnyeit, ha a sínt szétvágva helyezzük be a páciens szájába. Ilyenkor látszik már az első lenyomat pontatlansága, amely akár igen szélsőséges méreteket is ölthet (5. ábra). Ezeket az eltéréseket azonban tökéletesen korrigálni lehet a szájba helyezett lenyomatvételi fejek és szétdarabolt sín összekötésével. Az így kapott sín teljesen dimenzióstabil, ezt akár ki- és becsavarással is lehet – és kell is – ellenőrizni. Ennek a lehetőségnek hátránya a kétszeres lenyomatvétel, ez többletmunkát igényel mind a fogorvos, mind a fogtechnikus részéről, de ez az elkészült, precíz fogmű esetében mindenképpen megtérül.

• 5. ábra: Extrém mértékben eltérő valóság a kezdeti lenyomathoz képest.
• 6 ábrák: Fém kanalas megoldások nyitott lenyomatvételi technikához:
• 6 a ábra: Fém, perforált kanál bepróbálása.
• 6 b ábra: Fém, perforált kanál lenyomatvétel közben.
• 6 c ábra: Szekcionált fém lenyomatkanál (Window Tray, PDT, Missoula, USA).

Ezek után már csak a lenyomatvételi kanál anyagának kérdése maradt nyitva. Természetesen sokféle megoldás lehetséges, az egyszer használatos műanyag kanál alkalmazásától a különböző szekcionálható fém kanalakig (6. ábra). Azt a megoldást is választhatjuk, hogy egy perforált fém vagy műanyag kanalat lyukasztunk ki a kívánt helyen, bár ez nagyban csökkenti a kanál későbbi felhasználhatóságát, inkább csak néhány jellegzetes esetben alkalmazandó. A leginkább elterjedt módszer, főleg, ha már elkészült az első lenyomat, hogy egyben egy perforált egyéni kanál is elkészül a lenyomatvételi fejek sínezésekor (7. ábra).

• 7. ábrák: Egyéni kanál nyitott kanalas lenyomathoz (Megatray, Megadenta, Radeberg, Németország):
• a ábra: Átlátszó egyéni kanál.
• b ábra: Szürke egyéni kanál.
• c ábra: Felső egyéni kanál lenyomatvétel közben.
• d ábra: Alsó egyéni kanál, lenyomattal.

Konklúzió

Fenti okfejtésünkben talán sikerült felhívni a figyelmet azokra a legfontosabb tényezőkre, amelyeket az egész folyamatban a felhasznált anyagok és az alkalmazott technológiák során alaposan ismerni kell.

Hiába tudnak egyes kutatócsoportok egy adott technológiával közel tökéletes eredményt elérni, ha azt az alkalmazás előtt nincs lehetőségünk megfelelően megérteni és begyakorolni. Így az apró kis pontatlanságok épp azokat a kardinális részleteket érinthetik, amelyektől az egyik pótlás könnyedén a helyére csusszan, a másikat pedig egy órás „farigcsálás” után sem sikerül a helyére illeszteni.

Reméljük, összefoglalónkkal tudtunk egy kis inspirációt adni a további sikeres implantációs fogpótlások elkésztéséhez!

 Dr. Antal Márk, dr. Simon-Fiala Donát, Dr. Eördegh Gabriella
(SZTE Fogorvostudományi Kar, Konzerváló és Esztétikai Fogászati Tanszék, Szeged)

Az Irodalomjegyzék szerkesztőségünkben elérhető.