A nagy volumenű kavitások hagyományos direkt eljárással történő ellátása az esetek jelentős részében nem időtálló. A magas C-faktor és a nagy volumen következtében létrejövő stressz, valamint a nem megfelelő adhezív technika miatt gyakori probléma a rossz széli záródás (1. ábra), és az ennek nyomán kialakuló szekunder szuvasodás (1–3). Problémát jelentenek továbbá a fogakban keletkező repedések (2. ábra), esetleg törések, amelyek kedvezőtlen lefutásban akár a fog elvesztéséhez is vezethetnek (4). Ezen sikertelen restaurációk hibáit elemezve  igyekeztünk egy tudományosan megalapozott, biomimetikus elvekre épített, de egyszerűen alkalmazható töméstechnikát kialakítani, amely kivédheti a fentebb írt nemkívánatos következményeket .

1. ábra: A polimerizációs stressz okozta rossz széli záródás, secunder caries.

A biomimetika a természetben előforduló szerkezetek vizsgálatával és azok élethű modellezésével, illetve lemásolásával foglalkozó tudományág (5). A fogászatra vonatkoztatva ez a fogak morfológiai, szövettani, illetve mechanikai vizsgálatát jelenti annak érdekében, hogy a hiányzó fogszövetet a lehető legoptimálisabb, azaz a természetes foganyaghoz leginkább hasonló anyaggal tudjuk pótolni (6). Csak a fog koronáját szemügyre véve is láthatjuk, hogy az nem monolitikus szerkezetű: három egészen eltérő összetételű és mechanikai tulajdonságú részből tevődik össze, melyek közösen, egymás funkcióit kiegészítve érik el a fog rendkívüli ellenálló képességét. A zománc rigid, magas ásványianyag-tartalmú, nagyon kemény, ugyanakkor törékeny szövet, aminek a dentin kiváló alátámasztást tud biztosítani sokkal rugalmasabb, organikusabb összetétele révén. A kettő közötti kapcsolatot pedig az ún. Dentin-Enamel-Junction teremti meg, amely szerkezetileg egy átmenet a dentin és a zománc között (7). A DEJ fontos szerepet tölt be a koronát ért stressz elosztásában, ezáltal a repedések megelőzésében vagy legalább korlátozásában (8). Világos tehát, hogy nagy kavitások esetén, ha a fog eredeti állapotának helyreállítása a cél, egyetlen anyag alkalmazásával ezt csak kompromisszumok árán tudjuk kivitelezni.

2. ábra: Mesio-distalisan végigfutó repedés a lingualis oldalon (fekete nyíl).

A biomimetikus fogászat egyik célkitűzése tehát a hiányzó fogszövetek természethű helyreállítása azáltal, hogy azokat szöveteknek megfelelő anyaggal pótoljuk. Dentin esetében ez egy mikrohibrid kompozitot vagy rövid üvegszál-megerősítésű kompozitot jelent, hiszen ezen anyagok megfelelő keménységgel, ugyanakkor elegendő rugalmassággal is rendelkeznek. A kompozitba ágyazott üvegszálak lehetővé teszik a stresszelnyelésen túl a megfelelő mélységig történő átvilágíthatóságot is (9). A zománc helyreállításához sokkal keményebb, kevésbé rugalmas anyagra van szükségünk, amire a mai modern, rigidebb kompozitok a legmegfelelőbbek direkt ellátás esetén.

A biomimetikus fogászat másik nagy célkitűzése a bonderő növelése, valamint a kompozitok zsugorodásából keletkező stressz csökkentése (6). Hiába használjuk ugyanis a hiányzó fogszövetek pótlására a lehető legjobb anyagokat, ha nem tudunk megfelelő kötőerőt elérni, a restauráció nem lesz tartós (10). Sokáig élt a szakmai köztudatban az a meggyőződés, hogy a legnagyobb bonderőt a zománcon tudjuk elérni (11). Ez abból a szempontból igaz is, hogy könnyebb nagy erőt elérni, mint a dentinen. Ha azonban a biomimetikus protokollok szerint járunk el, akkor kétszer-háromszor erősebben tudunk bondozni a dentinhez, mint a zománchoz, és ez nem mellékes szempont, hiszen általában a dentin a kavitásunk legnagyobb részét képezi. Arra kell tehát törekednünk, hogy a dentinen a lehető legnagyobb  kötőerőt érjük el.

A korábban elmondottaknak megfelelően a bondozás már régóta megoldott probléma a zománcon, azonban a dentinen cseppet sem egyszerű. A sokkal hidrofilebb, organikusabb, kevesebb ásványi anyaggal rendelkező dentin megfelelő adhezív kezelése igencsak technikaérzékeny. Az egyik legfontosabb tényező ebből a szempontból az idő, ami a hibrid réteg éréséhez szükséges; ha ugyanis adhezíven kezeljük a dentint, bondrendszertől függő vastagságú és kémiai kötésű hibrid réteget hozunk létre. Ez a réteg a demineralizált dentin kollagénrostjainak hidrofil resinnel infiltrált, megerősített átmenetet képző rétege (12). Ez a komplex az adhézió alapköve, amelynek védelme az érési időszakban kiemelten fontos.

Azt már tudjuk, hogy indirekt restaurációs technikánál egy azonnali dentin bondozás (immediate dentin sealing vagy IDS) jelentősen megnöveli a kötőerőt (13). Ha a frissen vágott dentint azonnal adhezíven kezeljük, azzal a pótlás elkészültéig időt biztosítunk a hibrid réteg érésére (3. ábra). Ennek a komplexnek az éréséhez ugyanis  időre van szükség. Ahhoz, hogy megfelelő kötőerőt érjünk el, legalább 5 percig stresszmentesen kell hagynunk (14,15). A hibrid réteg fölé idő előtt rétegzett kompozit zsugorodása okozta stressz ugyanis ronthatja a kötőerőt, vagy akár leválást (debonding) is okozhat (16). Ha azonban a semi-direct dentin pótlást alkalmazzuk, elkerülhetjük a komplex szétesését, és extrém nagy bonderőt hozhatunk létre.

3. ábra: IDS preparálást követően

Az általunk javasolt eljárás lényegében egyszerű. Nagy volumenű, magas C-faktorral rendelkező kavitások esetén steril teflonszalaggal fedjük le a fogat, hogy megakadályozzuk a kompozit kötését a foghoz. A dentinmag elkészítése pedig az IDS analógiájára biztosít időt a hibrid réteg éréséhez.

A technika menete a következő

A megfelelően tisztított kavitást (lehetőleg homokfúvást is alkalmazunk) kofferdam izolálásban, az adhezív rendszernek megfelelően kondicionáljuk, és adhezíven kezeljük. Gold standard bond rendszer használata erősen javasolt, ugyanis máig ezekkel érhető el a legnagyobb kötőerő a dentinen, és ezeknek a legkisebb az éves degradálódása (11). Az adhezív polimerizálását követően kezdődik a legalább 5 perces érési időablak, ami alatt lehetőségünk van egy 0,5 mm vékony flow réteg alkalmazására, valamint a semi-direct dentin elkészítésére anélkül, hogy kárt tennénk az érésben lévő hibrid rétegben. Fontos, ha a kavitás alámenős, véletlenül se preparáljunk el belőle, ehelyett kompozit kiegészítéssel szüntessük meg az alámenősséget. Az érésben lévő hibrid réteg-bond- flow komplexet fedjük steril teflonszalaggal, és abba bulk­fill eljárással injektáljunk rövid üvegszál-megerősítésű kompozitot a dentin szintjéig. A fogban kezdjük el a dentinmag polimerizálását, majd a teflon segítségével vegyük ki, és szájon kívül minden oldalról alaposan világítsuk át. Az elkészített dentinmagot felmelegített kompozittal vagy magas töltöttségű flow-val ragasszuk a fogba, és alaposan polimerizáljuk át. A hiányzó zománcrészt ferde rétegzéssel, magas töltöttségű rigid kompozittal pótoljuk vissza.

4. ábra: A/ Gyökérkezelt 1.7 fog occlusalis kavitása adhezív rendszer + 0,5 mm flow réteg alkalmazása után; B/ Steril teflonnal bélelt kavitás, benne az üvegszál-megerősítésű kompozittal; C/ Az elkészült dentinmag; D/ A kavitásba felmelegített kompozittal visszahelyezett dentinmag a felesleg eltávolítása előtt; E/ A felesleg eltávolítása és a polimerizációt követően; F/ A hiányzó zománcréteg visszaépítése és a polimerizálás után.

Ennek az egyszerű, kevés gyakorlást igénylő módszernek a segítségével biztosítani tudjuk, hogy a tömés nagy hányadát képző dentinmag polimerizációs zsugorodása a fogon kívül menjen végbe, anélkül, hogy a tömésben stressz keletkezne. Ezzel egyidejűleg kellő időt biztosítunk a hibrid réteg éréséhez is, tovább növelve a kötőerőt.

Dr. Farkas Péter, dr. Volom András

 

Irodalom

1. Irie M, Suzuki K, Watts DC. Marginal gap formation of light-activated restorative materials: effects of immediate setting shrinkage and bond strength. Dent Mater. 2002. május;18(3):203–10.
2. Deliperi S, Bardwell DN. An alternative method to reduce polymerization shrinkage in direct posterior composite restorations. J Am Dent Assoc. 2002. október;133(10):1387–98.
3. Yoshikawa T, Sadr A, Tagami J. Effects of C-factor on bond strength to floor and wall dentin. Dent Mater J. 2016;35(6):918–22.
4. Mondelli J, Steagall L, Ishikiriama A, de Lima Navarro MF, Soares FB. Fracture strength of human teeth with cavity preparations. J Prosthet Dent. 1980. április;43(4):419–22.
5. Choi J, Hwang J, Jeong Y, Park JM, Lee KH, Hong JW. Biomimetics: forecasting the future of science, engineering, and medicine. Int J Nanomedicine. 2015. szeptember;5701.
6. Alleman DS, Nejad MA, Alleman CDS. The Protocols of Biomimetic Restorative Dentistry: 2002 to 2017. :6.
7. Bazos P, Magne P. Bio-Emulation: biomimetically emulating nature utilizing a histo anatomic approach; visual synthesis. Clin Res. 2014;9(3):24.
8. Urabe I, Nakajima S, Sano H, Tagami J. Physical properties of the dentin-enamel junction region. Am J Dent. 2000. június;13(3):129–35.
9. Soares LM, Razaghy M, Magne P. Optimization of large MOD restorations: Composite resin inlays vs. short fiber-reinforced direct restorations. Dent Mater. 2018. 0 20.;34.
10. Peumans M, De Munck J, Van Landuyt KL, Poitevin A, Lambrechts P, Van Meerbeek B. A 13-year clinical evaluation of two three-step etch-and-rinse adhesives in non-carious class-V lesions. Clin Oral Investig. 2012. február;16(1):129–37.
11. From Buonocore’s Pioneering Acid-Etch Technique to Self-Adhering Restoratives. A Status Perspective of Rapidly Advancing Dental Adhesive Technology. J Adhes Dent. 2020. 0 14.;22(1):7–34.
12. Nakabayashi N, Nakamura M, Yasuda N. Hybrid Layer as a Dentin-Bonding Mechanism. J Esthet Restor Dent. 1991. július;3(4):133–8.
13. Magne P. Immediate Dentin Sealing: A Fundamental Procedure for Indirect Bonded Restorations. :11.
14. Irie M, Suzuki K, Watts DC. Immediate performance of self-etching versus system adhesives with multiple light-activated restoratives. Dent Mater. 2004. november;20(9):873–80.
15. Fukegawa D, Hayakawa S, Yoshida Y, Suzuki K, Osaka A, Van Meerbeek B. Chemical Interaction of Phosphoric Acid Ester with Hydroxyapatite. J Dent Res. 2006. október;85(10):941–4.
16. Sadr A, Bakhtiari B, Hayashi J, Luong MN, Chen Y-W, Chyz G, és mtsai. Effects of fiber reinforcement on adaptation and bond strength of a bulk-fill composite in deep preparations. Dent Mater. 2020. április;36(4):527–34.