Bevezetés

A modern fogorvoslás fő céljai a minél természetesebb hatású esztétikai eredmény elérése a minél jobb funkcionalitás és stabilitás mellett. Mindezeket a lehető legkevésbé invazív, ugyanakkor a lehető leghatékonyabb technikákat alkalmazva, a lehető legrövidebb időn belül. Az általunk ismertetett esettanulmány jól szemlélteti, hogy ha a terápiás hozzáállás paradigmáit mellőzve az implantátum, illetve az ideiglenes, valamint a végleges műcsonk formáját némileg módosítjuk, sokkal jobb esztétikai eredményeket érhetünk el. A teljes fogív rekonstrukciója azonnali implantáció és azonnali koronafelhelyezés alkalmazásával mostanra már részletesen dokumentált. Az irodalmi adatok alapján ezzel a módszerrel a terápiás siker aránya a mandibulában 97%-os, a maxillában pedig 96%-os. Az implantátumok csontintegrációja gyakorlatilag rutinszerűen elérhető, a siker aránya nagyon magas. A modern implantációs fogászat viszont a jó funkcionális eredmények mellett egyre inkább hangsúlyt fektet az esztétikai sikerre is. Az implantáció során eddig az egyik kompromisszum esztétikai szempontból a két implantátum közötti ínypapilla visszahúzódása volt szomszédos implantátumok esetén, ahol a hosszát maximum 3,5 mm-re lehetett növelni. Ezt a látványos visszahúzódást az implantátumok közötti csont visszafejlődése magyarázta.

Az úgynevezett platform-switched (PS) implantátumok formájának előnye a csont-, illetve a lágyszövet stabilitásának tekintetében jól dokumentált az irodalomban. A csont következményes stabilitását az magyarázza, hogy a mikrorés a csont és az implantátum között nagyobb (minimum 0,45 mm). Egy másik lehetséges módszer arra, hogy a csont hosszú távon is megőrződjön, az implantátum nyaki részének mikroszálas formatervezése. Az implantátum nyakára helyezett mikroszál pozitív hatását Steigenga és munkatársai részletesen alátámasztották biomechanikailag. A csontszövet kompresszióval is erősíthető, ellenben 30%-kal gyengébb, ha nyújtóerők hatnak rá. Használat közben a nyíróerők kis nyomó-húzó erőkké alakítódnak át. A PS-implantátumok egy másik megfigyelt pozitív hatása, hogy a szövetek tömege a gyógyulás fázisában sebészi beavatkozás nélkül megnő.

A papilláris terület

Ezenfelül Gargiulio bebizonyította, hogy minél magasabb az implantátum körüli lágyszövet, annál kisebb a rizikója a csontvesztésnek a biológiai terjeszkedés folyamán. A csökkent csontvesztésnek, a következményesen csökkent csontinstabilitásnak, illetve a megerősödött szöveteknek köszönhetően pedig még több ínyrost nyerhető (1–2. ábra). Ezt az elvet szem előtt tartva az ideiglenes és a végleges műcsonk, illetve a korona elkészítése során sikerült kedvezően befolyásolni a lágyszövetek szaporulatát (3. ábra), s ennek eredményeként az implantátumok közötti papilla hosszúsága megközelítette a normál fogak közötti papilláét (5 mm; 4. ábra).

Abutment

Az ideiglenes műcsonk lefutása konkáv volt (1–2. ábra), az osszeointegráció után viszont megváltoztattuk a lefutást egyenesre vagy enyhén konvex profilúra (3. ábra), főként proximálisan. Az ínyszövet 0,5–1 mm-re nőtt le a kontaktpont irányába. A végleges műcsonk formája a Chu és munkatársai által definiált természetes interdentális paraméterekhez igazodott. Az interdentális réseket keskeny, szűk konvexitású háromszögeknek tervezve elértük azt, hogy a szövet további 0,5–1 mm-rel terjedjen a kontaktpont irányába, s az egész konstrukciónak természetes megjelenést kölcsönözzön.

1. ábra: A PS implantátum formája elősegítette a csont megtartását a fognyaknál, illetve a nagyobb tömegű ínyrostszaporulat kialakulását. 2. ábra: Konkáv profilú ideiglenes abutment. 3. ábra: Konvex profilú végleges abutment.

1. ábra: A PS implantátum formája elősegítette a csont megtartását a fognyaknál,
illetve a nagyobb tömegű ínyrostszaporulat kialakulását.
2. ábra: Konkáv profilú ideiglenes abutment.
3. ábra: Konvex profilú végleges abutment.

Klinikai esettanulmány

Egy 50 éves beteg II–III. fokú parodontális fog-mo-bilitással jelentkezett (5–6. ábra), a kérése az volt, hogy rekonstruáljuk a fogsora eredeti esztétikai állapotát. Az ilyen esetekben egy alternatív szék melletti, illetve laboratóriumi munkafolyamat a leginkább célravezető terápia. A szék melletti munkafolyamatban sor került esztétikai analízisre, lenyomatok készítésére, funkcionális analízisre, röntgenekre, CT-re, illetve a kemény- és lágyszövetek kiértékelésére is. A terápiás tervnek a lehető legkevésbé invazívnak kell lennie, a legnagyobb hatékonyságot, egyszersmind a legjobb esztétikai végeredményt szem előtt tartva – ezért azonnal terhelhető implantátumot helyeztünk be. A laboratóriumban elkészítettük a kívánt végeredmény makettjét, amit megmutattunk a betegnek, majd bepróbáltuk. A következő alkalommal behelyeztük az implantátumokat, felhelyeztük az ideiglenes, esztétikai szempontok alapján kialakított és előre legyártott műcsonkokat, majd rögtön rekonstruáltuk a koronákat is. Az implantátumokat úgy választottuk ki, hogy lehetséges legyen az azonnali rekonstrukció (7. ábra). Az azonnali rekonstrukció során mind az implantátum tulajdonságaiban, mind a behelyezési protokollban magas primer stabilitásra kell törekedni. Ezért önmetsző szálakat kellett használnunk, továbbá egy speciális fúrási protokollt alkalmaztunk az alulméretezett implantátumfelületeknél. Fontos szerepük volt továbbá a hosszú távú csont- és lágyszövet-stabilitás szempontjából az implantátum vállán lévő durva felületeknek, valamint a mikroszálas nyaki formatervezésnek is. Az implantátumok kiválasztása során további meghatározó szempont volt, hogy a PS ideiglenes műcsonkok konkáv lefutásúak legyenek, illetve hogy poliéter-éter-ketonból (PEEK) készüljenek (8–9. ábra). A kihúzott fogak helyére került implantátumok azonnali rekonstrukciója során alkalmazott paraméterek szintén hangsúlyosak voltak. A primer stabilitást egy 35 Ncm-es nyomaték felhelyezésével értük el. Törekedtünk arra, hogy a befogadó csontszövet befedje az implantátum felületének nagyjából háromnegyedét. Az implantátum és a szájcsont közötti mikrorést maximálisan 1,5 mm-re növeltük (Tarnow, 1997) (7. ábra).

4. ábra: Keskeny háromszögek a végleges koronák között, amelyek visszaállítják a fiziológiás s természetes esztétikai hatást keltő kontaktpontokat. 5. ábra: Parodontálisan károdosodott fogak,  II. fokú mobilitás.

4. ábra: Keskeny háromszögek a végleges koronák között, amelyek visszaállítják a fiziológiás s természetes esztétikai hatást keltő kontaktpontokat.
5. ábra: Parodontálisan károdosodott fogak, II. fokú mobilitás.

6. ábra: Horizontális csontpusztulás. 7. ábra: Azonnal terhelhető azonnali implantátumok. 8. ábra: PEEK abutment.

6. ábra: Horizontális csontpusztulás. 7. ábra: Azonnal terhelhető azonnali implantátumok.
8. ábra: PEEK abutment.

Ezeknek a feltételeknek megfelelve sikeresen elvégeztük az azonnali implantációt, amelyre egy rögzített hidat helyeztünk (10. ábra). A csontintegráció után (11–12. ábra) egyénre szabott műcsonkokat gyártattunk le CAD/CAM-eljárással cirkóniumból (LAVA, 3M ESPE). Szintén egyénileg, az abutmentek lefutását módosítottuk enyhén konvex vagy egyenes profilúra (13–15. ábra), ezáltal biztosítva, hogy az ínyszövet benyomódhasson a fogak közé (18–20. ábra) – így további 0,5–1 mm-rel tudtuk növelni a papilla hosszát.

9. ábra: Ideiglenes PEEK abutment konkáv lefutással. 10. ábra: Ideiglenes híd a poszt-operatív kezelés során jodoformmal. 11. ábra: Gyógyult állapot, osszeointegráció.

9. ábra: Ideiglenes PEEK abutment konkáv lefutással.
10. ábra: Ideiglenes híd a poszt-operatív kezelés során jodoformmal.
11. ábra: Gyógyult állapot, osszeointegráció.

12. ábra: Gyógyult állapot. 13. ábra: A lágyszövet-biotípus kiegyenesített vagy enyhén konvex profilú változata. 14. ábra: Egyénre szabott cirkónium- abutmentek (LAVA) titániumalapon, a gingiva széle alatt maximum 0,5 mm-rel

12. ábra: Gyógyult állapot.
13. ábra: A lágyszövet-biotípus kiegyenesített vagy enyhén konvex profilú változata.
14. ábra: Egyénre szabott cirkónium- abutmentek (LAVA) titániumalapon, a gingiva széle alatt maximum 0,5 mm-rel

A koronák elkészítéséhez fogrekonstrukciós módszert alkalmaztunk. A koronakontúr konvexitásait a gingiva szélénél a piros-fehér esztétika harmóniáját figyelembe véve készítettük el (16–17. ábra). A magas fokú szimmetria és arányosság, csakúgy, mint a beteg egyéni kérései, hangsúlyos figyelmet kaptak az egész munkafolyamat során (21–23. ábra).

15. ábra:  Egyénre szabott cirkónium CAD/CAM abutmentek és IPS e-max lítium-diszilikát (Ivoclar Vivadent) kerámiakoronák. 16. ábra: A lágyszövet formázása a kívánt esztétikai végeredményhez vezet. 17. ábra: Esztétikus gingiva-végállapotok, modellen bemutatva.

15. ábra: Egyénre szabott cirkónium CAD/CAM abutmentek és IPS e-max lítium-diszilikát (Ivoclar Vivadent) kerámiakoronák.
16. ábra: A lágyszövet formázása a kívánt esztétikai végeredményhez vezet.
17. ábra: Esztétikus gingiva-végállapotok, modellen bemutatva.

18. ábra: A műcsonkok behelyezése egy perc kompresszió után. 19. ábra: A papilla hosszán látható pozitív változás.

18. ábra: A műcsonkok behelyezése egy perc kompresszió után.
19. ábra: A papilla hosszán látható pozitív változás.

20. ábra: Revascularisatio egy perc után. 21. ábra: Felhelyezett koronák. 22. ábra: A koronák felhelyezése utáni állapot.

20. ábra: Revascularisatio egy perc után.
21. ábra: Felhelyezett koronák.
22. ábra: A koronák felhelyezése utáni állapot.

23. ábra: Teljes rekonstrukció.

23. ábra: Teljes rekonstrukció.

Összegzés

Ezt a terápiás módszert – azzal a fő céllal, hogy imitáljuk vagy akár javítsuk a természetes fogállomány állapotát – 12 teljes fogív esetén alkalmaztuk az elmúlt két évben. Úgy gondoljuk, mostanra kijelenthető, hogy a szomszédos implantátumok közötti rövid papilla paradigmája felülíródott. Összegezve, annak érdekében, hogy megtartsuk a gingiva természetes állapotát két implantátum között, mi a következő irányelveket tartjuk elengedhetetlenül fontosnak:

1. az implantátum azonnali behelyezése a tökéletes funkcionális helyzetbe;
2. az implantátumok azonnali terhelése megfelelő kezdeti stabilitás mellett;
3. PS implantátumrendszerek alkalmazása;
4. konvex profilú ideiglenes műcsonkok használata;
5. lapos felszínű, kevéssé anatomikus, ideiglenes koronák alkalmazása;
6. enyhén konvex profilú végleges műcsonkok felhasználása annak érdekében, hogy a nyert ínyszövetet az interdentális résbe tudjuk nyomni;
7. az interdentális rések és kontaktpontok rekonstruálása a természetes fogazatban fellelhető arányoknak megfelelően; valamint
8. keskeny háromszögek tervezése, helyet készítve a papilláknak.

Dr. Henriette Lerner (Németország), prof. Z. Jacobson és dr. Hugh Flax (USA)
Forrás Cosmetic Dentistry 2012/4