Előszó
Képzeljünk el egy ideális világot, ahol a digitális fogászat nem csak misztikumnak számít, ahol az intraorális scannelés mindennapi rutinná válik, ahol a digitálisan tervezett és kimart chairside szólórestaurátum a preparálástól számított akár 1-1,5 óra alatt átadható a páciensnek. Orvos és asszisztens úgy él együtt a digitális technológiával, mintha mindig is létezett volna.
Akár ilyen körülmények között is dolgozhatunk a közeljövőben, és ehhez nem kell mást tenni, csak lépésről lépésre kipróbálni, elsajátítani, tökéletesíteni és élvezni a digitalizáció kínálta előnyöket és lehetőségeket.
Hiszünk benne, hogy a digitális scan és 3D vizualizáció nem csak a munkánkat, hanem a tanulást is jobbá teszi. Korábbi kutatásunkban graduális hallgatók preparációs képességeinek fejlődési ütemét hasonlítottuk össze preparációkiértékelő szoftver segítségével. Azok a hallgatók, akik a 3D vizualizáció nyújtotta előnyökkel értékelhették ki saját preparációjukat, szignifikánsan nagyobb fejlődést mutattak a következő preparációjuk elkészítésekor, mint a kontrollcsoport hallgatói (Nagy, Simon, Tóth, & Vág, 2018).
Szeretnénk az alábbi sorokkal – minden kollégának, aki nyitott a digitális fogászat felé – bemutatni, hogy szólórestaurátumok hogyan készülhetnek el néhány órán belül a szék mellett a digitális technológia segítségével és a fogorvos közreműködésével, tehát hogyan valósulhat meg a sameday dentistry modell.
Bevezetés
26 éves nőpáciens érkezett a rendelőbe azzal az igénnyel, hogy szeretné kicseréltetni amalgámtöméseit. Az extra- és intraorális vizsgálatokat követően a páciensnek felajánlottuk a chairside CAD/CAM megoldást mint opcionális terápiás lehetőséget. Fiatal páciensünk úgy döntött, hogy a digitális technológiát választja, nagy örömünkre.
Kezelési terv
A rehabilitáció a jobb felső kvadráns 7-es, 6-os, 5-ös, valamint 3-as fogát érintette (1. ábra).
Az 1.7-es, 1.6-os, 1.5-ös fogra e.max® betétet, valamint a 1.3-as fogba kompozittömés készítését terveztük.
Terápia
Az amalgámtömések eltávolítását követően (2. ábra) minden egyes fogat betéthez készítettünk elő az alábbiak szerint: az 1.7-es fog buccalis csücskeit redukáltuk, a palatinalis csücsköt érintetlenül hagytuk, a distalis felszínt horizontálisan, a mesialis felszínt vertikálisan megnyitottuk.
Az 1.6-os fog mesio-buccalis csücskét szintén redukáltuk, valamint a crista transversát eltávolítottuk, a mesialis és distalis felszínt verticalisan is megnyitottuk.
Az 1.5-ös fog csücskeit redukáltuk.
A legmélyebb secunder caries az 1.5-ös fog distalis felszínét érintette.
A szemfog distalis felszínén lévő caries eltávolítását, valamint a III. osztályú üreg preparálását követően (3. ábra) kompozittömést készítettünk, amelyet végül finíroztunk és políroztunk.
Ezt követően az 5-ös fog centrális területét kompozitfedéssel egészítettük ki, mivel a caries eltávolítását követően túlságosan éles élek maradtak volna vissza a pulpakamra feletti dentin területén, amely a restaurátum tervezését is megnehezítette volna (4. ábra).
Időben az amalgámok eltávolítása, valamint az üregalakítás és preparáció körülbelül 35-40 percet vett igénybe, amely kiegészült egy kb. 10 perces töméskészítéssel.
Scannelés
Pontosan és gyorsan lenyomatot venni a kezelés szempontjából is elengedhetetlenül fontos. A chairside rendszerek az elmúlt években hatalmas fejlődésen mentek át. Az intraoralis scannerek lehetővé teszik számunkra, hogy a lenyomatvétel pontosabb és gyorsabb legyen, mint a hagyományos módszerekkel (Patzelt, Lamprinos, Stampf, & Att, 2014; Renne et al., 2017).
Az adott kvadránst Planscan intraoralis scannerrel (Planmeca, Finnország) digitalizáltuk. Az ajkat és a buccát Optragate (Ivoclar Vivadent, Liechtenstein) segítségével tartottuk el, amely nélkülözhetetlen a scanneléshez (Scholey, 2009).
Időben a felső kvadráns scannelése kb. 50 másodpercet, míg az alsó kvadráns kb. 30 másodpercet vett igénybe, amelyet egy kb. 12 másodpercig tartó harapásrögzítéssel zártunk.
Már a harapás rögzítésekor ellenőrizhető, hogy a készülő restaurátumunknak lesz-e elegendő hely. A szoftver egy színtérkép segítségével megmutatja, hogy mennyi a rendelkezésre álló távolság a két occlusiós felszín között egy adott területen (5. ábra). Az egérrel rámutatva egy adott felszínre, a pontos távolság numerikusan is megjeleníthető. Különösen előnyös ez azokon az orális felszíneken, ahol nagyon nehezen tudjuk ellenőrizni, hogy a restaurátumhoz kiválasztott anyagnak megfelelő mennyiséget vettünk-e el a fogból.
Tervezés
A tervezés a behelyezési irány meghatározásával (Orientation gomb), valamint a preparációs határok kijelölésével (Trace gomb) kezdődött, amelyben a Romexis PlanCAD Easy szoftver (verzió:4.6.0.R, Planmeca, Finnország) abszolút felhasználóbarát kezelőfelülete nyújt segítséget (6. ábra).
Amennyiben a preparációs határ nem éles és nem lehet egyértelműen kijelölni, hogy hol fut a preparációs szél, akkor nem kell a pácienst még egyszer visszahívni, hanem azonnal át lehet preparálni és újra scannelni a kérdéses részeket. Egészen biztosak vagyunk abban, hogy nagymértékben javul az orvos preparációja, miután azonnal látja saját munkáját. Indirekt módon javulhat a fogtechnikusnak küldött nagyobb munkák esetén a preparáció, amivel kevesebb stresszt és több sikerélményt okozhatunk mindkét oldalnak.
A szélek kijelölése után kezdetét vette a tervezés.
Fontos megérteni, hogy mindennek van egy tanulási folyamata. Az első tervek akár 1 órát is igénybe vehetnek, mire kitapasztaljuk, hogy melyik tervezőfunkciót mire érdemes használni.
Ezért is ajánlott részt venni olyan hands-on kurzuson, amelyen a teljes munkafolyamatot önállóan el lehet sajátítani (például a Magyar Esztétikai és Restauratív Fogászati Társaság által szervezett CAD/CAM chairside tanfolyam). Kellő gyakorlattal már akár 5 perc alatt kész restaurátumot tervezhetünk, amiben az is segít, hogy a szoftver előtervez nekünk. A kezdeti terveket csak finomhangolnunk kell.
Ellenőriztük a megfelelő anyagvastagságot, az antagonista viszonyt és az egyik legfontosabb és legmeghatározóbb részt, a kontaktpontok szorosságát. A chairside rendszerrel elkészített kontakpontot nagyon pontosan be lehet állítani olyanra, amilyenre szeretnénk. A scanner, tervezőmodul, stl file konverter és a faragógép össze van kalibrálva egy komplett rendszer esetén, mint pl. a Planmeca Planfit rendszer. Itt nincs bizonytalanság, mint az analóg rendszereknél (lenyomat, gipsz, szekcionálás, mintázás bizonytalansága), hanem mindig konzekvensen ugyanolyan lesz egy adott rendszeren belül.
A megfelelő kontaktpont és az ideálisan érintkező antagonista viszony beállításával a ragasztást követő magasság ellenőrzésekor jelentős időt tudunk spórolni a szék mellett.
A 3 restaurátum tervezése összesen 20 perces munkát igényelt (7. és 8. ábra).
Marás
A chairside marógépek pontossága lehetővé teszi, hogy a digitálisan megtervezett restaurátumot a szék mellett állíthassuk elő (Bosch, Ender, & Mehl, 2014; Tapie, Lebon, Mawussi, & Duret, 2015).
A tervek elkészítése után a marógép (Planmill 40S, Planmeca) vezeték nélküli hálózaton kapja meg az adatokat, és azonnal hozzákezd a blokk kimarásához. A restaurátum méretétől és a választott anyagtól függően egy-egy szólórestaurátum kifaragása általában 8-13 percet vesz igénybe.
Betéteink kb. 30 perccel később már készen is voltak (9–11. ábra).
Finírozás, festés, krisztallizáció
A kerámiatömb faragócsapjáról (sprue) a betétet a finírozófúróval eltávolítottuk, majd kerámiapolírozóval felpolíroztuk. Az e.max®(Ivoclar Vivadent, Liechtenstein) lítium-diszilikát kerámia a krisztallizáció előtti állapotában lila színű, majd azt követően nyeri el a választott fogszínű árnyalatot (Christensen, 2018).
A restaurátumainkat kerámiafestékekkel és lakkozással tehetjük élethűbbé. A betétekre fordított finírozási, polírozási és festési idő kb. 16 percet vett igénybe (12-13. ábra). Amennyiben időt szeretnénk spórolni, úgy még lila állapotban fessük meg a felszíneket, és ezt követően tegyük be 26 percre a krisztallizációs programra. Jó hír, hogy egyszerre akár több restaurátumot is krisztallizálhatunk.
A 26 perces krisztallizációs folyamat után kb. 8-10 percig hűlni hagytuk az elkészült restaurátumokat.
A digitálisan megtervezett és marógéppel előállított restaurátumnak nagyon jó a széli záródása, és megfelelő az illeszkedése (Shamseddine, Mortada, Rifai, & Chidiac, 2016).
A ragasztást és a felesleges ragasztóanyag eltávolítását követően a széleket ugyanúgy átfinírozzuk és átpolírozzuk, majd ellenőrizzük a megfelelő occlusiót. Az artikulációs papírunk azokon a pontokon festette meg a rágófelszínt, ahol a terveink alapján beállítottuk (14. ábra).
A pácienst egy évvel a beragasztást követően kontrollra visszahívtuk (15. ábra).
Érzések és gondolatok a páciens részéről
Elfogultság nélkül mondhatjuk, hogy a páciens arról számolt be, hogy olyan a foga, mintha teljesen a sajátja lenne.
Összegzés
Amennyiben időben utána számolunk, a beérkezéstől számítva 3 órával később páciensünk elégedetten távozott a székből 3 betéttel és egy töméssel.
A beteg székben töltött ideje egyébként összesen 1 óra és 10 perc volt, míg a maradék részt a váróban töltötte. Természetesen egyetlen szólórestaurátum elkészítése nagyságrendekkel kevesebb időráfordítást igényel.
Véleményünk szerint a chairside megoldások leghatékonyabb változata két módon valósulhat meg:
- Egyrészt egy ülésben egy restaurátumot készítünk, ilyenkor az orvos, ahogyan a mi esetünkben is történt, akár minden munkafázist maga végezhet. Ekkor kb. 1,5 óra alatt távozhat a páciens.
- Másrészt egyfajta „hatékonyságoptimalizált” megoldást alakíthatunk ki, amelyben a kezelői teamből mindenkinek megvan a saját feladata. Az orvos preparál, a dentálhigiénikus scannel, a fogtechnikus vagy a dentalhigiénikus tervez, marat és fest. Majd végül az orvos ragaszt. Az északi országokban és a tengerentúlon egyre inkább ez a tendencia, ami meglehetősen hasonlít a Ford-féle futószalag elvhez (16. ábra).
A sameday dentistry modell mind a fogorvosnak, mind a páciensnek sokkal kényelmesebb, idő- és költséghatékony lehetőséget teremt. Mai világunkban az időfaktornak és a kényelmi szempontoknak egyre nagyobb jelentősége van a szakmánkban is, ráadásul úgy, hogy ez a páciensnek magasabb költséget nem jelent. A fogorvos számításaink szerint a technikai és az infrastrukturális költségeken is tud spórolni.
Természetesen amellett a tény mellett nem mehetünk el, hogy komoly beruházást igényel, de érdemes egyszer mindenkinek utána számolni, és akkor meg fog lepődni, hogy milyen gyorsan megtérül a befektetés.
Bízunk benne, hogy a fent említett leírás után egyre többen nyitni fognak a chairside és főleg a digitális megoldások felé. Tény, ami tény, a sorsunkat nem kerülhetjük el!
Dr. Simon Botond, Dr. Vág János
Irodalom
Bosch, G., Ender, A., & Mehl, A. (2014). A 3-dimensional accuracy analysis of chairside CAD/CAM milling processes. Journal of Prosthetic Dentistry, 112(6), 1425–1431. https://doi.org/10.1016/j.prosdent.2014.05.012
Christensen, G. (2018). ZIRCONIA: most durable tooth-colored crown material in practice-based clinical study, 3–6. Retrieved from https://www.cliniciansreport.org/products/new-fl-single-topic-articles/single-topic-article-opioids-are-you-part-of-the-problem-from-volume-11-issue-4-april-2018.php?s=Newest&pp=20
Nagy, Z. A., Simon, B., Tóth, Z., & Vág, J. (2018). Evaluating the efficiency of the Dental Teacher system as a digital preclinical teaching tool. European Journal of Dental Education, 22(3), e619–e623. https://doi.org/10.1111/eje.12365
Patzelt, S. B. M., Lamprinos, C., Stampf, S., & Att, W. (2014). The time efficiency of intraoral scanners. Journal of the American Dental Association, 145(6), 542–551. https://doi.org/10.14219/jada.2014.23
Renne, W., Ludlow, M., Fryml, J., Schurch, Z., Mennito, A., Kessler, R., & Lauer, A. (2017). Evaluation of the accuracy of 7 digital scanners: An in vitro analysis based on 3-dimensional comparisons. Journal of Prosthetic Dentistry, 118(1), 36–42. https://doi.org/10.1016/j.prosdent.2016.09.024
Scholey, J. (2009). Optragate® oral retractor. Journal of Orthodontics, 36(3), 190–193. https://doi.org/10.1179/14653120723031
Shamseddine, L., Mortada, R., Rifai, K., & Chidiac, J. J. (2016). Marginal and internal fit of pressed ceramic crowns made from conventional and computer-aided design and computer-aided manufacturing wax patterns: An in vitro comparison. Journal of Prosthetic Dentistry, 116(2), 242–248. https://doi.org/10.1016/j.prosdent.2015.12.005
Tapie, L., Lebon, N., Mawussi, B., & Duret, F. (2015). Understanding dental CAD/CAM for restorations – dental milling machines from a mechanical engineering viewpoint. Part A: chairside milling machines. International Journal of Computerized Dentistry, 18(4), 343–367.
