Mágneses kalapács (Magnetic Mallet = MM) alkalmazása olyan új, sokoldalúan alkalmazható eljárás, mely különösen magas rizikójú implantátum behelyezésekor növeli a megvalósíthatóság és a sikeresség esélyét. Nemcsak a hazai, hanem a nemzetközi szakirodalom szerint is, az elsőként kidolgozott, a BL SLActive gyökérformájú implantátummal együtt alkalmazott MM-eljárás a csontprezerváció és kockázatcsökkentés új módszerét jelenti. Két eset bemutatásán keresztül ismertetjük az eszköz működésével és az eljárással szerzett első tapasztalatokat.

1. ábra: Bonwill elektromágneses kalapácsa 2. ábra: A kalapált aranytöméshez használt eszköz korabeli rajzon

1. ábra: Bonwill elektromágneses kalapácsa
2. ábra: A kalapált aranytöméshez használt eszköz korabeli rajzon

A mágneses kalapács első sztomatológiai alkalmazása Bonwill nevéhez fűződik, aki elektromágneses fogászati kalapács néven szabadalmaztatta 1873. július 21-én. A másfél évszázaddal ezelőtti eszköz célja – a kalapált aranytömések esetén – az egyenletes, pontosan kiszámítható erejű és kíméletes mechanikus ütőhatás elérése volt, amely jelentősen megkönnyítette a fogorvosi munkát, növelte a töméskészítés pontosságát, egyúttal a hatékonyságát.

A csont megmunkálására alkalmas eszközök között évszázadok alatt, a fejlődés eredményeként újabbak és újabbak jelentek meg a sebészetben, szájsebészetben, sztomatológiában. A csontmegmunkálás klasszikus eszköze az ókortól – még az 1970-es, 80-as években is a véső és kalapács volt. Leonardo Gigli (1863–1908, Firenze) fűrésze hosszú évtizedeken keresztül volt használatban, majd a csont fúrására alkalmas számos mechanikus eszközt ismertek, melyet a csonton nyílások, lyukak kialakítására alkalmaztak.

3. ábra: Vágási szélességek, csontveszteség (a = oszcillációs fűrész 0,5 mm, b = gyémánt gömbfúró 1 mm, c = piezo 0,2 mm, d = vídia fúró 0,6 mm)

3. ábra: Vágási szélességek, csontveszteség (a = oszcillációs fűrész 0,5 mm, b = gyémánt gömbfúró 1 mm, c = piezo 0,2 mm, d = vídia fúró 0,6 mm)

A lábhajtásos fogászati berendezések, majd a Doriot-karos gép már elektromos meghajtású volt, később a 20. század végének a készülékei következtek: a mikromotor és a légturbinás fúrógép. A csont vágására alkalmas eszközök sorát tovább bővítették később a körfűrészek és a rezgőfűrészek is.

Tomaso Vercelotti 2000-ben közölte első cikkét a piezosebészeti eljárásról, melyet azóta a szájsebészeti, az implantológiai eljárások között már világszerte alkalmaznak. Nagy előnye a forgóeszközökhöz képest, hogy kisebb a csontveszteség a csont vágása során, a csonthasításban, a sinus lift műtéteknél speciális eljárások lehetőségét nyújtja, továbbá segít a fogak és gyökerek eltávolításában is. Használatával jelentős csontprezerváció érhető el.

A 21. századi modern mágneses kalapács szájsebészeti/implantológiai alkalmazását Crespi közölte 2012-ben, amikor a sinus liftek végzése során tapasztaltakról számolt be. A hagyományos kalapáccsal és osteotommal végzett eljárást vetette egybe az új mágneses kalapács prototípusának alkalmazási lehetőségeivel.

4. ábra: A mágneses kalapács. 5. ábra: Ütési erő és időtartam. 6. ábra: A MM-mel az ütés ereje 6-7 szerese a hagyományos kalapács-vésőnek, gyorsasága a négyszeres. 7. ábra: Véső és implantátum előkészítő szett. 8. ábra: Csonttágítók az implantátum-ágy előkészítésére. 9. ábra: A csontvágó vésővég.

4. ábra: A mágneses kalapács.
5. ábra: Ütési erő és időtartam.
6. ábra: A MM-mel az ütés ereje 6-7 szerese a hagyományos kalapács-vésőnek, gyorsasága a négyszeres.
7. ábra: Véső és implantátum előkészítő szett.
8. ábra: Csonttágítók az implantátum-ágy előkészítésére.
9. ábra: A csontvágó vésővég.

(Sinus Floor Elevation by Osteotome: Hand Mallet Versus Electrical Mallet. A Prospective Clinical Study. R. Crespi, P. Capparè, E. Gherlone, J Oral Maxillofac Implants 2012;27: 1–7.)

A mágneses kalapács berendezése áll egy központi egységből, melyen állítható a mechanikus ütés erőssége, ehhez csatlakozik egy sterilizálható kézidarab, melybe különböző, cserélhető végek rögzíthetők. Lábpedállal lehet a kalapácsot működésbe hozni.

Az MM-alkalmazás ütési ereje 4 fokozatban állítható a készüléken: 75-90-130-260 kp. Ez a hagyományos kalapács legfeljebb 40 kp-os erejével szemben sokszoros (6-7-szeres) hatékonyságot jelent.

10. ábra: Fog- és gyökér-eltávolító vég.

10. ábra: Fog- és gyökér-eltávolító vég.

A hagyományos kalapáccsal végezhető leggyorsabb ütés kb. 350 mikroszekundum, ezzel szemben az MM-ütés időtartama ennek negyede-ötöde. Az ütési impulzus rendkívül gyors, mintegy 80 mikroszekundum. A rendkívül rövid időtartamnak és az élő szervezet gyors impulzusokkal szembeni tehetetlenségének köszönhetően – a relatíve nagy erejű ütés ellenére – a beteg számára csak minimális kellemetlenség érezhető. Jelentősen kisebb ütést lehet érezni, mint hagyományos kalapács és véső esetén. A hagyományos kalapáccsal végezhető leggyorsabb ütés kb. 350 mikroszekundum, ezzel szemben az MM ennek negyede-ötöde időtartamú.

11. ábra: 47-es ankylotikus görbült gyökerű fog. 12. ábra: 47-es fog eltávolítása MM-mel.

11. ábra: 47-es ankylotikus görbült gyökerű fog.
12. ábra: 47-es fog eltávolítása MM-mel.

A mikromotor kézidarabjához hasonlóan az MM kézidarabja autoklávozható, és különféle cserélhető végdarabok állnak a rendelkezésünkre két szettben: egyenesek, illetve hajlítottak. Ezek között vannak vésővégek, melyekkel csonthasítás végezhető, de csontvágásra is alkalmasak. Vannak keskeny, lapos végek, melyek gyökerek és fogak kimozdítására szolgálnak.

Az implantátumágy kialakítására sorozatban állnak a tágítók és az implantátumágy kialakító végek. A csonttágítók 1-2-3 mm és 2,3-3,3-3,6 mm átmérővel mind implantátumágy-kialakításra, mind csonttömörítésre alkalmasak. Harmadik szettként gépi korona, és hídeltávolítóként alkalmazható végek is rendelhetők.

13. ábra: Ankylotikus gyökerek.

13. ábra: Ankylotikus gyökerek.

Első eset 

44 éves nőbeteg jobb alsó 7-es foga pulpitises fájdalmai miatt kerül eltávolításra.

A panoráma-röntgenfelvételen látható, hogy a második moláris fog mindkét gyökere végén osszifikáció útján gyógyult periapikális elváltozás észlelhető, a distalis gyökér térdszerűen görbült. A fogat helyi érzéstelenítést követően turbinával hosszában kettévágjuk, majd a két fogfél eltávolításánál mágneses kalapácsot alkalmazunk. Az MM vésővéget a fog és az alveolusfal közé helyezve 2-es fokozatban sorozatos ütéseket alkalmazunk.

A mesialis fogfél kimozdul, majd a helyéről fogóval kiemeljük. Ezt követően a distalis darabot az MM-mel a fog és a csont közé helyezve 2-es fokozatban alkalmazzuk. A distalis részt, amikor megmozdul, emelővel, a már mozgatható részt több irányból mozgatva kiemeljük.

A gyökerek végén csontgömbök és ankylotikus anyag láthatók.

Összegezve a műtét tapasztalatait, megállapíthatjuk, hogy az MM fogeltávolító végdarabjának alkalmazásával, vagyis a fog és az alveolusfal közé helyezésével, a fogat jól el lehetett mozdítani az alveolusból, megkönnyítve az egyébként nehezen kiemelhető, szabálytalan alakú fog extractióját. A műtéti idő mintegy a felére csökkent ahhoz képest, mintha fúróval távolítottuk volna el a hagyományos módon.

14. ábra: 31 éves férfi beteg perzisztáló alsó tej metszőfoga. 15. ábra: A tejfog helyén az állcsontgerinc 4 mm széles. 16. ábra: Hasítás, a gerinc kettéválasztása MM vésővel. 17. ábra: Implantátum­ágy kialakítása MM implantátumtágítóval. 18. ábra: Az implantátum­ágy kialakítása után az állcsontgerinc 7 mm-re tágítva. 19. ábra: Straumann gyökérformájú SLActive felszínű BL implantátum. 20. ábra: Straumann SLActive gyökérforma implantátum behelyezése. 21. ábra: A behelyezett implantátum a több mint 7 mm széles hasított és tágított gerincen.

14. ábra: 31 éves férfi beteg perzisztáló alsó tej metszőfoga.
15. ábra: A tejfog helyén az állcsontgerinc 4 mm széles.
16. ábra: Hasítás, a gerinc kettéválasztása MM vésővel.
17. ábra: Implantátum­ágy kialakítása MM implantátumtágítóval.
18. ábra: Az implantátum­ágy kialakítása után az állcsontgerinc 7 mm-re tágítva.
19. ábra: Straumann gyökérformájú SLActive felszínű BL implantátum.
20. ábra: Straumann SLActive gyökérforma implantátum behelyezése.
21. ábra: A behelyezett implantátum a több mint 7 mm széles hasított és tágított gerincen.

Második eset 

31 éves férfibeteg perzisztáló alsó tejmetszőfoga mozgatható, harapásra nem tudja használni, esztétikailag zavarja. A fog eltávolítása és implantátummal való pótlása miatt jelentkezett. Előzetesen több implantológusnál járt, de elmondása szerint a rendkívül keskeny, mintegy 3-4 mm-es csont miatt implantátum behelyezését nem tartották megoldhatónak csontaugmentáció nélkül. A páciens szerette volna csontpótló műtét nélkül megoldatni az implantátum behelyezését.

Műtéti tervünkben MM-mel a keskeny csont hasítása, majd a csont tágítása, az implantátumágy kalapácsos kialakítása, valamint a Straumann cég új SLActive BL tapered implantátumának a beültetése szerepelt.

A mozgatható tejfogat fogóval eltávolítjuk, majd feltárjuk a processus alveolaris front területét. Az állcsontgerinc a 31-es területén 4 mm széles, majd lefelé a processus alveolaris tovább keskenyedik, mintegy 3 mm-re. Az MM vésővéggel a processus alveolaris hosszanti hasítását végezzük, egészen 12 mm mélységig. Közben 3-4 alkalommal a vésőt kiemeljük, és újraindítjuk, hogy ne szoruljon meg.

A keletkezett résbe az 1 mm átmérőjű implantátumágy-tágítót behelyezzük, egészen 12 mm-ig, beütjük, a gép 2-es erőfokozatban. Ezt követően sorban a 2, majd a 3 mm-es végeket, végül a 2,3 mm-es véget vezetjük a résbe 12 mm mélységig. A 3,3 mm-es véggel a csontágy közepéig tágítunk, nem haladunk teljesen az üreg aljáig.

Ekkor már az állcsontgerinc kitágításával a 7 mm szélessé vált, mindössze egyfognyi széles területen történő tágítás közben a csont törését vagy repedését el tudtuk kerülni. A gerincél közepén egy 3 mm-es átmérőjű implantátumágyat hoztunk létre, és mind labiálisan, mind lingválisan kb. 2-2 mm-es csontvastagság állt rendelkezésre.

A Straumann gyökérformáju tapered SLActive implantátumából a 3,3 mm átmérőjű és 12 mm hosszúságút készítjük elő behelyezésre. Az implantátumot a folyadéktartalmú tartályból kiemeljük, a kialakított üregbe helyezzük, és lényeges ellenállás nélkül könnyedén, szabályszerűen behelyezzük, betekerjük a csont szintjéig, majd behelyezzük a zárócsavart 30 Nm nyomatékkal, kiváló primer stabilitást elérve.

22. ábra: Kontroll-röntgenfelvétel.

22. ábra: Kontroll-röntgenfelvétel.

Összegezve az implantáció tapasztalatait megállapíthatjuk, hogy az MM segítségével mind a hasítás, mind pedig az implantátumágy kialakítása könnyen kivitelezhető volt. A keskeny csontban – minden részének megőrzése mellett – tudtunk tágítani, és az újfajta gyökérformájú  SLActive felszínű implantátumot sikeresen be tudtuk helyezni.

A mágneses kalapács (MM) alkalmazásának az előnyeit a következőkben foglalhatjuk röviden össze:
1. Elkerülhető az egész koponya rázkódása a hagyományos kalapács+osteotomhoz képest, a beteg részére csak egészen minimális a kellemetlenség, nincs rázkódás okozta következmény (szédülés, hányinger stb.)
2. Csontveszteség nélkül lehet alkalmazni, szemben a forgóeszközzel, nincs elvesző foganyag
3. Elkerülhető az osteotomiában a különböző csontanyagsűrűség által okozott irányeltérülés
4. Egy kézzel működtethető, jobbak a látási viszonyok, a másik kéz nem takar ki és szabad
5. Gyorsabb a csontgyógyulás a forgóeszközökhöz képest
6. A csont prezervációja minden egyéb ismert eszköznél jobb, mivel csontveszteség nélkül hasítható, valamint a növekvő méretű végekkel az implantátumágy preparálása is teljesen csont vesztése nélkül végezhető
7. Kettős hajlítású végekkel jól, kényelmesen hozzáférhető a szájüreg bármelyik része osteotomiához
8. Könnyebb, fokozatos és kíméletes az implantátumágy kialakítása az implantátumágy formáló végek sorozatával
9. A kialakított implantátumágyba az implantátum könnyen becsavarható
10. A csonthasítás könnyebb és precízebb módon végezhető, kontrollálható annak mélysége
11. A gyökér- és a fogeltávolítás speciális végekkel, csontprezervációval elvégezhető
12. Csonttömörítést lehet végezni implantátum behelyezéskor puha csont esetén is
13. Nem szükséges fúrás, keskeny csontban is készíthető implantátumágy
14. Nincs fúráskor tapasztalható melegedés, csontkárosodás
15. Nem keletkezik a gyógyulást hátráltató, életképtelen törmelék
16. Pontosan kalibrált erővel, mélységgel és időtartammal, rendkívül rövid impulzusokkal dolgozik, így minimálinvazív a páciens részére, a fájdalom elkerülhető.
17. Egyszerűbb és biztonságosabb a csonthasítás és a sinus lift végzése
18. A csont preparálása közben a hűtőfolyadék nem mossa ki a biológiailag aktív és a csontgyógyulást segítő anyagokat

A mágneses kalapács új eszköz az implantológiai munkákban, a csont megmunkálásában, a fog és gyökér eltávolításában. A keskeny gerinc hasítása során nincs csontveszteség, valamint a hűtőfolyadék okozta biológiai anyagok kimosása nem történik meg. Így a különösen magas rizikójú esetekben jelentősen hozzájárulhat a fogbeültetés sikerességéhez. Ugyancsak növeli az implantáció sikerességének esélyét – a kevés csontkínálatú páciensek esetében – a gyökérformájú és bone level SLActive kivitelezésű implantátum alkalmazása.

Dr. Gáspár Lajos