Lézetik-e evidence based protokoll a másodosztályú eltérések kezelésében?

Kérdések és megállapítások egy esetismertetés kapcsán. I. rész, diagnózis.

A bizonyítékokon alapuló fogszabályozás (evidence based orthodontics) kifejezés kifejezetten gyakran merül fel a szakirodalomban manapság. Logikus is egyrészt azért, mert az általános orvoslásban is egyértelmű tendencia, másrészt valóban ideális lenne, ha kialakulna egy olyan standardizált döntési mechanizmus, mely alapján egy-egy esetet a szakma egységesen diagnosztizálna és látna el. Szinte nincs már olyan magára valamit is adó konferencia, ahol ne lenne legalább egy olyan előadás, mely ezzel a témával foglalkozik. Sőt szakmai vitákban is gyakran merül fel a kifejezés, sajnos leginkább a megbélyegzés szintjén, amikor is valaki azzal fejeze ki nemtetszését egy eljárással kapcsolatban, hogy azt “ez nem is evidence based” kifejezéssel illeti, azt sugallva, hogy az ő általa gyakorolt eljárás “evidence based-ebb” lenne. De egyáltalán mit nevezünk evidence based-nek? Mi alapján mondhatjuk, hogy egy eljárás valóban szakmailag megalapozott? Leginkább pedig az a kérdés, hogy nagy akadémiai viták között ad-e egyáltalán az “evidence based” tudomány valami értelmes iránymutatást a mindennapi fogszabályozó gyakorlatnak?

A másodosztályú eltérés az európai arckarakter egyik leggyakoribb problémája. Ezer különböző, egymásnak sokszor kifejezetten ellentétes iránnyal bíró eljárást lehet alkalmazni. Hiszen mi is a kiindulás? A felső fogak előrébb vannak az alsókhoz képest. Vagy éppen fordítva, az alsó állcsont van hátrébb. Mi alapján döntjük el, hogy mi van elöl, mi van hátul? Mi legyen a diagnózis alapja? Létezik-e egyáltalán evidence based diagnózis? A kezeléssel ugyanaz a kérdés: van-e szakmai bizonyíték, ami alapján az adott páciensre egy adott kezelési típus a legalkalmasabb?  Jelen cikksorozat egy befejezett másodosztályú korrekció alapján veszi végig a diagnózis és kezelési terv evidence based aspektusait. Az első rész a diagnózissal foglalkozik.

A kiindulási képeken látszik a kifejezett metszőfog túlharapás, a teljes másodosztályú moláris viszony és a kifejezett mélyharapás. A páciens kora ellenére az elváltozás kifejezettnek tűnik. Mi legyen a diagnózis? Egyáltalán mi legyen a diagnosztika alapja? A jelenkori fogszabályozás alapvetően struktúrális alapon közelít. Leginkább a csontozati viszonyt veszi figyelembe az ortopédiai kérdésekben. Ennek alapja a cephalometria. Ugyanakkor 2003 óta létezik David Sarver lágyrész alapú diagnosztikája. Azaz a kérdés az, hogy mit tekintsünk alapnak? A lágyrészeket, vagy a cephalometriát? És azok közül melyiket? Hiszen alaphangon is legalább 10 nagy cephalometriai iskola létezik, melyek ráadásul sokszor javasolnak egymásnak ellentmondó kezelési irányokat. Ezt a kérdést megvizsgálva ki is nyithatjuk az evidence based irodalom egyik irányadó művét az “Evidence-Based Clinical Orthodontics” könyvet (Quintessence 2012). Az egyik legnagyobb csalódás ekkor ér minket. A könyvben nincs olyan fejezet, hogy “Diagnosztika”. Az internetes keresés sem segít.

Ezt akkor úgy értelmezzük, hogy mindenki azt használ diagnózisnak, amit akar? Legalábbis megállapítható, hogy a ma létező cephalometriai, vagy éppenséggel lágyrész alapú diagnosztikai eljárások egyike sem tudta bebizonyítani, hogy az általa sugallt kezelési irány szakmailag megalapozottabb a többinél, akár a kezelés stabilitása, akár a mellékhatások, tekintetében. Ezután valóban csak az dönt majd, hogy az adott páciens milyen kezelési iskola követőjéhez kopog be. Létezik más megközelítés? Hátha. Nézzük meg, mi alapján lehetne eldönteni, mi a legjobb kezelési irány! Ezt a következő szempontok alapján lehet meghatározni:

1. arc és mosolyesztétika
2. lehetőség szerint legkevesebb mellékhatás
3. lehetőség szerint legpozitívabb egészségre gyakorolt hatás
4. lehető legstabilabb helyzet

1. Arc és mosolyesztétika. “A felső fogak előre állnak”. Ezt halljuk a páciens-konzultációk során nap, mint nap. Tény, hogy az adott páciens résesen szétálló fogai a maxilla bázisához képest nagyobb szöget zárnak be, de nagy kérdés, a jelenleg nagyon kihangsúlyozott metszőfogak csak relative, vagy valóban előrébb vannak-e? Mit érdemes az arcesztétika szempontjából a lágyrészek szintjén értelmezni? Nyak-állcsúcs távolság, lágyrészesztétikai profilvonal, felső ajak teltsége, középarc teltsége. A páciens ajka többnyire nyitva van, ami érthető is, mert a kifejezett sagittális különbség miatt nem könnyű zárt ajaktartás elérni. Ugyanakkor ez az állapot általában egyrészt szájlégzéssel jár, másrészt rövidebb ajkakkal, ami nem csak a felső fogakat teszi jobban exponálttá, hanem a felső ginigivát is. Ez sokkal kifejezettebbé teszi a fogak előre állásának érzését. Amennyiben az arc egészének vonalát követjük, megállapítható, hogy a homlok, orr vonalhoz képest a felső ajak egyáltalán nem lesz túlságosan telt. Viszont az ajak teltsége a felső fogak támasztékának eredménye. Azaz, ezt a logikát követve a felső fogak egyáltalán nincsenek túlságosan elöl. Amennyiben ehhez hozzávesszük az állcsúcs-nyak távolság vizsgálatát, könnyen megállapítható, hogy a lágyrészesztétikai profil felső része, felső ajakteltség vonalához képest az alsó állcsont lesz a hiányzó rész, azaz a profil az alsó állcsont előre mozgatását, az egyenesebb profilt igényelné. Ezzel szemben a maxilla tágítását követő felső metsző felállításon túlmutató metsző-retrakció a felső ajak teltségét veszélyeztetné. Sőt amennyiben a középarc kisebb alulfejlettségét értékeljük, a legtökéletesebb a maxilla előre mozgatása és az azt követő mandibula előre mozgatás lenne.

2. Lehető legkevesebb mellékhatás. Standard a fogszabályozó kezelések potenciális mellékhatásainak listája. Íny visszahúzódás, gyökérfelszívódás, TMI problémák. Ezek azok, melyekről ismereteink vannak, melyek mérhetők. Komoly szakmai vita tárgya a fogívek “túltágításának” kérdése, azaz a fogak vestibuláris irányú kimozgatása a kortikálisból. Ez főleg az extrakció-nonextrakció viták klasszikus foghúzást támogató érvelése. Viszont kérdés az, hogy létezik-e más szempont a mellékhatások listája szempontjából. Tudjuk-e azt, hogy ebből a szempontból előnyösebb-e az egyik kezelési irány a másikhoz képest? McNamara egyik vizsgálata szerint a kezeletlen másodosztályú esetekben a glenoid fossa növekedési iránya posterior és superior. Egy másik vizsgálata szerint ugyanakkor a maxilla tágítása az alsó állcsont spontán előre mozdulását, a másodosztályú viszony javulását hozza. Ráadásul sok vizsgálat mutatta ki, hogy azok a kezelések, melyek növekvő pácienseknél a maxilla fejlesztése mellett az alsó állcsont előre mozgatását végezték, át tudták alakítani a glenoid fossa további növekedési irányát anterior és inferior irányba. Mit is jelent mindez? Például azt, hogy elképzelhető, hogy a mandibula ebben a pillanatban nem egyszerűen kicsi, hanem egy funkcionális kényszerhelyzetben van, amiből akár spontán is ki tudna törni, ha a mélyharapás miatt nem lenne beékelődve a felső metszők mögé. Azaz nem egyszerűen csak ki kellene szabadítani a harapás emelésével és a mandibula előre engedésével, hanem a felső metszők retrúziója egyenesen konzerválná a mandibula kényszerhelyzetét, amiből a kezelés alatti fogszorítás miatt a felső metszők íny visszahúzódása, vagy/és gyökérfelszívódása valószínűbb. Ide kívánkozik az a vizsgálat is, mely a másodosztályú kezelések manapság is gyakran alkalmazott elemét, a headgear-t vizsgálta. Horgonylati, de különösen orthopédiai indikációk esetén a húzásirányból adódóan nem az “A” pont fog változni, hanem a koponyaalapon fogunk létrehozni átalakulást. Ezt mellékhatásnak nevezhetjük, mert sok célunk lehet az arcon, de a gyermek általános egészsége szempontjából felbecsülhetetlen koponyalapon biztosan nem akarunk változásokat létrehozni. A cervikális headgear ugyanakkor a növekvő gyermek nyakán támaszkodik meg. Amennyiben megnézzük a kiindulási fej és nyaktartást, láthatjuk, hogy pont nem az hiányzik neki, hogy a már most is kifejezett cervikális görbületet a headgear fokozza, adott esetben kilós nagyságú erőkkel. Ugyanakkor nem csak a headgear tud headgear-szerű hatást kifejteni. Egy ilyen esetben a Herbst alkalmazások reális alternatívának tűnnek. Viszont a Herbst maxilláris megtámasztása fogazati disztalizálást, vagy a komplett maxilla headgear-szerű impaktálását hozza. Mi dönti el majd, hogy mennyire érvényesülnek ezek az irányok? Egyrészt a maxilláris fogazat preparációja, a Herbst design-ja. Amennyiben nincs a felső fogazat összekötve, valószínűsíthetően inkább disztalizálás lesz a hatás. Van viszont egy kevésbé ismert tényező is, ez pedig a nyelés. Ugyanis, amennyiben a nyelés típusa az un. fordított nyelés (ennél a harapási formánál meglehetősen nagy eséllyel), akkor hiába van beépítve korrekt módon a Herbst, az izmok a mandibulát minden nyelésnél visszahúzzák, ami a maxillára headgear-szerűen hat, azaz kisebb lesz a valós mandibula előre mozgatás és több a maxilla retrúziója. Ennek érdekében szerencsésebb, ha a Herbst alkalmazás előtt történik a nyeléskorrekció (ami éppenséggel rá is segíthet a mandibula spontán előre mozdulására, ami viszont csökkenti a Herbst munkáját)

3. Lehetőség szerint legpozitívabb egészségre gyakorolt hatás. A fogszabályozó szakma ilyen kérdéssel különösebben nem foglalkozik általában. Hogyan is lehetne mérni, mi a leghasznosabb a páciens általános egészsége szempontjából? Jól funkcionáló okklúzió, és egészséges TMI. Ebben foglalhatnánk össze a fogszabályozó kezelés egészséggel kapcsolatos céljait. A különböző kezelési stratégiák a páciens craniofaciális komplexén belül gyakorlatilag számtalan helyen hozhat létre Angle I. okklúziót. Más pozícióban lesz ez a disztalizálással, foghúzással, vagy éppenséggel Herbst kezeléssel. Melyik ezek közül az, ami a páciens szempontjából a legelőnyösebb? A TMI szempontjából teoretikusan mondhatnánk, hogy a mandibula előre mozdítása pozitívabb, de a TMI kérdés annyira nem tiszta, hogy a jelenkori fogszabályozó szakirodalom konkrétan igyekszik leválasztani a fogszabályozást a TMI kérdésköréről. Létezik viszont egy új megközelítés abban a kérdésben, hogy melyik kezelési irány lehet szerencsésebb az általános egészség szempontjából. Ez pedig a légutak kérdésköre. Az alvási apnoe és a horkolás rendkívül sokszor vizsgált területté vált az általános orvoslásban és végeredményben a fogszabályozásban is. Tény, hogy az alvási apnoe egy életet veszélyeztető kórkép. De mit tehet ennek kezelése érdekében a fogszabályozás? Mint már korábban említettem a fogszabályozás (csakúgy mint az orvoslás általában) a struktúrák vizsgálatára koncentrál. Azaz a fogszabályozó szakma az apnoe kérdését a légutak méretében vizsgálja. Ebből két megállapítás következik. Az egyik, hogy a légutak méretét a maxilla tágítása és a mandibular előre mozdítása fogja növelni. A maxilla tágítása a légutak elülső részét növeli, a mandibula előre mozgatása a hátsó részeket. Ugyanakkor nem szabad megfeledkezni arról, hogy a különböző légzésterápiáknak mekkora szerepe van. A légutak mérete mellett a szájlégzésről való leszoktatás, a zárt ajaktartás esszenciális. Érdemes megjegyezni, hogy a korábbi pontokban már említésre került, hogy a maxilla tágítása egyébként is a mandibula spontán előre mozdulását hozza.   Az általános egészség szempontjából megjegyzést érdemel a páciens nyaktartása. Nem meríti ki a bizonyítékokon alapuló orvoslás kérdését még az a bizonyíték, ami a nyak és testtartás összefüggéseit taglalja a harapással, viszont megállapítható, hogy a nyelésben részt vevő izmokon keresztül igenis jelentősége van annak, hogy mennyire feszes a páciens teste, azaz a mandibula mozgatása során mennyire dolgozunk a test izomzata ellen, vagy azokkal. Így megállapítható, hogy a másodosztályú korrekció szempontjából kedvezőbb, ha javult a test és nyaktartás. A különböző arc-aszimmetriák test-összefüggései egy külön fejezetet érdemelnének.

4. Megállapíthatjuk, hogy a fogszabályozó kezelések tartóssága jelen ismereteink szerint nem garantálható. Extrakció, non-extrakció nem számít, esély van a visszaalakulásra. Nem véletlenül nemzetközi gyakorlat a helyfenntartók alkalmazása. A stabilitás kulcsát mindeddig a fogazati, maximum állkapocs ízületi struktúrákban kerestük. Alsó metszők állása, funkcionális okklúzió, TMI helyzete. Amennyiben bármelyik megközelítés bevált volna, most szerepelne a bizonyítékokon alapuló könyvekben, mint standard eljárás. Van ugyanakkor egy másik szempont is. Igaz, hogy a nyitott harapások felől közelít, de ott bebizonyosodott, hogy az orofaciális izomterápia alkalmazása növeli a stabilitás esélyét. Azaz a nyitott harapások esetében bizonyítást nyert az un. izomegyensúly elmélet. Ezek szerint, ha nem tudunk a kezelés végén egyensúlyban működő orofaciális izomzatot kilakítani, az nagy eséllyel a fogazat visszaalakulását hozza. Ha ez igaz a nyitott harapás esetében a nyelv túlműködésére, akkor igaz lesz a másodosztályú korrekciók esetében a nyelésben részt vevő izmokra és azok visszamozdító hatására is.

Az adott eset kapcsán megállapíthatjuk, hogy sajnos jelenleg nem sokat remélhetünk a bizonyítékokon alapuló fogszabályozástól abban, hogy irányt mutasson abban, hogy a mindennapi gyakorlatban egy adott esetet hogyan közelítsünk meg. Egyik nagy kezelési iskola sem tudta bebizonyítani azt, hogy akár a mellékhatások, akár a stabilitás szempontjából előnyösebb lenne a többihez képest. Ezzel szemben a páciens arcesztétikája és általános egészsége sokkal jobb iránytűként szolgálnak.  Megállapíthatjuk azt is, hogy mindez kitágítja azt a fókuszt, amit eddig a szakma alkalmazott, sőt a kitágított fókusz fog minket közelebb vinni ahhoz, hogy később akár standardizáltabban is megállapíthassuk, mi a legelőnyösebb az adott páciens szempontjából. Ugyanakkor a kitágított fókusz azzal is jár, hogy a páciens legjobb érdeke az, hogy ne csak az orofaciális struktúrákat lássuk és kezeljük, hanem a legkevesebb mellékhatás, legpozitívabb egészségre gyakorolt hatás érdekében együtt kell működnünk társszakmákkal, mint pl. logopédia, légzésterápia, testtartással foglalkozó terápiák, vagy éppenséggel egy olyan komplex funkcionális tréninget kell alkalmazni, amely a fent említett terápiák hatását kombináltan éri el.

A fenti szempontok alapján a legideálisabb kezelési terv a következő lenne:

1. maxilla fejlesztése (ad abszurdum annak előre mozgatásával)
2. mandibula előre engedése (harapásemelés), mozgatása a lehető legkisebb izomellenállás mellett a potenciális headgear-szerű hatás minimalizálása érdekében
3. ennek érdekében a maxilla tágítása után/alatt, még a mandibula előre mozgatása előtt funkcionális terápia szükséges, ami a miofunkcionális izomzatra, szájlégzésre és testtartásra egyaránt hat
4. Ez a fajta funkcionális terápia szükséges a stabil végeredmény szempontjából is.

A cikk folytatása a kezelési megfontolásokat vizsgálja majd.

Irodalom 

(2) Harrison JE, O’Brien KD, Worthington HV. Orthodontic treatment for prominent upper front teeth in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007: 3. Art No: CD003452.

1. McNamara JA Jr, Carlson DS. Quantitative analysis of temporomandibular joint adaptations to protrusive function. Am J Orthod 1979;76:593-611.

Dr. Hermann Gábor