Lenyomatanyagok – van köztük valóban új is?

De talán meghökkentő lehet, ha kiderül, hogy a poliétereket először 1965-ben az ESPE (mielőtt a céget a 3M megvette) vezette be a piacra.

Bizony, már ennyi ideje létezik az Impregum! Ahogy a DENTSPLY Caulk a VPS anyagok úttörője volt a Reprosil 1982-es piacra hozatalával. Egy gyors matematikai számítás megmutatja, hogy nem volt más nagy, kategorikus fejlődés a lenyomatvétel anyagtani oldalán az elmúlt 28 évben! Tehát mi változott meg, és mely változások járulnak hozzá valóban ahhoz, hogy elsőre sikerüljön tökéletes lenyomatot vennünk?

Hidrofil jelleg
A poliéterek egyik nagy előnye a polisziloxánokkal szemben az előző eredendően hidrofil jellege. Ténylegesen a hidrokolloidok, melyek a piacnak még egy nagyon kicsi szegmensét foglalják el, az ilyen típusú anyagok valódi megtestesítői. Általában úgy tartják, minél hidrofilebb egy anyag, annál kisebb a valószínűsége annak, hogy a szulkuszfolyadék vagy valójában bárhol a preparált felszínen található folyadék a lenyomat torzulását eredményezheti. A hidrofil anyagok egyszerűen magukba szívják a nedvességet, ami így nem akadályozza a pontos és részletgazdag lenyomat rögzítését. Ez a tulajdonság együtt jár a lenyomatanyag azon képességével is, hogy „nedvesítse” a preparált felszínt, és jobban rögzítse a részleteket. Ez utóbbi tulajdonság javult személyes tapasztalataim szerint az évek során a poliétereknél, különösen a Permadyne (3M ESPE) esetében, amely régóta a kedvenc anyagaim közé tartozik. Ám a DENTSPLY Caulk lehengerelte a piacot az első „hidrofil” polisziloxán (Aquasil) megjelentetésével 1997-ben. Azóta óriási a versengés a gyártók között, hogy megalkossák saját VPS anyagukat a poliéterekre jellemző hidrofil jelleggel. Vegyük észre, hogy a polisziloxánok esetében a hidrofil tulajdonság csakis additív szerek hatására jöhet létre, mivel ezek az anyagok nem eredendően hidrofil jellegűek, mint a poliéterek. Láthatjuk, hogy mi történik, ha egy csepp vizet csöppentünk a megkötött vagy akár meg sem kötött, megkevert lenyomatanyagra. Feltehetőleg, ha kigyöngyösödik, mint a víz a frissen viaszolt autón, az anyag nem hidrofil. Amennyiben viszont elterül, ugyanezt fogja tenni a preparált fogakon a szájban, igazolva, hogy az anyag fokozott hidrofilitással, valamint nedvesítőképességgel rendelkezik. A Reality Research Lab (RRL) kifejlesztett egy klinikailag sokkal relevánsabb vizsgálati módszert, ami azonban komolyabb laboratóriumi hátteret igényel. Műanyag mintába helyezett, intakt és preparált fogakról különböző anyagokkal vesznek lenyomatot a fogak szárítása, vízzel való nedvesítése, illetve frissen gyűjtött nyál vékony rétegével történt bevonása után.

Nemcsak a lenyomatokat, mintákat vizsgálják meg közelebbről, de teljes borítókoronákat is készítenek, és a széli záródás vonalának megfelelő réseket is mérik sztereomikroszkóp alatt, 50-szeres nagyításban. A legfrissebb termék-összehasonlításukban két népszerű anyag között semmiféle különbség nem volt virtuálisan kimutatható. Másrészt, átugorva a hidrofilitás trendjén, az egyik VPS anyagot „hidrokinetikusként” hirdetik, aminek egyszerű jelentése „vízmozgatás”. Nos, még ha szeretnénk is, nem tudjuk mozgatni a vizet, ami a hidrofil jelentésének lényege. Éppen ezért a „hidrokinetikus” leírására szolgáló másik szó a „hidrofób” lenne. Más szavakkal ez a termék lényegében a régi időket idézi fel, amikor még minden VPS anyag hidrofób volt. Az RRL ezt a terméket is bevizsgálta, de a gyártó nem nevezett meg másik terméket kontrollként. Ez az adatok interpretálását megnehezíti, ámbár virtuálisan nem volt eltérés a kísérleti csoportok között, ami arra utal, hogy ez a termék úgy működik, ahogy a gyártó kívánja. Számít-e mindez valamit, ha Ön pontos lenyomatot akar venni? Nos, amennyiben a szulkuszt folyadék tölti ki, beleértve a vért is, ami elhomályosítja a preparációs széleket, akkor tényleg jelenthet különbséget. Amennyiben egy nagymértékben hidrofil anyagot használ, abban reménykedik, hogy a termék szivacshoz hasonlóan szó szerint felszívja a nedvességet, és ugyanakkor rögzíti a lenyomatot.

Másrészt, amennyiben az anyag hidrokinetikus, a cél az, hogy először eltávolítsuk a folyadékot a szulkusz területéről, s utána rögzítsük a széleket. Ez jobb stratégiát jelent vajon? A válasz talán igen, mivel kevesebb esély van arra, hogy a folyadék torzulást okozzon az anyagban, ahogy tehetné, amennyiben magába szívná. De ha ezt a stratégiát részesítjük előnyben, vajon miért döntött lényegében az összes gyártó a hidrofil út mellett? Az egyik ok a tömegszellemből fakadó mentalitás lehet. Ha az egyik cégnél működik, akkor a többi is ugyanolyan terméket gyárt, néhány kisebb módosítással. A másik ok, hogy a koncepció a trend előtt halad. A hidrofil az érvényes koncepció, a bondoktól a cementekig és sealerekig bezárólag. Miért kellene a lenyomatanyagoknak másnak lenniük? Így hidrofil poliéterek léptek a sikeres hidrofil hidrokolloidok nyomába. Végül egyetlen gyártó gondolt erre. Át kellene-e térnie egy hidrokinetikus lenyomatanyagra? Nem feltétlenül. Számos egyéb tényezőt is figyelembe kell venni, mint amilyen a feldolgozási idő, a kötési idő, a folyékonyság, a kiszerelési formák. Mindezek a kritériumok ugyanolyan fontosak, sőt akár még fontosabbak is, mint a hidrofil tulajdonság. És természetesen ezek közül egyik sem számít, amennyiben a lágyszöveteket megfelelően kezeli, mielőtt még akár csak ráfektetné a gyémántcsiszolót a fogra. A szulkuszban a vérzés megelőzése sokkal hatékonyabb, mintha utólag kell ezzel a tényezővel foglalkozni.

Ez az én személyes meggyőződésem. Én a lágyszövetmenedzsment megszállottja vagyok. Ugyanakkor, ámbár ez nagyszerű cél, nem mindig lehetséges elérni. Éppen ezért, ha egy „megbocsátó” lenyomatanyagot találunk, az nagyon jelentős értéket képvisel. Ez az, ami miatt a poliéterek sikeres menetelése folytatódik – ezek a termékek sokkal kevésbé érzékenyek a nedvességre, és a preparációt fantasztikusan jól képesek nedvesíteni kedvezőtlen körülmények között is.

Viszkozitás és folyás
Ez a kérdés egészen odáig nyúlik vissza, hogy miként szeretünk lenyomatot venni. Én személy szerint a nagyon híg fázis/alaplenyomat kombinációt kedvelem, ezért olyan hígan folyó lenyomatanyagot keresek, amely könnyen fecskendezhető, és jól folyik anélkül, hogy nyúlós lenne. Ezt kombinálom egy olyan alaplenyomat-anyaggal, ami a fecskendős anyagot szilárdan a preparációhoz nyomja, így az egyidejűleg nem folyik le a páciens torkán. Kevésbé népszerűek a monofázisos anyagok, mind fecskendőbe, mind pedig direkt a kanálba helyezve.

Keménység/merevség
A zárt szájas lenyomatok növekvő népszerűségével, főként a „sideless” lenyomatkanalakkal, a laterális megtámasztást biztosító rigidebb vagy merevebb anyagok jobbak, ámbár ismereteim szerint ezt klinikai összehasonlító vizsgálatok soha nem igazolták. Mindamellett kevés, a többinél tényleg merevebb anyag volt, melyet a digitális durométerrel az RRL bevizsgált. Csak ne csábítson el bennünket egy nagyon merev lenyomatanyag használata a teljes fogívről vett lenyomatok esetén, főként, ha jól illeszkedő gyári kanalunk van, mert esetleg rá kell majd térdelnünk a páciens mellkasára, hogy el tudjuk távolítani a szájából!

Adagolási lehetőségek
Egy másik jelentős változáson végbement terület a keverés/adagolás. A tubusban lévő termékek kézzel végzett múltbéli keverését nagyban felváltották a patronos termékek, melyeket a mindenütt megtalálható automix keverőpisztoly segítségével keverünk meg és adagolunk. Ugyanakkor ezek a pisztolyok ma már nem éppen a legmodernebbek, úgy néznek ki, mintha egy lakásfelújítási termékeket árusító üzletben vettük volna, ráadásul egy teljes fogívre kiterjedő kanál megtöltése egy ilyen pisztollyal az asszisztensnő számára nagy kihívást jelenthet az alaplenyomatoknál kifejtendő nagy kézi, alkari erők következtében. A pisztolyok ezen hátrányainak kiküszöbölésére az ESPE vezette be az első elektronikus keverőberendezést 1995-ben. Ezeken a gépeken kisebb változtatásokat végeztek, növelték sebességüket, és egy maroknyi gyártó klónozta őket a következő 15 év folyamán, de általánosságban a kinézetük nagyrészt ugyanolyan, mint az eredeti változaté. A fecskendős anyagok közül legalább két VPS terméket tudok, mely egydózisos kiszerelésben kapható. Míg én nagyon szeretem az egydózisos kiszerelést, nem úgy tűnik, hogy rákaptak volna, és nem jelent reális tényezőt a termék kiválasztásában.
Intraorális feldolgozási idő A gyorsaság iránti vágyunk eredményezte, hogy számos, nagyon gyors kötésű anyag áll rendelkezésünkre, melyek tényleg időt spórolhatnak meg, amennyiben egy vagy két fogról készítünk lenyomatot. A probléma akkor jelentkezik, ha ki akarjuk terjeszteni használatukat több fog lenyomatozására. Ezeknek a gyors kötésű anyagoknak a szájbeli feldolgozási ideje ekkor jelentős kérdéssé válik.

Sajnos a gyártók által megadott feldolgozási időt tipikusan szobahőmérsékleten határozzák meg. Míg ez valamiféle összehasonlítást tesz lehetővé különböző termékek között, nem ad kellő információt számunkra arról, hogy mennyi idő áll rendelkezésre az anyag fogak köré fecskendezése és a kanál behelyezésének időpontja között. Például az esetben, ha 10 fogról veszünk lenyomatot, mennyi időnk van, attól kezdve, hogy az első preparált fog köré fecskendezzük az anyagot, azon időpontig, amikor be kell helyeznünk a lenyomatkanalat? Ezt nagyon fontos ismerni, mivel a tíz preparált fog közül az első köré fecskendezett anyag már elkezd kötni, amit felgyorsít a száj melege és nedvességtartalma. Ha túl gyorsan köt meg, a kanálban levő alaplenyomat nem fog megfelelően hozzákötni a fecskendős anyaghoz, így nagy valószínűséggel elhúzódások, illetve egyéb deformációk keletkeznek. Ismereteim szerint csupán két elnyújtott feldolgozási idejű VPS anyag található a piacon, mindkettőt a közelmúltban vezették be. A nagyobb munkákhoz megfontolandó lenne ezek egyikének használata.

Szakítószilárdság
Aki eltávolított már valaha is egy lenyomatot a páciens szájából, és tapasztalta, hogy az a kritikus széli részeken elszakad, tudja, hogy milyen fontos ez a tulajdonság. Nemrégiben tíz héjhoz vettem lenyomatot egy páciensnél, akinél az interdentális gingiva területén nyitottak voltak a fogközök. Normál esetben ezeket a réseket lingvális irányból kiblokkolnám, megakadályozandó a lenyomatanyag beszorulását, illetve hogy kiszakadjanak a szájból való eltávolításkor. De egy jól ismert anyag „továbbfejlesztett” változatát használtam, amelyről azt állították, hogy nagy szakítószilárdsággal rendelkezik. Éppen ezért ennél az esetnél úgy döntöttem, hogy menni fog ez, ezért eltekintettem a kiblokkolástól. De még mennyire, hogy elszakadt a lenyomat! Még egy második lenyomatot is vettem, ám az is elszakadt. A szakítószilárdság vizsgálatának guruja véleményem szerint dr. Alan Boghosian, a Reality kiadói csapatának tagja. Dr. Boghosian és munkatársai nemrég fejezték be nyolc lenyomatanyag tesztelését az RRL számára. Az általam használt anyag, amely elszakadt a szájban, a sor közepén helyezkedett el, a gyártó által megadott szilárdságot nem egészen elérve. Hogy tisztességes legyek, el kell mondanom: még ha az általam vett lenyomatok tényleg elszakadtak is, a szélek jól lemintázódtak, és a héjak csodálatosan illeszkedtek. Mindazonáltal, mivel a lenyomat elszakadása az amúgy tökéletes munkát is tönkreteheti, bölcs dolog lenne, ha nem hívnánk ki a sorsot magunk ellen, ezért blokkoljuk ki azokat a területeket, amelyek szakadást okozhatnak, mint a fent említett nyitott interdentális háromszögek is, feltéve persze, ha ezek a területek a preparációnk szempontjából nem lényegesek.

Mit használjunk?
A lenyomatvétel számos aspektusa egyéni. Például ki kell választani azt az anyagot, amely megfelel a folyással és kötési idővel kapcsolatos követelményeinknek. De ezen túlmenően ne dőljünk be a reklámszlogeneknek. Még mindig csak két valódi lenyomatanyagcsoport létezik, ugyanazok, amelyek az elmúlt 28 év során. És ne felejtsük el: egyik lenyomatanyag sem tud mindent. Hogy mindig a legjobb eredményt érjük el, talán két vagy három különböző típust kell beszereznünk, hogy mindenfajta klinikai szituációt lefedhessünk, olyan hatékonyan és produktívan, amennyire lehet.

Dr. Michael B. Miller