PROSPEKTÍV LONGITUDINÁLIS KLINIKAI TANULMÁNY

Absztrakt

Háttér és célkitűzések
Minimálinvazív implantációs technikák alkalmazásakor csökkenhet a periimplantitis, a tasakmélység, a kresztális csontveszteség, valamint a sebészeti beavatkozást követő komplikációk száma. Jelen tanulmány célkitűzése az volt, hogy klinikailag megvizsgálják három különböző gyártótól származó, lebenyképzés nélkül beültetett implantátumok körüli gingivális reakciót, és a kapott eredményeket összehasonlítsák.

Anyagok és módszerek
A tanulmány során 346 implantátumot vizsgáltak, melyeket 2001 januárja és 2009 februárja között 114 páciensnél ültettek be. Közülük 337 kétrészes titán (235 Straumann és 102 Thommen), 9 pedig egyrészes cirkónium-dioxid (Z-Systems) implantátum volt. A páciensek között 7 dohányzó, 2 diabeteses és 7 vérzési rendellenességben szenvedő volt, egyikük a vizsgálat alatt intravénás biszfoszfonátterápiában részesült. A stabilitást és periimplantáris lágyszövet állapotát felmérő, rendszeres klinikai vizsgálatokra a beültetést követő 1., 2., 3., 4. és a 16. héten került sor.

Mindegyik implantátumot legalább 12 hónapig fix vagy ideiglenes fogpótlással terhelték. Dokumentálták a gingiva tapadási magasságát, a szondázás során fellépő vérzést (BOP), a váladékozást, valamint a plakkokat és a keratinizált gingivát.

Eredmények
A terhelés során a 346 implantátumból egyet kellett eltávolítani. A megmaradtak közül a Straumann implantátumok (n=235) túlélési rátája 99,6%, a Thommen implantátumoké (n=102) 100% és a Z-Systemeké (n=9) szintén 100% volt. Így a 3 év és 8 hónapos középidős követési periódus végére, az átlagos túlélési arány 99,9% volt.

Szondázásra vérzést (BOP) 106 beültetésnél találtak (30,63%). Szignifikáns eltérés adódott a Straumann és Thommen implantátumok között: előbbinél vérzés csupán 14,9%-ban, míg utóbbinál 38,2%-ban lépett fel.

Ami a tasakmélységet illeti, nem volt különbség a három implantátumtípus között. Az implantátum formájától függetlenül a legnagyobb tasakmélység 2,4 mm volt. A szondázáskor mért vérzés szignifikánsan magasabb volt azon implantátumoknál, ahol nem alakult ki keratinizált mucosa. 161 Straumann és 74 Thommen implantátum körül alakult ki keratinizált szövet. Az előbbiek közül mindössze 38 (26,4%), míg az utóbbiak közül 22 (30,6%) mutatott vérzést szondázáskor. Egy kivételével mind a 9 Z-System implantátumot keratinizált mucosába ültették be, és közülük egyiknél sem tapasztaltak gyulladást.

Konklúzió és klinikai következtetések
A közleményben leírt vizsgálat eredményei azt mutatják, hogy minimálinvazív sebészeti eljárásokkal és transzgingivális implantátumbehelyezéssel egészséges periimplantáris lágyszövet alakítható ki. Összevetve a konvencionális sebészi technikával, a lebeny nélküli implantálással szép sikerek érhetők el. Eredményeinkből az is kiderül, hogy az implantátumok körül kialakuló keratinizált gingivaszegély minimalizálja a lágyrészből eredő vérzést.

Bevezetés

A hagyományos implantációs sebészetben a műtéti terület feltárására különböző kiterjedésű lebenyeket használnak. Az implantálás történetének kezdeteitől fogva a technika folyamatosan fejlődött, míg végül kialakult a napjainkban legelterjedtebben használatos, egy- vagy kétlépcsős eljárás. A finomítások ellenére az eljárás alapjai nem változtak. A mucoperiostealis lebeny preparálását követően tárjuk fel az állcsontot, majd az implantátumot óvatos fúrási eljárás után behelyezzük (Adell és munkatársai 1985).

A kezdeti csontveszteséget valószínűleg a periosteum eltávolítását követő vérellátási zavar okozza (Ramfjord & Costich 1968; Wood és munkatársai 1972; Kleinheinz és munkatársai 2005). A lebenyképzés nélküli eljárásnál feltárás nem történik, csupán lágyrésztrepánnal tárjuk fel az alveoláris gerincet (1. ábra). Ennek köszönhetően a sebészi terület nagysága megegyezik az implantátum átmérőjével.

1. ábra: Az alveoláris gerinc  feltárása. 2. ábra: A fúrás kezdete.

1. ábra: Az alveoláris gerinc feltárása.
2. ábra: A fúrás kezdete.

A „minimálinvazív“ vagy „lebeny nélküli“ implantáció tulajdonképpen a hagyományos sebészi bemetszés és lebenyes preparáció alternatívája (2–4. ábra; Sclar 2007). Ráadásként az atraumatikus szemlélettel lehetőség nyílik az anatómiailag fontos gingivális és parodontális struktúrák megőrzésére (Al-Ansari & Morris 1998; Zetz & Quereshy 2000; Kan és munkatársai 2000). A lebeny nélküli sebészet népszerűsége hihetetlen ütemben növekszik, és a páciensek is nagyon jól fogadják. Az atraumatikus eljárással csökkenthető: (a) az intraoperatív vérzés; (b) a műtőben töltött idő; (c) a fertőzésveszély; valamint (d) az olyan posztoperatív panaszok, mint a duzzanat és a sebészi trauma okozta fájdalom. Sok esetben a második ülésben végzett sebészeti beavatkozás is elkerülhető (Stoll 2008). A lebeny nélküli sebészet segíthet a jelentős csontveszteség megakadályozásában. A beültetett implantátum átmérője körülbelül akkora, mint az eljárás során használt tissue-punché. Állatkísérletekkel támasztották alá a tissue-punch átmérőjének jelentőségét. Az olyan átmérőjű tissue-punch, amely minimálisan kisebb az implantátum átmérőjénél, pozitívan hat a gyógyulási folyamatra (Lee és munkatársai 2009).

3. ábra: Lebenyképzés nélküli implantátumbehelyezés. 4. ábra: Az implantátum behelyezése után közvetlenül.

3. ábra: Lebenyképzés nélküli implantátumbehelyezés.
4. ábra: Az implantátum behelyezése után közvetlenül.

Ismeretes, hogy a titánból készült csavarimplantátumok, hagyományos sebészeti beavatkozással beültetve, 94-98%-os, hosszú távú túlélési rátával rendelkeznek (Adell és munkatársai 1985; Behneke és munkatársai 2000; Cochran és munkatársai 2002; Roos-Jansaker és munkatársai 2006). Longitudinális tanulmányunkkal annak eldöntését tűztük ki célul, hogy vajon a lebeny nélküli, transzgingivális minimálinvazív behelyezés lehet-e ugyanolyan sikeres, mint a hagyományos beültetés. Eltérő tervezésű, különböző gyártóktól származó fogászati implantátumok klinikai viselkedését vizsgáltuk. Különösen a lágyszövetek vizsgálatára fektettünk nagy hangsúlyt, továbbá elemeztük az összefüggést a keratinizált mucosa és a periimplantáris lágyszövet egészségi állapota között.

Anyagok és módszerek

A tanulmány során 346, 2001 januárja és 2009 februárja között beültetett implantátumot vizsgáltak. Mindegyiket ugyanaz a sebész helyezte be, lebenyképzés nélkül. A longitudinális vizsgálat alatt 115 (67 nő és 48 férfi), átlagosan 63 éves (18 évtől 85 évig tartó korosztály) pácienst kísértek figyelemmel. Összesen 346 implantátumot helyeztek be: ezekből 235 Straumann, 102 Thommen és 9 Z-Systems volt. A páciensek közül heten dohányoztak, kettőjüknek volt diabetese (melyre orális antidiabetikumot szedtek), további hét páciens szenvedett haemorrhagias diathesisben (melyet orális antikoagulánssal kezeltek), egy közülük pedig intravénás biszfoszfonátterápiában részesült.

Ha valamelyik páciens számára orvosi szempontból kontraindikált volt az implantálás, kizárták a vizsgálatból. A kiválasztott személyek a sebészeti beavatkozás előtt egy órával egyszeri standard, profilaktikus antibiotikum-terápiában részesültek (penicillin 1 Mio IU, vagy clindamycin 600 mg p.o.). Az implantátumágyat a gyártók által meghatározott ajánlások és utasítások szerint készítettük elő.

Straumann (Standard és Standard+) és Thommen store Medical (ELEMENT és CONTACT) kétrészes titánimplantátumot, valamint Z-Systems cirkónium-dioxid egyrészes implantátumot (Z-Look3) használtunk. Ezek átmérője 3,5–6,5 mm volt (Straumann: 3,5 mm, 4,8 mm és 6,5 mm; Thommen: 3,5 mm, 4 mm, 4,5 mm és 5 mm; Z-Systems: 5 mm és 6 mm). A tanulmány során 4, illetve 5 mm átmérőjű tissue punchot használtak.

A stabilitást és a periimplantáris lágyszövet állapotát felmérő posztoperatív klinikai vizsgálatokra a beültetést követő 1., 2., 3., 4. és a 16. héten került sor. Radiológiai felvétel készült a sebészeti beavatkozás előtt, közvetlenül utána, az osszeointegrációt követően, valamint egy évvel a protetikai felépítmény felhelyezése után. Mindegyik implantátumot legalább 12 hónapig terhelték fix vagy ideiglenes pótlásokkal.

A szájhigiéniát a megtekintést követően értékelték, és négy kategóriára osztották: kiváló (nincs plakk/fogkő), jó (kis plakk/fogkő), közepes (egyértelműen jelen lévő plakk/fogkő), rossz (kiterjedt plakk/fogkő). Továbbá feljegyezték a keratinizált gingiva meglétét vagy hiányát is.

Az implantátum nyaka körüli gingivális mélységet, illetve vastagságot kalibrált szondával mérték meg, mely során enyhe nyomást fejtettek ki a sulcusban, míg ellenállásba nem ütköztek. A természetes fogaktól eltérően, az implantátumoknál, további mérések nélkül, a 4 mm-ig megnövelt tasakmélység elfogadott (Behneke és munkatársai 1997), ez a kötőszöveti rostok párhuzamos rendeződésének köszönhető. BOP-t és patológiás váladékozást is néztek.

Eredmények

Az átlagos 3,75 (0,25–9,7) éves követési idő alatt mindössze egy implantátum (Straumann) eltávolítása vált szükségessé periimplantitis és instabilitás miatt. Az összesített túlélési ráta így 99,7% volt. A maradék 234 Straumann implantátumot átlagosan 5,4 (0,75–8) évig követték, melynek megfelelően a túlélési ráta 99,6% volt. A 102 Thommen implantátum közül (a cikk írásáig) egy sem került eltávolításra, az átlagos követési idő 2 év (0,25–9,7) volt. Ebben a vizsgálati csoportban egy esetben észlelték az állkapocs intravénás biszfoszfonátterápiával összefüggő nekrózisát (ONJ), meglepő módon a követési periódus végéhez közeledve. A két implantátum eltávolítása helyi és antibiotikus kezelés után nem volt szükséges, így végső soron erre is „túlélőként” lehet tekinteni. A Z-Systems implantátumok közül mindegyik túlélte az átlag 2 éves (0,8–3,8) megfigyelési időszakot.

Sulcusvérzés a szondázás során az összes implantátum 19%-ában (n=67) lépett fel. A gyártók szerint vizsgálva vérzés 14,9%-ban a Straumann (n=35) és 38,2%-ban a Thommen implantátumoknál (n=32) fordult elő. A különbség statisztikailag szignifikáns (Fisher-féle egzakt próba: p<0,05). A Z-System implantátumok közül egyiknél sem lépett fel vérzés (5. ábra). A kiértékelés során az implantátumok 89%-ánál (n=308) tapasztaltak 1-3 mm közötti tasakmélységet, míg 10%-ánál (n=34) ez 4-6 mm volt. (A Straumann és Thommen implantátumok tasakmélység szerinti megoszlását a 6. ábra mutatja.) Mindössze egy női páciensnél dokumentáltak 8-9 mm-es tasakmélységet (ONJ).

5. ábra: Szondázásra fellépő vérzés. Bleeding on probing (BOP).

5. ábra: Szondázásra fellépő vérzés. Bleeding on probing (BOP).

6. ábra: A különböző implantátumok szondázási mélysége (probing depth-PD).

6. ábra: A különböző implantátumok szondázási mélysége (probing depth-PD).

Az összes implantátum 70%-a (n=244) körül figyeltek meg keratinizált, feszes gingivát (attached gingiva = AG). Ez a jelenség a Straumann implantátumok esetében 68,5% (n=156), a Thommen alkalmazásánál 72,5% (n=74), míg a Z-Systemseknél 89%-ban (n=8) jelentkezett (7. ábra). A kapott eredmények ismeretében korreláció vonható a feszes gingiva (AG) és a szondázási vérzés (bleeding on probing – BOP), valamint a feszes gingiva (AG) és a szondázási mélység (probing depth – PD) között.

7. ábra: Feszes gingiva (attached gingiva – AG).

7. ábra: Feszes gingiva (attached gingiva – AG).

Feszes gingiva (AG) és szondázási vérzés (BOP)

Még nem teljesen tisztázott az, hogy milyen hatással van a lágyszövet a periimplantáris gyógyulásra. A 346 vizsgált implantátumból 244 körül volt feszes gingiva, és csupán 27,9%-nál (n=68) jelentkezett BOP. A 235 Straumann implantátumból 161 körül volt AG, és 26,4%-nál (n=38) volt pozitív a BOP, míg a 102 Thommen implantátumból 74 körül volt AG, és 30,6%-nál (n=22) BOP. A 9 Z-Systems implantátumból 8 körül volt AG, és egyikük esetében sem volt pozitív BOP (8. ábra). A Straumann és Thommen implantátumoknál statisztikailag szignifikáns különbség volt az AG-vel és BOP-pel jellemzett betegek számában (p<0,05; 26,4 összevetve 30,3%-kal). Fordított korrelációt véltek felfedezni az AG megléte és a pozitív BOP között. A jelenséget a Straumann implantátumok 67,9%-ában (n=38) és a Thommen implantátumok 64,7%-ában (n=22) tapasztalták. A különbség statisztikailag szignifikáns (p<0,05).

8. ábra: AG-vel rendelkező implantátumok BOP-je.

8. ábra: AG-vel rendelkező implantátumok BOP-je.

Feszes gingiva (AG) és szondázási mélység (PD)

A 244 feszes gingivával körülvett implantátum átlag PD-értéke 2,4 (± 0,9) mm. A többi 102, AG-vel nem körbevett implantátum PD-értéke hasonlóan 2,4 (± 0,7) mm volt. A Thommen implantátumok esetében egy statisztikailag nem szignifikáns tendencia volt tapasztalható. A 74 Thommen AG-vel körülvett implantátum PD-je 2,2 (± 1,1) mm, míg a 34 AG nélkülié átlag 2,8 (± 1,4) mm. A 8 AG-vel rendelkező implantátum átlag PD-értéke 1,5 mm, míg az egy darab AG nélkülinél ez az érték 2 mm (9. ábra).

9. ábra: AG korrelációja PD-vel. 10. ábra: Periimplantáris lágyszövet a fix fogpótlás (Straumann) felhelyezése előtt.

9. ábra: AG korrelációja PD-vel.
10. ábra: Periimplantáris lágyszövet a fix fogpótlás (Straumann) felhelyezése előtt.

Tárgyalás

A tanulmány során a minimálinvazív, lebenyképzés nélküli sebészet hosszú távú klinikai hatásait vizsgálták, fókuszban a periimplantáris lágyszövet minőségével. Kíváncsiak voltak, hogy elérhetők-e a standard, invazívabb, lebenyes sebészethez hasonló vagy akár annál jobb eredmények. Három különböző gyártmányú implantátumot hasonlítottak össze. Ezt megelőzően kevés hasonló témájú vizsgálat született, azonban igen sok a klasszikus, trapéz alakú, lebenyes sebészeti eljárással behelyezett implantátumok hosszú távú (5 év), 90% feletti túlélési rátájáról (Behneke és munkatársai 2000; Mericske-Stern és munkatársai 2001; Romeo és munkatársai 2002).

A lebeny nélküli sebészeti protokoll hosszú távú kimenetéről viszont meglepően kevés az információ. Az eddig megjelent cikkek csupán legfeljebb 18 hónapos  követési időről számoltak be (Brodala 2009). Egy multicentrikus, klinikai tanulmányban Becker és munkatársai (2009) 57 pácienst vizsgáltak. Az ő eredményeik hasonlóak voltak a lebenyes protokoll alkalmazása során kapottakhoz. 5 év után ezek közül a páciensek közül 37-et követtek, és a túlélési ráta magas, 98,7% maradt. Ez összehasonlítható a jelenlegi tanulmány eredményével, ahol az átlagos követési idő 3-4 évnél (maximum 9,7) valamivel hosszabb volt, és az utolsó vizsgálat során a túlélés 99,6%-os volt a maximálisan megtartott funkciójú implantátumok mellett.

A lebenyes preparációt követő transzgingivális gyógyulás mértéke széles körben vizsgált terület. Számos tanulmány jutott arra a következtetésre, hogy nincs különbség a szub- vagy transzgingivális pozícióban gyógyult implantátumok között (Ericsson és munkatársai 1997; Buser és munkatársai 1990, 1999; Abrahamsson és munkatársai 1999; Weber és munkatársai 2000). Lebeny nélküli beavatkozást követően, a műtéti feltárás módjának változtatása ellenére, a csontintegráció mértéke a várakozásoknak megfelelően alakul (Campelo & Camara 2002; Sclar 2007; De Bruyn és munkatársai 2009; Jeong és munkatársai 2007, 2010; Rousseau 2010). Magasabb hibaszázaléktól tartottak a steril implantá-ciós felszín elkerülhetetlen baktériumkontaminációja miatt, azonban ez az aggodalom alaptalannak bizonyult. Nem humán tanulmányok bizonyították, hogy a beavatkozás előtti lágyszövet-kontamináció nincs hatással az implantátum csontintegrációjára (Ivanoff és munkatársai 1986). Aszeptikus körülményekre való törekvés mindazonáltal a sikeres implantáció elengedhetetlen feltétele (Adell és munkatársai 1985; Sennerby & Lekholm 1993).

Rousseau a közelmúltban (2010) retrospektív vizsgálattal demonstrálta, hogy megfelelő indikációk mellett alkalmazva, a minimálinvazív, transzgingivális implantáció kimenetelének sikerességi rátája megegyezik a klasszikus protokoll során elértekkel (minimálinvazív: 98,3%, klasszikus 98,5%). A minimálinvazív sebészeti beavatkozást követő periimplantáris lágyszövet változásaival foglalkozó vizsgálatok száma azonban elenyésző: 24, 44 és 124 pácienst követtek egy 4–12 hónapig tartó perióduson keresztül (Oh és munkatársai 2006; Lee és munkatársai 2009; Jeong és munkatársai 2010).

11. ábra: Periimplantáris lágyszövet a felhelyezett fogpótlással. 12. ábra: Periimplantáris lágyszövet a felhelyezett fogpótlással (Thommen Element).

11. ábra: Periimplantáris lágyszövet a felhelyezett fogpótlással.
12. ábra: Periimplantáris lágyszövet a felhelyezett fogpótlással (Thommen Element).

Továbbra sem tisztázott azonban a keratinizált periimplantáris AG szerepe a gyulladás létrejöttében (Marquez 2004). Jelen tanulmányban az AG jelenléte és az implantátum túlélése közötti összefüggést nem állapítottunk meg. Vizsgáltuk a PD-t és BOP-ot, mely lehetővé teszi a periimplantáris szövet épségének jellemzését. Egy korábbi állatkísérlet bizonyította, hogy az AG hiánya jelentős ínyrecessziót és valamivel nagyobb tapadásveszteséget eredményez (Warrer és munkatársai 1995). Ez arra utal, hogy az implantátumok körüli AG hiánya megnöveli a plakk okozta szövetkárosodást. A feltevést legalább 12 hónapig helyben maradó implantátum klinikai vizsgálatával támasztották alá (Bouri és munkatársai 2008). A legalább 2 mm-es AG-t minimális alveoláris csontveszteség kísérte, továbbá javulás a periimplantáris szövet egészségi mutatóiban. Ugyanezen tanulmány kontrollcsoportjában azok az implantátumok, melyek 2 mm-nél kisebb AG-vel rendelkeztek, szignifikánsan nagyobb BOP-előfordulást mutattak. Ráadásul nem elegendő AG esetében a radiológiai vizsgálattal is átlagosan nagyobb csontveszteség mutatkozott. Az eredményeket azonban óvatosan kell kezelni. Meijer és munkatársai (1992) megállapították, hogy a hagyományos röntgen felbontóképessége korlátozott, emiatt apróbb eltérések a marginális csontban elkerülhetik a figyelmet. Ezt Caulier és munkatársai 1997-ben végzett állatkísérletei is alátámasztották. A modern 3D-s képalkotó eljárások, a CT vagy a DVT (digital volume tomography) segítségével jobb minőségű felvételeket tudnak készíteni a periimplantáris csontminőségről (Mengel és munkatársai 2006). Egészségügyi megfontolások viszont ellenjavallják a túlzottan gyakori, röntgenvizsgálatokkal végzett utánkövetést.

Krekeler és munkatársai (1983) 26 pácienst vizsgálva megállapították, hogy az AG jelenléte érzékennyé teszi a gingivát a mechanikus irritáció okozta gyulladással szemben. Ezért úgy tűnik, hogy bár az AG megléte előnyös a periimplantáris szövet egészsége szempontjából, de nem feltétele annak. A szerzők úgy gondolják, hogy a gyulladás elkerüléséhez a plakk-kontroll a legfontosabb tényező. Más tanulmány ezzel ellentmondó eredményekkel szolgált. Összefüggést találtak az AG és a mucositis előfordulása között (Roo-Jansaker és munkatársai 2006), amit azzal magyaráztak, hogy azoknál az implantátumoknál, ahol nincs keratinizált szövet, nagyobb valószínűséggel fordul elő ínyrecesszió, ami miatt pedig kevesebb periimplantáris tasak található. Chung és munkatársai (2006) ezt megerősítették egy 69 beteget és 339 implantátumot vizsgáló retrospektív multicentrikus tanulmány során, megállapítva, hogy a plakk és az implantátum melletti léziók előfordulása szignifikánsan gyakoribb volt az AG-val körülvett implantátumoknál. További klinikai vizsgálatok azonban ezt nem támasztották alá. Kimutatták, hogy sem a keratinizált mucosa hiánya, avagy megléte, sem a mucosa határának mobilitása nem játszik szerepet a plakk-kontrollnál vagy a periimplantáris szövet gyulladtsági állapotában (Block és munkatársai 1990; Strub és munkatársai 1991; Wennström és munkatársai 1994; Hanisch és munkatársai 1997; Cairo és munkatársai 2008). Wennström és munkatársai (1994) szerint a keratinizált szövet jelenléte nincs negatív hatással sem a BOP-re, sem a plakk-kontrollra, habár a vizsgált implantátumok 61%-a nem rendelkezett periimplantáris AG-vel.

A legújabb eredmények összhangban vannak a jelen cikk során elmondottakkal. 346 implantátum közül 244 körül alakult ki keratinizált szövet. A mi eredményeink megerősítették, hogy az implantátum típusától és kialakításától függetlenül, AG jelenlétében kisebb a BOP. Ebből arra következtettünk, hogy keratinizált alveoláris mucosa jelenlétében csökken a periimplantáris gyulladásra való hajlam. Hasonló konklúzióval zárult egy nemrégiben végzett tanulmány is (Eccelente és munkatársai 2010), az eredményeket azonban óvatosan kell kezelni. Nemrég ugyanis igazolták, hogy periimplantáris gyulladás a klinikai tünetek hiányában is fennállhat (Nahas és munkatársai 2010). Humán vizsgálat során a szerzők 12 implantátumot vizsgáltak a feltárás után (2 fázisú implantálás). Krónikus, gyulladt, periimplantáris infiltrátumok jelenléte kimutatható volt egyéb klinikai tünet nélkül is.

Ebben a tanulmányban csupán a Straumann implantátumok 26,2%-a és a Thommenek 31,9%-a mutatott BOP-ot (a különbség nem volt szignifikáns), és a 9 közül mindössze egy Z-System implantátum volt BOP pozitív. Habár konklúzió ilyen kis számú mintára alapozva nem vonható le, valószínűnek tűnik, hogy a cirkónium-oxid implantátumok lágyszöveti integrációja van olyan jó, ha nem jobb, mint ahogyan azt Blaschke és Volz vélték (2006).

Ismert az AG pozitív hatása a periimplantáris gyógyulásra (Krekeler és munkatársai 1983; Warrer és munkatársai 1995; Bouri és munkatársai 2008; Adibrad és munkatársai 2009). Lokális rizikófaktorok implantológiai szerepét vizsgáló metaanalízis során nem találtak kapcsolatot a keratinizált mucosa megléte és az implantátum túlélése között (Martin és munkatársai 2009). A saját eredményeink arra engednek következtetni, hogy habár az implantátum körüli keratinizált gingiva jelenléte mérsékelheti a gyulladás kialakulását, ennek azonban nincs közvetlen hatása az implantátum túlélésére.

Vizsgálták a klinikailag mérhető PD-t, és ebből a periimplantáris szövet gyulladásos állapotára következtettek (Shou és munkatársai 2002). Az implantátum állapotát jellemző, egyik legfontosabb klinikai paraméter a PD (Behneke és munkatársai 2002). Ez azért is kiemelt jelentőségű, mert a szövetek a természetes fogak és az implantátumok körül hasonlóak. A mért érték arányos a marginális csontveszteséggel (Quirynen & Listgarten 1990). A természetes fogazatban 1 mm és 3 mm közötti PD tekinthető fiziológiásnak, az implantátum körül azonban ezek az értékek – egészséges vagy patológiás esetben is – megváltoznak. Behneke és munkatársai (1997) az 1–5 mm közötti PD-t találták optimálisnak. A mi értékeink ettől szignifikánsan eltérnek. A Straumann implantátumok esetében az átlag PD-t nem befolyásolta az AG jelenléte, azaz a PD változatlanul 2,4 mm maradt, a Thommen implantátumoknál ezzel szemben szignifikáns eltérés adódott. Megjegyzendő, hogy a használt Straumann implantátumoknál a polírozott nyaki felszín magassága 1,8 mm (Standard+) és 2,8 mm (Standard), míg a Thommeneknél 1,5 mm (CONTACT) és 1 mm (ELEMENT) volt. Valószínű, hogy az 1,8 és 2,8 mm magasság közötti polírozott nyaki felszínek a keratinizált AG-vel együtt csökkentik a PD-t, és kismértékben emelkedett BOP-ot eredményeznek. A másik oldalon azonban a keskenyebb nyakak fogpótlástanilag kedvezőbbek, hosszú távon esztétikailag jobb eredménnyel kecsegtetnek. Az is kimutatható volt, hogy keratinizált gingiva jelenlétében a minimálinvazív, transzgingivális implantáció a lágyszövetet respektáló, stabil implantátumintegrációhoz vezetett.

Jelen tanulmány során mért PD-értékeket (teljes átlag: 2,4 mm) érdemes összehasonlítani a korábban publikált adatokkal. Becker és munkatársai (2009) 2,2 mm PD-ről számoltak be, mely 4 éven keresztül tartósan megmaradt. Ez az érték valószínűnek tűnik, ha figyelembe vesszük a parodontális anatómiai struktúrákat. A természetes fogakhoz hasonlóan az implantátumok körül is kialakul a biológiai szélesség, mely folyamat az implantátum-felépítmény határán kezdődik, és csakúgy, mint természetes fogak esetén, a limbus alveolarisnál végződik (Buser és munkatársai 1989, 1992; Ericsson és munkatársai 1996; Cochran és munkatársai 1997; Hermann és munkatársai 1997; Abrahamsson és munkatársai 1997; Kohal és munkatársai 1999; Hermann és munkatársai 2000). Állatokon végzett tanulmányokból tudjuk, hogy a biológiai szélesség kiterjedése hasonló a természetes fogak és az implantátumok körül (Buser és munkatársai 1989, 1992; Cochran és munkatársai 1997; Ericsson és munkatársai 1995). Az implantátum-mucosa komplex magassága 3–4,8 mm között található, és úgy tűnik, az egyes egységek méretei nagyobb változékonyságot mutatnak az implantátum körül, mint a fogak körül (Berglundh és munkatársai 1991; Hermann és munkatársai 2000). A mi eredményeink alátámasztják ezeket a megfigyeléseket; a leggyakrabban előforduló PD-érték 2 és 3 mm között található, ami megfelel a korábban publikált biológiai szélességnek (Berglundh 1991; Weber és munkatársai 1996). Az ismétlődő felépítménycsere következménye az apikálisabban rögzült kötőszövet és a megnövekedett marginális csontveszteség (Abrahamsson és munkatársai 1997, 2003). A transzgingivális gyógyulás, azonnali restaurátummal, csökkenti a felépítmény cseréjének gyakoriságát, ezáltal stabilabb csontállapotokhoz vezethet.

Amint azt már korábban említettük, az egyik női páciensünknek 8-9 mm mély PD-je volt, gennyes szekrétummal. Ez a biszfoszfonátterápia miatt kialakult ONJ tüneteként, a már előzőleg osszeointegrált és protetikailag felépített implantátum mellett történt. A páciens emlőkarcinóma miatt három évig részesült adjuváns Zoledronate terápiában. Erről a páciens az implantációt megelőzően nem számolt be, és az onkológusánál való rákérdezés után derült rá fény. A gyulladás szisztémás antibiotikus és körültekintő lokális terápia hatására megszűnt. Jelen cikk írásakor az implantátumok a helyükön vannak és tünetmentesek.

Titánimplantátumok minimálinvazív beültetésekor a legtöbb esetben egészséges periimplantáris szövetet kaptunk a jelen tanulmányban. BOP-ot csupán 14,9%-ban tapasztaltunk a Straumann implantátumoknál, és 38,2%-ban a Thommen implantátumok esetén. A különbség valószínűleg a Straumann implantátumok hosszabb, polírozott nyaki felszínével magyarázható, mely esetükben 2,8 mm és 1,8 mm, míg a Thommen implantátumoknál csak 1,5 mm és 1 mm. A PD-hez hasonlóan ez az eredmény is összefüggésbe hozható a mucosa-implantátum komplex nagyságával. Szövettani vizsgálatok szükségesek a feltételezések megerősítésére (ez a jelen a tanulmány keretein belül nem volt megvalósítható).

13. ábra: Periimplantáris lágyszövet a protetikai restauráció előtt (Z-Look3).

13. ábra: Periimplantáris lágyszövet a protetikai restauráció előtt (Z-Look3).

Az implantátum és a felépítmény között lévő mikrorés (50–100 µm a legtöbb kereskedelmi forgalomban kapható implantátumrendszer esetén) hatása ellentmondásos. Baktériumok telepedhetnek meg benne, amik befolyásolhatják a periimplantáris csontveszteséget, illetve károsíthatják a lágyszövetet (Scarano és munkatársai 2005). Szignifikánsan több gyulladt felületet találtak a két részből álló implantátumok körül azok a klinikai vizsgálatok, amelyek az egy és két részből álló implantátumrendszereket hasonlították össze (Broggini és munkatársai 2003). Hasonló trendet figyeltünk meg mi is. A BOP a periimplantáris egészséget tükröző, egyszerűen mérhető paraméter (Heitz-Mayfield 2008). Klinikai jelentőségéről nincs egybehangzó vélemény, meghatározása körültekintést és a többi paraméter figyelembevételét igényli. BOP jelenlétét alapvetően a gyulladás jelének gondolják; mindazonáltal az ellenkezőjét is bizonyították már. Lang és munkatársai (1990) alapos vizsgálat során arra mutattak rá, hogy a hiányzó BOP klinikailag csak akkor vehető figyelembe, ha több egymást követő mérés során regisztrálják, vagyis a negatív prediktív érték 98%.  Ezzel szemben megléte nem releváns (pozitív prediktív értéke 6%). A periimplantáris gyulladás megerősítésére mátrix-metalloproteináz aktivitás (MMP-8/collagenase-2) mérésére lenne szükség. Ma és munkatársai (2000), valamint Xu és munkatársai (2008) kimutatták az enzim eltérő aktivitását a beteg és az egészséges szövetekben egyaránt.

Konklúzió

A minimálinvazív implantáció számos fontos előnnyel jár a periimplantáris lágyszövet megőrzését illetően. Ez természetesen csak részben igaz azokra az idősebb korosztályba tartozó páciensekre, akik társbetegségekben szenvednek, jellemzően csökkent a csontkínálatuk és/vagy a csontminőségük, ezenfelül veleszületett vagy antikoagulánsok indukálta vérzéses diathesisben szenvednek. Ezeknél a pácienseknél kiváló eredmények érhetők el minimálinvazív, transzgingivális feltárással. Ezáltal a páciensek rágási komfortérzete drámaian javulni fog. Mivelhogy a lágyszövetből pont az implantátum átmérőjének megfelelő darabka kerül eltávolításra, az implantátum tamponként funkcionál, hatékonyan csökkentve a vérzést.

Kezdetben a lebeny nélküli eljárást elsősorban a még tapasztalatlan sebészeknek ajánlották. Ám hamar világossá vált, hogy ehhez a módszerhez kifinomult technika kívánatos. A műtét sikeréhez sokkal nagyobb klinikai tapasztalatra van szükség, mint azt eredetileg gondolták. Van de Velde és munkatársai (2008) nem találtak összefüggést a sebész tapasztaltsága és a precizitás között, szintetikus modellen végzett kísérletükben. Ezt a feltevést azonban érdemes fenntartással kezelni, hiszen a sikeres minimálinvazív sebészeti beavatkozás nagymértékben függ az anatómiai helyzet helyes felmérésétől, mely képesség csupán hosszú klinikai tapasztalat során sajátítható el. Az anatómiai pozíciók hibás ismerete csontperforációhoz és nem megfelelő implantátumpozícióhoz vezethet. Ezek súlyos szövődmények, melyek csak akkor kerülhetők el, ha a sebésznek megfelelő implantológiai tapasztalata van.

A fogászati implantológia megváltozott a kombinált röntgen- és DVT-készülékek megjelenésével, illetve a könnyebb CT-hozzáféréssel. A 3D-s implantátumtervezés a minimálinvazív sebészet egyre nagyobb sikeréhez vezetett (Sclar 2007). A jövőben minden kétséget kizárólag növekedni fog a minimálinvazív eljárással kezelt páciensek száma. A beavatkozást megelőző pontos tervezésnek és a megfelelő sablonok előállításának köszönhetően a páciensek számára kiváló minőségű, minimális beavatkozással járó eljárások válnak elérhetővé.

Jelen tanulmányban a lebeny nélküli implantátumok beültetése – összehasonlítva a hagyományos implantációs sebészeti eljárásokkal – sikeres arányt mutatott. Az eredményeink megegyeznek a 2010 szeptemberében tartott ITI Konszenzus Konferencia ajánlásaival. A fent részletezett eredmények a lebeny nélküli eljárás kiszámíthatóságát támasztják alá. Azzal az előnnyel rendelkezik, hogy megőrzi a mucosa egészséges állapotát az implantátum körül. A Thommen implantátumoknál tapasztalható statisztikailag is magasabb vérzési arány valószínűleg a vékonyabb nyaki felszínnel hozható összefüggésbe. A BOP alacsony pozitív prediktív értékéről nem szabad megfeledkezni! Mind a három típusú implantátum körül jó periimplantáris lágyszövetet találtunk. A tanulmány megerősítette, hogy az implantátum körül kialakult keratinizált gingivából felépülő gyűrű nem esszenciális, de minimalizálhatja a lágyszövet gyulladását.

Dr. Kai Höckl, prof. Peter Stoll, dr. Georg Bach, prof. Wolfgang Bähr & Verena Stoll (Németország)
Forrás: Implants 2011/4