Esetismertetés

Manapság „futótűzként” terjed a digitális technológia a fogászat minden területén. Számtalan intraorális és labor-scanner, digitálisan tervezett fogszabályozási rendszer, és nem utolsósorban dinamikus és statikus implantációs sablon érhető el. Nehéz a választás, hiszen mindegyik gyártónál találhatunk szimpatikus megoldásokat. A cikkemben az implantációs sablonválasztáshoz szeretnék egy kis segítséget nyújtani azzal, hogy leírom a kezdeti tapasztalataimat a Megagen R2 GATE rendszeréről.

A legfontosabb, hogy amikor eldöntjük, hogy választani szeretnénk egy sebészi sablont, akkor gondoljuk végig, mire szeretnénk használni. Ha nehéz műtét közben az implantátumok helyes pozícióját és tengelyállását – az eredeti elképzeléseink szerint – megtartani, akkor elegendő lehet egy olyan guide, amivel csak a jelölő fúrásokat végezzük, és utána szabad kézzel folytathatjuk a műtétet. Ha ennél komplexebb megoldásra van szükségünk, mert lebenyképzés nélkül akarunk implantálni, és a műtétet követően azonnal, ideiglenes pótlással szeretnénk ellátni a pácienst, akkor már egy összetettebb rendszerre lesz szükségünk. 

1. ábra: Bal alsó második premoláris foghiány, hagyományos szilikon lenyomat a területről és digitális modell a lenyomat alapján.

A R2 GATE egy olyan számítógép asszisztált implantációs sablon-rendszer, amely az igényeink szerint, rugalmasan alakítható. Lehetőségünk van arra, hogy az egész sebészi projektet megterveztessük az R2 online szolgáltatásán keresztül, de mi magunk is tervezhetünk. Használhatjuk csak jelölő fúrásokhoz, vagy akár az implantátum behelyezését is elvégezhetjük a sablonon keresztül. A sablon nem igényel fémpersely ragasztást, egy 3D nyomtató elegendő hozzá. 

A fenti tulajdonságok egy olyan rendszert sejtetnek, amelyet érdemes kipróbálni. A rendelőben egy mérsékelten komplikált esetet választottunk, hogy a gyakorlatban is lássuk a R2 GATE működését.

Páciens szelekció és tervezés

A siker egyik kulcsa lehet, ha számításba vesszük a beavatkozások tervezésénél a páciensünk személyiségét, az elvárásait és az igényeit. Sok olyan páciens van, aki ugyan szeretné pótoltatni a hiányzó fogait, de az egyszerűbb fogorvosi beavatkozásoktól is fél, egy műtétről pedig hallani sem akar. Számukra meggyőzőbb lehet, ha a székben csak rövid időt kell eltölteniük, nincs csiszolás, nincs lebenyképzés és nincsenek varratok. 

A cikkben bemutatott páciens is hasonlóan érez. Évek óta megbízható betegem, jó szájhigiénével rendelkezik, zavarják a foghiányok, de ha lehetséges, elkerülné a műtéti beavatkozást. Gyógyszert nem szed, nincs ismert allergiája, sem szisztémás betegsége. A bal alsó, második premoláris foga évtizedek óta hiányzik, ezt szeretné pótoltatni. A CBCT felvétel alapján az implantáció elvégezhető kiegészítő csontpótlás nélkül, de az állcsontgerinc sorvadt, így csak egy keskeny implantátummal biztosítható a megfelelő pozicionálás. 

2. ábra: A sablontervező programban az implantátum helyzete jól látható több különböző metszetből is.

Ilyen esetben fontos, hogy tartsuk az előre meghatározott pozíciót, egy kis eltérés is azt eredményezheti, hogy a bukkális vagy lingvális csontfal túl vékony lesz az implantátum mellett. Egy 3,5 mm átmérőjű és 10 mm hosszú Megagen AnyRidge implantátumra esett a választásunk. Érdemes figyelembe venni, hogy a 3,5 mm átmérőjű implantátum progresszív menetemelkedéssel rendelkezik, és a legszélesebb menetnél 3,5 helyett 3,9 mm a tényleges átmérője, míg a teste csak 2,8 mm széles. Ezzel az implantátummal kiváló primer stabilitás érhető el.

A műtéthez sebészi sablont terveztünk R2 Gate programmal, ezzel a tervezett pozíciót is tartani tudjuk, és a páciens számára is egy rendkívül gyors, lebenyképzéssel nem járó műtétet biztosíthatunk. A tervezéshez szükségünk van egy intraorális scan-re, vagy egy hagyományos lenyomatvétel és modellkészítés után bescannelt modellre, valamint egy CBCT felvételre. A CBCT felvételt és a digitális modell .stl file-ját importáljuk a programba, majd ezután a meglévő fogak és a CBCT felvételen is látható lágyrész képletek segítségével, egymásra igazítjuk őket. Ha a két file tökéletesen fedi egymást, akkor egy kompozit modellt kapunk, amelyen a szájüregi képletek, a fogak, valamint a csontkínálat és a csontban futó anatómiai képletek is megtalálhatóak. A tervezés következő lépése, hogy alsó állcsont esetén kijelöljük a n. alveoláris inferior-t, és ezt rögzítjük a digitális modellen. Ezután kiválaszthatjuk az implantátum méretét, típusát, és pontosan beállíthatjuk a helyzetét. A pozicionáláshoz segítséget nyújthat, akár egy technikus által előre elkészített, digitális wax up, akár a programban generált wax up, mely a modellre vetíthető, így láthatjuk például, hogy hol lenne a tervezett pótláson a rögzítő csavar helye.

3. ábra: A sablon illeszkedése az ablakokon keresztül ellenőrizhető, az implantáció végig a sablonon keresztül történik.

Miután befejeztük a tervezést, lehetőségünk van a projektet exportálni a R2 Ware nevű programba, ahol néhány kattintás segítségével megkapjuk a sebészi sablon tervét, amelyet már küldhetünk is a 3D nyomtatóra. Lehetőségünk van még egy olyan emulált modellt is exportálni, amelyen az implantátum helyzete is rögzítve van, mintha a már behelyezett implantátumról vettünk volna lenyomatot. Ennek alapján, a labor már a műtétet megelőzően el tudja készíteni az ideiglenes pótlást, amely minimális korrekcióval, a műtétet követően azonnal be is helyezhető.

A műtét

A műtéti sablont a nyomtatás után ki kell dolgozni, ezt a technikus, vagy mi – ha saját nyomtatónk van – elvégezhetjük egy gipszmodell vagy egy nyomtatott modell segítségével. Ezután mi 70%-os alkohololdatba áztattuk, mivel az általunk használt sablon anyaga nem alkalmas autoklávban történő sterilizálásra. 

A szájüregben ellenőriztük, hogy a sablon pontosan illeszkedik-e, ezt a sablonra készített, ellenőrző ablakok segítségével könnyen megtehetjük. Az implantátum helyének előkészítéséhez speciális implantációs tálcát és fúrókat használhatunk. A R2 sablonhoz való fúrók tövét úgy alakították ki, hogy pontosan illeszkedjen a nyomtatott perselybe, így nem kell szűkítőt helyeznünk a sablonba.

Az implantáció során, sablon nélkül is fontosnak tartom a lassú fordulaton történő fúrást. Sablon használatnál ez különösen fontos, hiszen a hűtővíz nehezebben jut el a hűtendő területre. Ez csak megfelelően éles fúrókkal valósítható meg.  

4. ábra: Az ideiglenes korona behelyezése kis korrekciót igényelt, sem forma, sem a pozíció nem megfelelő, de ez a hiba kiküszöbölhető.

A 3,5 mm AnyRidge implantátum magja 2,8 mm, és a bal alsó második premoláris fog területen a csonttípus D2 volt, ezért a 3,3 mm átmérőjű Cortical Drill volt az utolsó fúró, amit használtam az előkészítéshez. 

Az implantátum behelyezése egy speciális behajtóval történik, amely a kézidarabhoz és a nyomatékkulcshoz is csatlakoztatható, a rajta lévő jelölések segítik az elfordulásgátló helyzetének és az implantátum mélységének a kontrollálását. 

Az AnyRidge-re jellemző, magas primer stabilitást itt is megfigyelhettük, a nyomaték a behelyezés során 45 Ncm-t ért el, ez alkalmassá tette az esetet arra, hogy azonnali, ideiglenes koronával lássuk el a frissen behelyezett implantátumot.

Az ideiglenes korona a R2 Gate programból előzetesen exportált .stl file alapján, CAD-CAM technológiával faragott PMMA anyagból készült, kézben ragasztottuk össze egy elfordulásgátlóval ellátott titán bázissal. Hasznos tapasztalat, hogy az elfordulásgátló nem illeszkedett tökéletesen a beültetett implantátumba, egy kicsit elfordult ahhoz képest, így a koronát csak az elfordulás-gátló eltávolítása után tudtam behelyezni. Nehezen meghatározható, hogy pontosan mi okozta ezt az eltérést, de mindenképp egy kiküszöbölendő hibalehetőség a kézben, a modell segítsége nélkül történő összeragasztás. Érdemes egy néhány fogas kontroll modellt nyomtatni, amelybe beleilleszthetünk egy implantátum analógot, és ennek a segítségével el lehet végezni a korona és a fej összekapcsolását.

5. ábra: A kontroll röntgenfelvételen látszik, hogy az ideiglenes titán bázis gingivális magassága túl alacsony, subcrestalis behelyezés esetén érdemes magasabbat választani.

Az ideiglenes koronát, a jó primer stabilitás ellenére, kivettem a harapásból. A páciens elöl nyitott harapással rendelkezik, ezért a hátsó fogai erősebb terhelést kapnak a funkciós mozgások során, nem akartam kockáztatni a frissen behelyezett implantátum túlterhelését.

Az 1 hetes kontroll alkalmával a páciens arról számolt be, hogy még a műtét napján sem tapasztalt fájdalmat vagy bármilyen kellemetlenséget. A környező íny gyulladásmentes és fájdalmatlan, varratszedésre nem volt szükség.

A beavatkozás során jó tapasztalatokat szereztem mind a R2 Gate rendszerrel, mind pedig a Megagen AnyRidge implantátummal kapcsolatban. Az, hogy a bemutatott rendszert hosszútávon hogyan tudjuk a legjobban beilleszteni az általunk végzett kezelések közé még további tapasztalatszerzést igényel.

Dr. Berkei Gábor