LATEX ALLERGIA
A fogorvosi gyakorlatban

Dr. William Stewart Halstead volt az első sebész, aki a XIX. század végén a Goodyear gumigyártól orvosi védőkesztyűt rendelt. Ez a szokás csak a XX. század második felében (1965) terjedt el, amikorra kifejlesztették az egyszer használatos eldobható latex kesztyűket, amit gammasugárral sterilizáltak.

Ettől kezdve sebészeti beavatkozásokhoz ezeket használták. Az 1990-es években a hepatitis és a HIV vírus terjedése hozta a következő nagy ugrást a latex kesztyűk alkalmazásában: az egészségügyben egyre többen vettek fel az infekciók megelőzése és a fertőzések terjedésének megakadályozása céljából gumikesztyűt. A 2000-es évek elején a fogászatban is elrendelték az infekciókontroll érdekében a védőkesztyű viselését. Egyrészt a beteget védi a fertőződéstől, eredjen az egy másik betegtől, vagy a fogászati rendelő személyzetétől, másrészt az orvost és asszisztensét is óvja a kórokozóktól. A gumikesztyűk viselése napjainkban még inkább indokolt, hiszen a SARS-CoV2 vírus elleni védekezésben nemcsak az egészségügyi személyzet, de az átlagemberek is ezt hordják. Így kifejezetten aktuális a latex allergiáról írni, hiszen a kesztyűnek mindkét oldalán lehet allergiára hajlamos személy.

Honnan ered a latex?

A Közép- és Dél-Amerikában őshonos kaucsukfa (Hevea brasiliensis) kérgét megsértve, abból egy tejszerű nedv csorog ki, mely megszilárdulva rugalmas anyagot eredményez. Ebből gyártják a gumit, aminek alapanyaga a latex. A hétköznapi gyakorlatban egyre elterjedtebben használják, amióta 1840-ben feltalálták a vulkanizálást. A latexre az első allergiás reakciót 1927-ben Németországban, egy csecsemőn észlelték.

Allergének a gumiban

A gumi cis-1,4-polyisopren láncból áll, melyet a prenil­transzferáz enzim akár 105-106 Da molekulasúlyú egységekké alakíthat. Az elongációs faktorban 15 különböző Hev b proteint mutattak ki, melyek közül a latex profilin (Hev b 5) és a hevein (Hev b 6) a leginkább allergének, de a Hev b 1 és Hev b 3 (elongációs proteinek) a spina bifidások részére tekinthetők major allergénnek. A hevamin (Hev b 14) egy 30 kDa nagyságú protein, aminek lizozim és kitináz aktivitása van, a pathogenezis related (PR) fehérjék családjába tartozik. Szerepe van a latex-gyümölcs keresztreakciók létrejöttében. A kitináz (Hev b 11) az IL-13 indukálta Th2 reakciók fontos mediátora. Az akut allergiás reakciókat I-es típusú, IgE mediált hiperszenzitivitás váltja ki, a későbbiekben jelentkező tünetek IV-es típusú allergiás válasz révén jönnek létre.

A gumikesztyűk eleinte összeragadtak, egy kis pára hatására már szinte használhatatlanokká váltak. Ezt megakadályozandó púdert szórtak a kesztyű belsejébe. A púderezésre használt kukoricakeményítő kötődik a fehérjékhez, ezáltal hordozójává válik az allergénnek. Így nemcsak helyi hatást (bőrtüneteket) vált ki, hanem belélegezve légúti panaszokat is okozhat. Ritkán, de anafilaxiás reakció is létrejöhet. A púderezés elhagyása (2017-ben tiltották be) jelentősen csökkentette az egészségügyi személyzet latex kiváltotta allergiás tüneteit.

A latex allergia klinikai tünetei

Leggyakoribb a IV-es típusú hiperszenzitivitás alapján létrejövő kontakt dermatitis, ekzema, kontakt urticaria. A szájnyálkahártyán megnyilvánuló tünetek: égő érzés, fájdalom, szájszárazság, illetve stomatitis, cheilitis alakulhat ki. Ezek a tünetek néhány óra, pár nap alatt jelennek meg, a Hev b 3 allergénhez kötik létrejöttüket. Az I-es típusú allergiás reakciók ritkábbak, de súlyosabbak. Ennek következménye lehet generalizált urticaria, ekzema, de orrfolyást, tüsszögést, köhögést, allergiás rhinitist, conjunctivitises és asztmás tüneteket is okozhat. A latex allergén közvetlen kontaktus révén a bőrön, a nyálkahártyán, illetve inhalált formában a légutakon keresztül bejuthat a szervezetbe és allergiás, súlyos esetben anafilaxiás tüneteket válthat ki. A gasztrointesztinális tünetek a szisztémás reakció részjelenségei lehetnek, de az ételkészítés során viselt latex kesztyűtől akár kontamináció is előfordulhat.

A latex allergia gyakorisága

Manapság már az élet minden területén találkozhatunk latex-tartalmú anyagokkal. A csecsemőkori kontaktus a játék és etetőcumikkal kezdődik, majd folytatódik a gumijátékokkal, ruhák, pelenkák gumírozásával (1. táblázat). Később is öltözködési és használati tárgyaink része a gumi, a sportszerekben is gyakran előfordul. Kiemelkedő fontosságú a latex egészségügyi felhasználása (2. táblázat, 1. ábra). Itt egyrészt a beteget érinti a latex, amely a műtétek, fogászati beavatkozások során leginkább a nyálkahártyával érintkezve okoz szenzibilizációt. A gumikesztyű másik oldalán azonban az egészségügyi személyzet van, akiknél szintén kialakulhat allergiás reakció. Foglalkozási ártalomként jelentkezik a gumigyártásban, az élelmiszeriparban dolgozóknál, a takarítóknál és a fodrászoknál is.

A nem atópiás normál populációban 1% alatti a latex szenzitivitás mértéke (vérből specifikus IgE meghatározással igazolva), az egészségügyi személyzet körében mérve ez 10-12% közötti. Az egészségügyben eltöltött évek számával arányosan emelkedik a latex-érzékenység gyakorisága. Fogászok körében végzett felmérés szerint a leggyakoribb foglalkozási allergén a latex. Ennek aránya azonban csökkenhet, mivel egyre inkább latexmentes termékeket használnak a gyakorlatban. Latex-allergia kialakulására predisponáló tényező az atópiás alkat, illetve a spina bifida, vagy az urogenitális fejlődési rendellenesség miatti gyakori műtét egyéves kor alatt. Spina bifidások között 40-65%-os a latex-allergia előfordulási gyakorisága.

Az utóbbi években a gumikesztyűk és egyéb gumiáruk gyakoribb használata miatt a latex-allergiások száma világszerte egyre emelkedik. Három évtized alatt a kesztyűhasználat a 25-szörösére növekedett. Itt elsősorban az egészségügyi személyzet érintett. Amerikai statisztikai adatok a műtőben fellépő anafilaxiás reakciók 16,6%-ában a latex szerepét igazolták. Ilyenkor hamarabb gondolnak egyéb okokra (gyógyszerek iránti érzékenység, aneszteziológiai reakció), mint a latex-allergiára. Ez részben a későbbiek szempontjából lényeges, hogy a beteg latex-szel való érintkezése ne ismétlődjön, másrészt az ellátás során újabb és újabb latex felhasználásával készült eszközök alkalmazása ronthatja a páciens állapotát.

Diagnosztika

A diagnózis felállítására IgE mediált formák esetén a bőrpróba elvégzése, vagy vérből a latex specifikus IgE meghatározása ajánlott. Anafilaxiás reakció után kizárólag az utóbbi végezhető. A IV-es típusú hiperszenzitivitás patch teszttel mutatható ki. (A hát bőrére tett allergénnel átitatott korong helyén létrejövő korai és késői reakciót vizsgáljuk.)

Ezeknél a teszteknél gondot jelent, hogy a különböző cégek más anyagokból készítik a latex-tartalmú egészségügyben használatos tárgyakat, más allergéneket, különböző mennyiségű proteineket tartalmaznak. A tárolás módja és ideje is befolyásolhatja ezeket a tényezőket. Így a különböző tesztek szenzitivitása csak 50-90% körüli.

Anafilaxiás reakciót követően 30 percen belül levett vérből meghatározható a B-triptáz szint. Amennyiben ez meghaladja az 1 ng/ml-t, az anafilaxia igazolható. Ez a vizsgálat nem specifikus az allergénre, csak a masztocitákból felszabaduló mediátorok mennyiségét határozza meg. A bazofil aktivációs teszt inkább tudományos célokat szolgál.

Latex keresztreakciók

Említést kell tenni a latex-gyümölcs keresztreakciókról. Kimutattak egy 30 kDa-os epitopot, amely mind a latexben, mind a banánban, a kiviben, a gesztenyében és az avokadóban is megtalálható. A Hev b 2 és Ban Gluc (1,3-béta-glukanáz) allergénekben 5 felszíni epitóp egyezése igazolt. Ezen kívül még több más gyümölccsel, zöldséggel is megfigyeltek keresztreakciót. Csecsemőkorban a latexből készült cumik (etető és játék cumik) válthatnak ki perioralis dermatitist, amely tejérzékenységtől, vagy egyéb táplálék-allergiától különítendő el.

Kezelés, megelőzés

A latex tartalmú eszközök, használati tárgyak kerülése a latex-érzékenység jelenleg egyetlen megoldása, amely a szenzitizáció megelőzésének tekinthető. Ez a spina bifidás és urogenitális fejlődési rendellenességgel született újszülöttek esetében nagyon célravezető módszer. Az egészségügyben is egyre inkább elterjedt a latexmentes kesztyűk használata.

A mindennapi életben is javasolt a gumi kontaktus után létrejött bőrtünetek esetén a latex kerülése. A beteget tájékoztatni kell a latex-allergia fennállásáról, a súlyos anafilaxiás reakció lehetőségéről. Javasolt az egészségügyi iratok között, vagy a személyi igazolványban egy figyelmeztető papírt hordani a latex-allergia tényéről. Az anafilaxiás reakciót az aktuálisan érvényes protokollok szerint, de a latex-mentesség figyelembevételével kell kezelni. Elsődleges az adrenalin intramuszkulárisan történő adása, majd i.v. folyadék, steroid, antihisztamin alkalmazása javasolt. Jelenleg Magyarországon epinefrint tartalmazó autoinjektorból 2 féle (gyermek és felnőtt dózisú) szerezhető be, melyet a beteg állandóan magánál hordhat az anafilaxiás reakció kialakulása esetén történő azonnali beadásra. Az intubációs tubusok, az infúziós szerelékek egyre inkább latex-mentesek, azok gumirészének átszúrása is újabb allergén molekulákat szabadíthat fel. A gumidugós porampullában forgalmazott gyógyszerek oldásakor az oldószer lehetőleg ne érintkezzen a dugóval, így alkalmazható latex-érzékenyeknek is. A latex aeroallergének ellen alkalmas a műtősmaszk viselése.

Sikeres hiposzenzibilizáló kezelésről is beszámoltak gyermek- és felnőttkorban, de volt, aki ennek során súlyos mellékhatásokat észlelt. Magyarországon ez jelenleg még nem érhető el.

Összefoglalás

A latex allergia érintheti mind az orvost, mind a páciensét. Az egészségügyi személyzet a legveszélyeztetettebb a latexallergia szempontjából, így a fogászati rendelőkben különös figyelmet kell fordítani a kesztyűviselés következtében létrejövő enyhe/közepesen súlyos dermatitisekre, törekedni kell a latex expozíció kerülésére. A betegek körében fontos az anamnézis során rákérdezni az esetleges latex allergiára, valamint az ismerten atópiás egyéneknél a műtétek során előfordult anafilaxiás reakciók is utalhatnak a gumikesztyű érzékenységre.

Dr. Hidvédi Edit