Számos technikát fejlesztettek ki az incíziók redukálására és a rekonstruktív beavatkozások elősegítésére, egyidejűleg megtartva a lebenyszélek mikrocirkulációját. Így a véralvadást, illetve a gyógyulást elősegítő protokollok keresése visszatérő problémát jelent az összes sebészi szakmában. Lynch munkásságának köszönhetően mind a parodontológiában, mind az implantológiában nagy érdeklődés övezi a növekedési faktorokat. 1998-ban Marx jelentette meg az első közleményeket a vérlemezkében gazdag plazma (platelet rich plasma, PRP) alkalmazásáról. Azóta számos klinikai esetben használnak különféle vérlemezke-aggregátumokat. A vérlemezke-aggregátumok biológiai kötőanyag szerepét töltik be a parodontális, az implantológiai, illetve a maxillofaciális sebészetben a csont vagy gingivális graft különböző komponensei között, továbbá protektív gélként működnek az operációs területen, hasonlóan a korábban használt autológ fibrinragasztókhoz, ahol a fibrinogén a kalcium és a trombin akciója révén aktiválódott. 2001-ben Choukroun a PRP alternatívájaként a növekedési faktorok koncentrálására egy új eljárást javasolt: a platelet rich fibrin vagy PRF alkalmazását.

A PRF definíciója

A PRF-et egy autológ gyógyhatású bioanyagnak tekinthetjük, mely nagy százalékban tartalmaz leukocitákat, vérlemezkéket, valamint növekedési faktorokat egy autológ fibrinmátrixban, melyet egy egyszerű vérvétellel nyernek a pácienstől a sebészi beavatkozással egyidejűleg. A PRF fibrinje olyan növekedési faktorokat tartalmaz, mint a PDGF, TGFb, IGF, VEGF, elősegíti a felszín szöveteinek, valamint a csontszövetnek a gyógyulását, jó neo-angiogenezist és gyorsabb sebgyógyulást előidézve. A vérmintát egyszeri centrifugálásnak vetik alá egy speciális centrifugában, semmiféle kezelést nem végeznek, s nem adnak hozzá antikoagulánsokat, bovin-trombint, nátrium-nitrátot vagy kalcium-kloridot.

A centrifugálás végén három frakció különböztethető meg:
– egy mélyebb szinten elhelyezkedő rész, mely a vörösvértesteket tartalmazza,
– egy felszínes réteg, mely a vérlemezkeszegény plazmafrakciót tartalmazza,
– egy köztes frakció, amely a vérlemezkében dús fibrin (PRF)-alvadékot tartalmazza, melyet aztán klinikailag alkalmaznak membrán formájában.

A PRF fibrinmembrán sokkal elasztikusabb, konzisztensebb, mint a koncentrált vérlemezkealvadék, amelyet néhány PRP protokoll során hagyományosan megfigyeltek, és számos klinikai szituációban lehet alkalmazni. A leukociták jelenléte (melyek PDGF-et és VEGF-et tartalmaznak), illetve a kezelés hiánya különbözteti meg a PRF-et más, sokkal komplexebb vérlemezke-koncentrációs eljárásoktól.

A szövetek PRF-re adott gyógyulási válasza

Már igazolódott a múltban, hogy a fibrinmátrix vagy fibronektin képes módosítani a szöveti gyógyulási fázisok során a fibroblasztok bizonyos citokinekre adott válaszát, endotheliális sejtek expressziójára hatva. Más vizsgálatok alátámasztják, hogy a fibrinmátrix lehetővé teszi a szövetek reparációjához szükséges különböző sejttípusok összetoborzását, migrációját, adhézióját, illetve differenciálódását. Új erek nőnek a fibrinbe: a szövetek sérülését követően normál körülmények között a páciens fibrinjét gyulladásos sejtek, fibroblasztok, valamint endotheliális sejtek kolonizálják, melyek azt granulációs szövetté, majd ezután érett kötőszövetté építik át. Két vizsgálat is igazolta az összes vérlemezke és növekedési faktoraik jelenlétét a fibrinalvadékban, melyet a PRF technikával kaptak. A vérlemezke-citokinek, de főként a PDGF, a RGFb-1 és az IGF fokozatosan szabadulnak fel a fibrinmátrix fiziológiás reszorpciója alatt. Ez biztosítja, hogy a gyógyulási folyamat védve legyen a külső sérülésektől. A citokinek fokozatos felszabadulása, úgy tűnik, tényleg szabályozó szerepet játszik a gyulladásos folyamatokban a grafton belül.



 Posztextrakciós területeken történő alkalmazás

A PRF szerepe az, hogy az autológ fibrint, a leukocitákat, a vérlemezkéket és növekedési faktoraikat a sebészi területre juttassa. A fibrin egy szöveti gyógyulási mátrix, amelybe az új erek benőnek a leukocitákból származó VEGF-nek köszönhetően. Klinikai bizonyítékok demonstrálják, hogy a PRF jelenlétében felgyorsul a szövetregeneráció a fiziológiás gyógyulási idővel összehasonlítva (1–3. ábra). Az extrakciós terület ellátása komplexfeladat, esztétikai okokból (például metszőfogak területe) és a fogeltávolítást követő csontreszorpció megelőzése miatt egyaránt. Éppen ezért gyakran szükség van egy, az extrakciós sebet kitöltő anyag behelyezésére, hogy a reziduális csontvolument megtartsuk. Allograftok alkalmazásával, a posztextrakciós defektus volumenétől függően, a terület revaszkularizációja elhúzódhat. Valójában a lágyszövetek ellátása a graft felett elcsúsztatott lebenyeket és tehermentesítő incíziókat igényelhet, ami csökkenti a széli részek vaszkularizációját. Míg lehetőség van a PRF különböző csontpótló anyagokkal való kombinálására, mint amilyen az autológ csont (áll, a mandibula felszálló ága, a tiber maxillae stb.), allogén csont vagy xenocsont (anorganikus marha, sertés, ló stb.), maga a fibrin és a citokinek elősegítik a sejtek migrációját, a graft területének revaszkularizációját. A PRF konzisztenciája tette lehetővé, hogy ezt a bioanyagot membránként alkalmazzuk az irányított szövetregeneráció során a csontgraft, illetve általában az operációs terület lefedésére, védelmére. Főként a PRF fibrin elaszticitása teszi lehetővé a varratba történő bevonását. Az olyan eseteknél, ahol a posztextrakciós alveolus nem teszi lehetővé a sebszélek tökéletes suturázását, a PRF fibrinmátrix elősegíti a terület reepithelizációját, meggyorsítva a mukogingivális incíziós szélek fúzióját (4–8. ábra). A hám és a kötőszövet gyógyulása a fibrinmátrix sűrűségének a függvénye, ami gyorsabban átépül a fibroblasztok migrációja által. A gyógyulási folyamat felgyorsulása révén a kezelt terület kevésbé válik érzékennyé a külső behatásokkal (mechanikai, bakteriális, kémiai) szemben, továbbá döntően befolyásolja az esztétikai eredményt, javítja a páciens posztoperatív komfortérzetét. Mélyebb szinten a PRF megnöveli a graft bioanyagszemcséi közti kohéziót, és elősegíti a növekedési faktorok felszabadulását lokálisan a graft területén.


PRF-fel kezelt infraosszeális defektusok

PRF membrán alkalmazásával az infraosszeális defektusok kezelése pozitívan befolyásolható. Circumferenciális defektusoknál, teljesen megtartott falak mellett a PRF önmagában gyors reosszifikációt eredményez, ami a seb kiváló gyógyulásával párosul, még ha ez nem is eredményezi a szélek tökéletes közeledését. Amennyiben egyetlen fal is hiányzik, csontpótló anyag alkalmazása javasolt a PRF membránnal kombináltan (9–13. ábra).

Izolált alkalmazás az implantátumok körüli regenerációban

A posztextrakciós alveolusba történő azonnali implantáció kombinálja a posztextrakciós gyógyulás folyamatát az osszeointegrációval. A csontreszorpció limitálásával az implantátum behelyezése csökkenti a vesztibuláris reszorpció vagy dehiszcencia kialakulásának veszélyét. Ezekben a szituációkban az implantátum koronális része és a bukkális alveolusfal között kifejezetten rossz lehet az illeszkedés, különösen a szemfognál, ahol az implantátum-keresztmetszet gyakran nem egyezik meg az elvesztett foggyökér ovális formájával. Az implantátum és a vesztibuláris csontfal közti rés feltöltéséhez felszívódó membránnal fedett autológ vagy allogén csontpótló anyag alkalmazása indikált. Az egyetlen gondot az ilyen eseteknél az allogén membrán feletti tökéletes szövetmanipuláció jelenti. Klinikai tapasztalataink alapján a PRF membrán maga képes helyettesíteni a szintetikus membránokat, képes ellátni a csontpótló anyag védelmét (14–19. ábra). Természetes, hogy lehetőség van PRF és csontpótló anyag keverékének behelyezésére, hogy vázként működjön, ami megtartja a korona vesztibuláris emergenciaprofilját. A négy hónapos követéses vizsgálat a terület nyálkahártyájának tökéletes gyógyulását mutatja, s a vesztibuláris csontréteg jó megőrzéséről tanúskodik. Amennyiben a sebszélek nem fektethetők egymás mellé tökéletesen, a terület fedését PRF membránnal valósíthatjuk meg, melyet varrattal tartunk helyben. A seb reepithelizációja normál esetben 12–15 nap alatt fejeződik be.

Következtetések

A PRF alkalmazásával kapcsolatos klinikai érdeklődés nemcsak a technika egyszerűségének és a fibrinmembrán morfológiai sokféleségének köszönhető, hanem a szövetek gyógyulási folyamatát meggyorsító képességének is. Ennek a bioanyagnak sajátossága az erőteljes neo-angiogenezist stimuláló hatás. Membránként alkalmazva, amit suturázni is lehet, a PRF lehetőséget biztosít a sebészi terület külső sérülésektől való védelmére, s egy mátrixot képez a sebszélek gyorsabb gyógyulásához. Általában a szuperficiális szövetek gyógyulási idejét érezhetően csökkenti, s a páciensek kisebb posztoperatív fájdalomról számolnak be. Graftanyagokkal kombinálva a PRF odavonzza a mesenchymális sejteket és a vérereket. Ez magyarázatul szolgálhat a gyógyulási idő rövidségére. A plazmacitokinek, valamint a fibrin magas koncentrációja oszteogenetikus hatást fejtenek ki a csontprogenitor sejtekre, ezenfelül úgy tűnik, hogy a PRF-ben található leukociták koncentrációja egy olyan immunreakciót biztosít, ami a nagyméretű graftok sikerét garantálja. További bázis- és klinikai vizsgálatokra van szükség e sokoldalú bioanyag működési mechanizmusának jobb megértéséhez.


Marco del Corso