Bevezetés
A maxillofacialis régió lágyrésztraumáinak 10%-át okozza emlősállat harapása.[1] Leggyakrabban az alsó és felső ajkak sérülnek, ezt követi az arc bőre, majd az orr. [2] Az esetek nagy részében gyermek a szenvedő alany, sajnálatos módon náluk a leggyakoribb a haláleset is. [3, 4] A harapott sebek kezelése nehéz feladat, igen magas a komplikációs ráta. A sebek fertőzöttek, gyakoriak a szövethiánnyal járó sérülések, a sebszélek gyakran erősen roncsoltak, ami megnehezíti a szövetek pontos egyeztetését. A kiváltó ok legtöbbször az emberek óvatlansága, ezt támasztja alá az a tény is, hogy leggyakrabban ismert kutya az elkövető. [3]
Az arc harapott sebei kiemelt problémát jelentenek, esztétikai és funkcionális szempontból egyaránt. Bármilyen arcon látható torzító heg nagymértékben rontja a beteg életminőségét. Nem csupán a sebek fertőzöttsége okoz gondot, minden esetben gondolni kell veszettségre, valamint a tetanuszinfekció lehetőségére is. Ez különösen az 1941 előtt született betegek esetén problémás, amikor még nem volt tetanusz ellen aktív immunizáció. A kutyaharapások az esetek igen nagy részében izolált lágyrészsérülések, csontsérülés elvétve, csak az esetek kb. 5%-ában fordul elő [5].
Esetismertetés
1.
G. Zs. 41 éves nőbeteg, testvérénél látogatóban harapta arcon a család kutyája. A Péterfy Sándor Utcai Baleseti Központból irányították klinikánkra harapott sebének további ellátása céljából.
Érkezésekor az alsó ajak jobb oldalán, az ajakpír alatt kb. 1,5×3 cm-es ferde lefutású szövethiánnyal járó harapott seb volt látható (1. ábra). Intraorálisan a vestibulum nyálkahártyája kb. 4 cm hosszan, 2 cm mélységben átszakadt, de a mandibula és a periosteum folytonossága megtartott volt (2. ábra). Felső ajkán több, a subcutist érintő seb volt látható, ezeket steri-strip segítségével összehúztuk (3. ábra).
A műtét során, tekintettel az ajakpír érintetlenségére, a szövethiányt az alsó ajkak bőréből, elcsúsztatott lebenyekkel végeztük. A sebalap és a sebszélek alapos kimetszését követően az ajakpír mentén vezetett segédmetszésből lebenyeket képeztünk az alsó ajak bőréből, melyet a defektus helyére elcsúsztatva per primam egyeztettünk, a seb alsó pólusán Redon-drainage mellett (3. ábra). A vestibulumban található sérülést per secundam hámosodni hagytuk, mivel fennállt a veszélye, hogy a per primam zárás során a vestibulum mélysége lecsökken.
Műtét után 1 héttel az alapos kimetszés ellenére a defektus csúcsa a varrás mentén necrotizált, majd per secundam hámosodott (4. ábra). A pácienst kontrollvizsgálatra visszahívtuk, a seb gyógyulása után az esztétikai korrekció lehetőségét felajánlottuk neki, de újbóli behívásunkra sem jelent meg.
1. ábra: A páciens klinikánkra érkezésekor. Látható az alsó ajak defektusa
2. ábra: A vestibulum szakított sebe.
3. ábra: A műtétet követően
4. ábra: Egy héttel az operáció után, a lebenyszél necrotizált, per secundam hámosodik.
2.
H. Z. 43 éves férfi, gázóra-leolvasóként dolgozik. Munkája közben harapta meg egy Staffordshire fajtájú kutya, miközben a kerítésnél állt. Klinikánkra érkezésekor az alsó ajak jobb oldalán nagyméretű szövethiánnyal járó sérülés volt látható, a jobb szájzugban egy kb. 2 cm-es repesztett sebbel (5. ábra).
A műtét során jobb oldali részleges Grimm-plasztikát végeztünk, a segédmetszéseket a mentolabialis redőben, valamint a nasolabialis redőben vezetve (6. ábra). A felső ajakból egy háromszög alakú terület kimetszése után elegendő mobilis szövetet tudtunk nyerni a defektus teljes zárásához (7. ábra). A mentolabialis redőben vezetett segédmetszés alsó pontján gumidraint varrtunk be, majd ezt követően a sebet per primam zártuk (8. ábra). Az alsó ajak hiányzó ajakpírját a szájnyálkahártya kiforgatásával pótoltuk.
A varratszedés után látszik, hogy a beteg szájnyitása megtartott, az alsó ajak teltsége ugyan csökkent, de funkcionális zavart nem okoz (9. ábra). Egy évvel a műtét után kontrollvizsgálaton látható az alsó ajak deformitása, ennek esztétikai korrekcióját felajánlottuk, de a páciens az eredménnyel elégedett, a korrekciós műtétet nem szeretné (10. ábra).
5. ábra: A páciens klinikánkra érkezésekor. Az alsó ajak a középvonaltól majdnem a szájzugig
hiányzik
6. ábra: Műtét közben látható a kimetszés vonala, valamint a szövetek mobilizálásának iránya.
7. ábra: A segédmetszések, valamint a megfelelő területek kimetszése utáni állapot.
8. ábra: A sebet gumidrain felett per primam zártuk.
9. ábra: Varratszedés után, az esztétikai eredmény kielégítő.
10. ábra: Egy évvel a műtétet követően az alsó ajak teltsége a rekonstruált területen kisebb, de az eredménnyel a páciens elégedett.
Megbeszélés
A harapott sebek kezelése minden esetben nehéz feladat, nem csak a maxillofacialis régióban. A sebek minden esetben fertőzöttnek tekintendők. A leggyakoribb baktériumok, amelyek jelen vannak, a Pasteurellamultocida, Staphylococcusaureus, viridansstreptococcusok, Capnocytophagacanimorsus és az oralis anaerob flóra tagjai. [6] Emberi harapásnál gyakran jelenik meg az Eikenella corrodens is. Kezelésükben elsődlegesen a széles spektrumú antibiotikus kezelés játszik fő szerepet. Ez lehet amoxicillin+klavulánsav, moxifloxacin, clindamycin, kombinálva anaerob flórára is ható szerekkel, mint a metronidazol.
Az antibiotikus kezelés mellett a sebeket minden esetben át kell öblíteni antiszeptikus hatású szerrel (pl. Betadine), valamint a debridement sem maradhat el. Az arcon ez különösen fontos szerepet tölt be, tekintettel az esztétikai szempontokra. A maxillofacialis régió harapott sebeit, ellentétben más testtájak harapott sérüléseivel, amennyiben lehetséges, per primam zárjuk, viszont ezen esetekben is kötelező a drainage alkalmazása. Az esetleges esztétikai korrekciókat a sérülés teljes gyógyulása után, általában fél évvel az első műtétet követően lehet elvégezni.
A tetanus-profilaxis kötelező minden harapott seb esetén. Az 1941 előtt születetteknél, valamint a rendkívül kiterjedt, erősen szennyezett sebek esetében az aktív immunizáció is szükséges. Minden esetben kötelező a kutya oltási könyvét haladéktalanul bemutatni. Amennyiben az oltási könyv nincs meg, az állatot állatorvosi megfigyelés alá kell vonni. Amennyiben az állat nem megfigyelhető, a beteget kötelező beoltani veszettség ellen. Ez egy oltási sort jelent, melyet mind felnőtteknek, mind gyermekeknek a 0., 3., 7., 14. és 30. napon kell beadni.
A kutyaharapás okozta sérülések ritkán lehetnek életveszélyesek [7], de a halálos sérülések nagy részében a maxillofacialis régió is érintett.
Irodalom
1. Ullah, F., Tahir, M., Masoodurehman & Aslam, M. Mammalian bite injuries to the head and neck region. Journal of the College of Physicians and Surgeons–Pakistan: JCPSP 15, 485–488. (2005).
2. Zielinska-Kazmierska, B., et al. Damage of facial soft tissues as a result of being bitten by a dog. Polski przeglad chirurgiczny 86, 364–369. (2014).
3. Cornelissen, J.M. & Hopster, H. Dog bites in The Netherlands: a study of victims, injuries, circumstances and aggressors to support evaluation of breed specific legislation. Veterinary journal 186, 292–298. (2010).
4. Monroy, A., et al. Head and neck dog bites in children. Otolaryngology–head and neck surgery : official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery 140, 354–357. (2009).
5. Tu, A.H., et al. Facial fractures from dog bite injuries. Plastic and reconstructive surgery 109, 1259-1265 (2002).
6. Stefanopoulos, P.K. & Tarantzopoulou, A.D. Facial bite wounds: management update. International journal of oral and maxillofacial surgery 34, 464–472. (2005).
7. Ruszin, T., Vaszilko, M., Rasonyi-Kovacs, O. & Ujpal, M. [A rare case of fatal outcome due to extensive facial trauma caused by dogbite]. Fogorvosi Szemle 102, 187–190. (2009).
Dr. Restár László, dr. Bogdán Sándor, dr. Huszár Tamás, dr. Ujpál Márta
