Középvonali diasztéma zárása direkt ragasztásos technikákkal

Keene középvonali diasztémának tekinti a rést, ha a szomszédos fogak proximális felszíne közötti távolság 0,5 mm-nél nagyobb. A maxillában és a mandibulában előfordulásuk 14,8%, illetve 16%.

A középvonali diasztéma előfordulhat a vegyes vagy maradó fogazatban egyaránt, s normálisnak tekinthető gyerekkorban a maradó középső metszők áttörésének idején. Amikor a metszők először megjelennek, csont választhatja el azokat, s koronáik disztális irányba dőlhetnek a gyökerek torlódása miatt. Az oldalsó metszők és a szemfogak előtörésével a középvonali diasztéma mérete csökken, vagy akár teljesen zárul is.

Etiológiai tényezők
A középvonali diasztéma etiológiai tényezőit számos szerző leírta. Angle arra a következtetésre jutott, hogy a diasztéma oka az abnormális frenulum jelenléte, amit más szerzők is alátámasztottak. Tait szerint viszont a frenulum a diasztéma meglétének a következménye, nem pedig oka. Olyan okokat sorol fel, mint az ankylotikus középső metszők, kiszélesedett vagy elfordult nagymetszők, anodontia, macroglossia, dentoalveoláris aránytalanság, réses fogazat, arctípus, etnikai, genetikai jellegzetességek, inter-premaxilláris varrat és patológiás középvonalbeli elváltozások. Weber a maxilláris metszők közti réseket a frenulum magas tapadására, microdontiára, macrognathiára, szám feletti fogakra, hiányzó laterális metszőkre, középvonalban elhelyezkedő cisztákra vezeti vissza, valamint olyan szokásokra, mint a nagyujj szopása, szájlégzés vagy a nyelvlökéses nyelés. Így aztán az etiológiai faktorokat a következők szerint foglalhatjuk össze:

1. Fejlődéssel összefüggő: microdontia, hiányzó laterális metszők, mesiodens, macroglossia, macrohipertrófiás fibrózus frenulum;
2. Patológiás eredetű: középvonali ciszták, tumorok és periodontitis;
3. Neuromuscularis eredetű: orális szokások, mint a nyelv előretolása a beszéd alatt, nyelvlökéses nyelés vagy abnormális erőkifejtés pihenés alatt is.

A fogorvosnak felkészültnek kell lennie az olyan páciensek kezelésére, akik a fogorvost a középvonali diasztémájuk zárása miatt keresik fel, hogy pszichológiai (esztétikai, a külső megjelenés javítása), funkcionális (az f és s hangok kiejtése, a falatok leharapása az elülső fogak segítségével) és/vagy egészségügyi (szájüreg egészségének megőrzése) problémáik orvoslásra kerüljenek.

A diasztéma zárásának kezelési lehetőségei
A kezelési lehetőségek a diastema medianum etiológiai tényezőitől és komplexitásától függenek. Javasolt a kezelés megkezdését a maradó szemfogak áttöréséig elhalasztani. Ugyanakkor korai stádiumban ki kell zárni, illetve kezelni kell a patológiás etiológiai tényezőket – idetartozik például a szám feletti fogak extrakciója, s a középvonalban elhelyezkedő ciszta, tumor vagy parodontális patológiás folyamatok sebészi ellátása. Sebészi, orthodontiai (átfogó/rövid távú), parodontológiai, direkt bondozásos vagy indirekt restaurációs megoldások jelentik azokat a kezelési lehetőségeket, amelyeket önmagukban vagy egymással kombinálva alkalmazhatunk a páciens esztétikai, funkcionális, illetve egészségi állapotában megmutatkozó harmónia megteremtésére. A „minimálinvazív kozmetikai fogászat” a definíció szerint egy holisztikus megközelítést jelent, amely feltárja a mosoly esztétikai hibáit és a páciens esztétikai kívánalmait korai stádiumban, s a legkevésbé invazív lehetőségeket használja a diagnózis, a kezelés, majd a gondozási technológiák során, figyelembe véve a páciens pszichikai, funkcionális, illetve egészségi állapotát, esztétikai megjelenését. A minimálinvazív kozmetikai fogászat, mint egy „szakmai mozgalom”, arra bátorítja az összes fogorvost, hogy az egészséges fogszövetek megőrzése érdekében azokat a legkevésbé invazív diagnosztikai, kezelési, gondozási opciókat válasszák, amelyekkel még el lehet érni a páciens egészsége és elégedettsége szempontjából legjobb természetes esztétikai eredményt. A következőkben bemutatjuk a minimálinvazív kozmetikai fogászatnak a diasztémák zárására vagy szűkítésére vonatkozó kezelési protokollját a klinikai gyakorlatban (1. ábra), valamint a „folyékony keret technikát” (flowable frame technique, FFT) alkalmazó direkt bondozási eljárást, mint speciális ellátási módot.

Esetbemutatás
Egy 20 éves hölgy páciens jelentkezett azzal a panasszal, hogy a felső frontfogai között található nagy rés miatt elégedetlen a mosolyával. A pácienst nagyon foglalkoztatta a mosolyának szépsége, és beszédbeli nehézségeivel is tisztában volt.

1. Fázis: a probléma megértése Az 1. fázis első lépésében feltártuk a páciens érzéseit, életmódját, személyiségét és kívánságait egy személyes interjú, valamint egy minimálinvazív kozmetikai fogászati önértékelő kérdőív segítségével. A magas dentális IQ-ról tanúságot tevő páciens a mosolyát nem találta kellőképp elfogadhatónak. Az interjút követően az eltérést, az erőhatásokat és mosolyának esztétikai hibáit klinikailag is megvizsgáltuk. Digitális felvételeket készítettünk, diagnosztikai célt szolgáló tanulmányi mintákkal együtt, hogy kiértékelhessük a meglévő problémákat, erőhatásokat, illetve az esztétikai hibákat. A páciens szájüregi egészségi állapota kiváló volt, normális funkciókat mutatott – parafunkciók vagy egyéb destruktív szokások nem voltak kimutathatók. Az összegyűlt klinikai és diagnosztikai információkat, azaz az extra- és intraorális digitális fotókat, tanulmányi mintákat, röntgenfelvételeket további elemzéseknek vetettük alá, hogy elvégezzük mosolyának esztétikai besorolását az egészségi állapot, a funkciók, illetve az esztétikum vonatkozásában, valamint hogy áttekintést kapjunk a klinikai problémáról, a makro-, mini- és mikrokategóriába sorolható mosolydefektusokról. Magasan tapadó frenulumot találtunk, a középvonali diasztéma a 21-es és 11-es fogak között 3,5 mm-es volt. A középső metszőfogak méretaránya (szélesség/magasság) 65% volt, hiányzott a centrális dominancia. A tervezési lépés során a rés zárásával új mosolyt terveztünk. Meg kell jegyezni, hogy a felső középső metszőket a mosoly kulcsának tartják, így kellő hangsúlyt kell kapniuk. A középső metszők esztétikailag elfogadható szélessége a foghossz 75 és 80%-a között van. A bemutatott esetnél logikusnak tűnt, hogy a középső metszők szélességének növelésével a teljes diasztémazárásra törekedjünk. A kezelések típusát, komplexitását, lehetséges rizikótényezőket, a komplikációkat, valamint a kezeléssel kapcsolatos korlátokat elemeztük, a körülbelüli költségeket kiszámoltuk, majd jeleztük a páciens felé. Az új mosolyt a módosított digitális felvételek és a tanulmányi mintára készített esztétikai mock-up segítségével mutattuk be a páciensnek. A középvonali diasztéma zárása érdekében első lehetőségként fernulectomiát javasoltunk, noninvazív indirekt részleges héjakkal, második lehetőségként pedig frenulectomia nélkül direkt bondozással készülő restaurációkat kínáltunk fel. A páciens financiális okok miatt a második kezelési opciót választotta. Az új mosolyára vonatkozó összes kívánságát és a kezelési lehetőségeket részletesen átbeszéltük. A tájékoztatásról szóló nyomtatványt a 2. fázis megkezdése előtt a pácienssel aláírattuk.

2. Fázis: megvalósítás Az első lépésben elemeztük a páciens egészségi és funkcionális állapotát, valamint életmódját. A páciens mosolyát a B csoportba soroltuk. Szájüregi egészségi állapota, funkciói a normál értékeken belül helyezkedtek el, az esztétikai paraméterek az elfogadott szint alatt voltak, s a kezelés az esztétikai paraméterek javítására irányult. Ezért az esztétikai korrekciós lépés megkezdése előtt ennél az esetnél nem volt szükség előkészítő kezelésekre (orthodontiai, parodontológiai kezelésekre, az okklúzió korrekciójára stb.). A minimálinvazív kozmetikai fogászat kezelési protokollja alapján ebben az esetben a páciensnek a mosolya javítására vonatkozó kívánsága „szükségleteken alapuló” vagy természethű mosolyra való vágy volt.

Direkt ragasztásos restauráció
A direkt bondozásos (direct bonding) restaurációs technika jelenti a minimálinvazív kozmetikai fogászat előnyben részesített terápiás megoldását. Maximális mennyiségű fogállomány megőrzése mellett, csupán néhány klinikai ülésben segít a funkciók és az esztétikum helyreállításában. Ezen túlmenően a technika költségkímélő, s a kifinomult indirekt restaurációk esetleges szükségességének időpontját eltolhatja. A direkt bondozásos restaurációk elkészítéséhez kiváló klinikai képességekre van szükség. Az orvosnak képesnek kell lennie különböző klinikai technikák, trükkök alkalmazására. A következőkben be szeretnék mutatni egy egyszerű technikát, amelyet 2005 óta alkalmazunk különböző helyzetekben, és sok segítséget nyújthat a fogorvosok klinikai restauratív munkájának fejlesztésében.

A „folyékony keret technika”

A folyékony keret technika (flowable frame technique) egy olyan egyszerű töméskészítési eljárás, amelyet a kompozitok felhelyezésének meggyorsítására, az anyag helyben tartásának egyszerűsítésére dolgoztak ki a nagy kihívást jelentő anterior esztétikai szituációkban, mint amilyenek a nagyméretű, IV. és III. osztályú kavitások, valamint a diasztémazárás (vagy redukció) esetei. Mint ahogy az elnevezés is következtetni enged rá, ehhez a technikához folyékony kompozitra van szükség, mint keretet alkotó anyagra, továbbá egy celluloidcsíkra, kompozitecsetre vagy bármely más szokásos műszerre, amelyet a direkt kompozit tömés készítésekor szoktunk alkalmazni.
A „folyékony keret technika” klinikai lépései
A következő lépésekre van szükség:
1. lépés: A fogfelszínek savazása, primerezése és bondozása után helyezzük be a celluloidcsíkot az ellátni kívánt fog gingivális sulcusáig (2. ábra).
2. lépés: Támasszuk meg a mutatóujjunkkal palatinálisan a celluloidcsíkot a palatinális kontúr kialakítása érdekében (3. ábra).
3. lépés: Vigyük fel a kívánt színárnyalatú (akár opak vagy transzlucens) folyékony kompozitot, és simítsuk el vékony réteggé egy kéziműszerrel vagy egy kompozitecsettel, ha szükséges (4. ábra).
4. lépés: Polimerizáljuk a folyékony kompozitot, majd távolítsuk el a celluloidcsíkot. Így elkészült a folyékony keret (5. és 6. ábra). A folyékony keret hosszát, formáját és vastagságát éles kéziműszerrel vagy hegyes gyémántcsiszolókkal korrigálhatjuk.

A folyékony keret technika előnyei:
– idő- és költségkímélő (nincs szükség direkt vagy indirekt fogfelállításra),
– a tömőanyag rétegvastagsága (dentin, zománc, opak anyag) előre megmondható,
– ugyanúgy, mint a szilikonkulcsot alkalmazó módszernél, opak halo, mamelonok és transzlucens területek alakíthatók ki a proximális és incizális területeken,
– sima palatinális felszín keletkezik, amelyen csak minimális finírozásra van szükség,
– még a gingivális sulcusban is nagyon jó, sima adaptáció érhető el, – s ez jelenti a legmegfelelőbb palatinális keretkialakítási technikát a diasztémák redukálásához, illetve zárásához.

Anyagválasztás és klinikai lépések a diasztémazáráshoz
Az anyag kiválasztásakor az optikai tulajdonságoknak (fényáteresztés és diffúzió), valamint az anyagra adott szöveti válaszreakcióknak (diasztémazárás során a tömőanyag közvetlenül érintkezik az íny szövetével és a gingivális sulcusszal) kell irányadóknak lenniük. A rengeteg szóba jövő anyag közül a giomerek a legújabb mikrohibrid fényre kötő tömőanyagok közé tartoznak, melyek az üvegionomerek és a kompozitok igazi hibridjének tekinthetők, mivel rendelkeznek az üvegionomerek fluoridleadó képességével, valamint a kompozitok esztétikumával (színárnyalat, polírozhatóság, optikai tulajdonságok), kezelési és fizikai tulajdonságaival. A giomer tömőanyag- és adhezív rendszerek nem okoznak hosszú távú posztoperatív érzékenységet. Leírták antiplakk tulajdonságukat is. Így giomer direkt tömőanyagokat és adhezív rendszereket választottunk a diasztéma zárására ennél az esetnél. A Beautifil Flow A3-as színárnyalatára esett a választás az FL-Bond II (Shofu) giomer adhezív rendszerét használva a lingvális keret kialakítása során. A Beautifil II (Shofu) A1-es dentinszínét és zománcárnyalatát használtuk a defektus kitöltésére, rétegező technikát alkalmazva a kívánt, láthatatlan tömést eredményező esztétikai eredmény megvalósítása érdekében. A Shofu cég „Direct Cosmetic Restauration” és „Super-Snap Rainbow Technique” szettjét használtuk a fogak preparálásához, illetve az elkészült restaurációk finírozására, polírozására (7–22 ábra).

3. Fázis: Kapcsolatban maradni A kezelés befejezése után a páciensnek röviden elmagyaráztuk, hogy az esztétikai beavatkozások hosszú távú sikere érdekében milyen fontos a kapcsolatban maradás koncepciója. Azt tanácsoltuk, hogy folytassa normál szájhigiénés tevékenységét, és megmutattuk, miként tudja tisztán tartani a zárt diasztéma területén lévő interdentális rést. A minimálinvazív kozmetikai fogászat kezelési protokolljának utolsó lépéseként megkértük a pácienst, hogy töltse ki a „minimálinvazív kozmetikai fogászati értékelő ívet”. A páciens kiválónak találta új mosolyát, azt is megemlítette, hogy teljes mértékben elégedett rendelőnk teljes klinikai szolgáltatásával. A 10 pontos minimálinvazív kozmetikai fogászati összegző (1. táblázat) segít az eset teljes sikerének kiértékelésében.

Következtetés
A klinikai gyakorlatban a diasztéma redukálása vagy zárása részletes elemzést igényel. A diasztéma sikeres kezelése függ az etiológiai faktoroktól, a diasztéma méretétől, kiterjedésétől, továbbá attól, hogy a páciens mennyi pénzt, időt szán rá. A minimálinvazív kozmetikai fogászat irányvonalat ad mind az orvos, mind a páciens számára a klinikai eset megértésében, tervezésében és ellátásában, a legkevésbé invazív diagnosztikai, illetve kezelési módok alkalmazásával, melyekkel az egészséges fogállományt megőrizve természetes esztétikai hatást érünk el, a páciens legjobb érdekét szolgálva.
Dr. Sushil Koirala
Forrás: Cosmetic Dentistry 2010/1.