KORSZERŰ FLUORIDPREVENCIÓ
Dr. Bartha Károly

Van két olyan fontos terület a fogászatban, amely nemcsak a szakmai körökön belül, hanem a széles nyilvánosság előtt is vitatott. Az egyik a fogászati amalgám és a benne lévő higany, a másik a fogszuvasodás megelőzése céljából alkalmazott fluoridok veszélyessége, illetve ártalmatlansága, valamint az alkalmazásuk szükségessége vagy felesleges volta. Szakmai oldalról is élesen eltérő vélemények olvashatók, amelyek a közvéleményben is szélsőséges, alkalmasint dilettáns megnyilvánulásokhoz vezetnek. 

A fogászati fluoridprevenciónak számos mérföldköve, fontos állomása van, ezeket próbálja az alábbi szöveg összefoglalni. Az ismertetett fordulópontok időben nem feltétlenül ebben a sorrendben következtek be.

Az első mérföldkő az ivóvíz mesterséges fluoriddúsításának bevezetése az USA-ban, Grand Rapids városában, 1945 januárjában. Ez a fajta fluoridprevenció, amely a fogszuvasodás megelőzése céljából zajlott és zajlik manapság is, epidemiológiai megfigyeléseken és tudományos kísérleteken nyugszik. Megállapították ugyanis annak idején, hogy ha a természetes ivóvíz fluoridtartalma 1 ppm (1 mg/l), akkor az ezt fogyasztóknak lényegesen kevesebb szuvas foga volt, mint azoknak, akik ennél alacsonyabb fluoridtartalmú vizet ittak. Az volt az elmélet, hogy a fogak fejlődése, pontosabban a zománc kialakulásának időszakában – az optimális mennyiségben rendelkezésre álló fluorid hatására – fluor-apatit keletkezik. Erről pedig azt tételezték fel, hogy az apatithoz képest alacsonyabb a savoldékonysága, emiatt jobban képes ellenállni a fogat károsító savas hatásoknak, és ennek következtében csökken a fogszuvasodás kialakulásának esélye. Másrészt a fogak formájára is hatással van, mivel sekélyebb és szélesebb barázdák alakulnak ki, ami szintén előnyös a cariesprevenció szempontjából.

Mi az oka annak, hogy ma már nem tekintjük optimális megoldásnak ezt az eljárást? 

Ha a jogi oldalát nézzük, akkor felvetődött, hogy nem korlátozható az egyén szabad választáshoz való joga, hiszen ha a csapból fluoriddal dúsított víz folyik, akkor az elvész. Ez számos pert eredményezett, de egy 1973-as ítélet szerint az eljárás jogilag elfogadható, mert indokolt és hatásos. Lényeges probléma azonban, hogy ez a hatás főleg a fogfejlődés időszakában jelentkezik, az összes többi korosztály számára, akik szintén ugyanazt a vizet isszák, nem hoz ennyire jelentős hasznot, bár a nyálban náluk is kimutatható a fluorid jelenléte. A fő gond az, hogy nem tudható, ki mikor, mennyi vizet iszik, illetve a főzéshez mennyit használnak belőle. Emiatt a bevitt mennyiség nem ismert, az csak visszamenőlegesen határozható meg, így adagolásról orvosi értelemben egyáltalán nem beszélhetünk. A túladagolás első tünete a foltos zománc kialakulása, ez azonban majd csak a fog áttörésekor lesz észlelhető, ami az adott személy szempontjából már régen késő. A többi, a programban részt vevő gyermek számára természetesen előnyös lehet, hogyha a foltos zománc megjelenése miatt az alkalmazott fluorid mennyiségét redukálják. Ez zajlott le például Hongkongban, ahol az ideálisnak vélt 1 ppm-es koncentrációt először 0,7-re, majd 0,5 ppm-re kellett csökkenteni a túladagolás miatt megjelenő foltos zománc miatt. Nemcsak az ivóvízzel bevitt mennyiséget nem ismerjük pontosan az egyes személyekre/gyerekekre lebontva, hanem az egyéb forrásokból (ételek, italok, lenyelt fluoridos fogkrém és száj­víz) szintén szisztémásan bevitt fluorid mennyisége sem tudott. Az ásványvízfogyasztás is hihetetlen mértékben megnőtt napjainkra a korábbiakhoz képest, amelynek fluoridtartalma esetenként szintén jelentős lehet.

A második mérföldkő a fogszuvasodás ellen bizonyítottan hatékony fogkrém megjelenése volt. Ez ón-fluoridot tartalmazott, és hamar kiderült, hogy elszíneződést okoz, emiatt más hatékony fluoridvegyületet kellett keresni. Legalább három vegyületet lehet megemlíteni, a leghatékonyabbnak a nátrium-fluorid bizonyult, a szintén elterjedt nátrium-monofluorofoszfát csak akkor válik hatásossá, ha előbb a szájban lebomlik, ezért a hatékonysága kisebb az előzőhöz képest. A szerves amin-fluorid is jól ismert hazánkban, mivel ez az anyag csak savanyú közegben hatékony, ezért a fogkrém pH-jának már eleve alacsonynak kell lennie, szemben az elvárt neutrális értékkel. Napjainkban az ón-fluorid ismét a fogkrémek alkotórészévé vált, de immár a baktériumellenes és eróziómegelőző tulajdonságai miatt.

A harmadik mérföldkő az volt, amikor kiderült, hogy egyes olyan országokban is jelentős cariesredukció következett be, ahol sohasem volt ivóvíz-fluoridálás. Ennek köszönhetően a lokális alkalmazás került előtérbe. Míg régebben a szakmán belül sokak számára egyértelműnek tűnt, hogy az ivóvíz fluoridtartalmának mesterséges kiegészítése (az optimálisnak gondolt szintre) az eszményi megoldás a fogszuvasodás megelőzésére, addig ma ez az álláspont többé nem tartható.

Jobban megismerve a cariesprevencióban alkalmazott fluoridok hatásmechanizmusát, szintén felvetődött, hogy célszerűbb lenne inkább helyileg alkalmazni. A fogkrémek és a bennük lévő fluoridvegyületek fejlesztése által egyre hatékonyabb termékek álltak a fogyasztók rendelkezésére. Felismerték azt is, hogy a lenyelt fog­krémmel, szájvízzel olyan mennyiségű fluorid kerülhet a szervezetbe, amelyik gyermekeknél a fogfejlődés alatt szintén kiválthatja a túladagolás tünetét, a foltos zománcot. Ma már emiatt a gyermekfogkrémekben lévő fluorid koncentrációja szigorúan szabályozott. Ráadásul a fogmosáskor alkalmazandó mennyiség is meghatározott, korlátozott, ezáltal is biztosítva azt, hogy a túladagolás minél kevésbé fordulhasson elő. Fontos a mellékhatások megelőzése szempontjából az is, hogy ameddig a gyermek nem tud önállóan öblíteni, addig csak fluoridmentes fogkrémet szabad használnia.

Negyedik mérföldkő, amikor világossá vált, hogy a bizonytalan adagolás és az emiatt fellépő túladagolás veszélye egyre kevésbé indokolja az ivóvíz-fluoridálás fenntartását, illetve ahol még nincsen, ott a bevezetését. Ebben az esetben ráadásul nem is célzott az adagolás, hiszen mindenkinek, a felnőttek szervezetébe is jut a fluoridból, aki ezt a vizet issza. Ha figyelembe vesszük, hogy a második molárisok koronáinak kialakulása hat-kilenc éves korra már teljesen befejeződik, akkor nem sok értelme van (a bölcsességfogat leszámítva) a korábbi elvek alapján a további adagolásnak.

Míg az ivóvíz esetén a foltos zománc kialakulása szempontjából annak idején csak az 1,6 ppm feletti fluoridkoncentrációt tartották veszélyesnek, addig 1980-ban 1 ppm-es koncentráció mellett már 1%-os, 2000-ben pedig szintén 1 ppm mellett már 10%-os előfordulást találtak. Ehhez kapcsolódó további irodalmi adatokat tartalmaz a 2. táblázat.

Keresve az okát, hogy az ivóvíz-fluoridálás mellett miért alakul ki egyre gyakrabban a foltos zománc, arra jutottak, hogy abban a gyerekek által használt fluoridos fogkrém magas fluoridtartalma, az alkalmanként a fogkefére kinyomott túl nagy mennyiség, valamint a megfelelő szülői felügyelet híján túl sok fogkrém lenyelése játszanak szerepet, amellett, amit eddig is már tudtak, hogy egyes esetekben a táplálékkal bevitt mennyiség is jelentős lehet.

A szisztémás fluoridprevenció egyéb lehetőségeit is kutatták, így dolgozták ki a sófluoridálást, amiben a hazai kutatóknak is jelentős szerepük volt. Ebben az esetben is az adagolás a probléma, hasonlóan az ivóvíz-fluoridáláshoz, bár túladagolás a tapasztalatok szerint ritkábban fordult elő. Ennél a módszernél adott a szabad választás lehetősége, mindenki, legalábbis a szülők szabadon eldönthetik, megvásárolják-e a fluoriddal dúsított konyhasót.

Fogszuvasodás-megelőző program folyt/folyik a tejfluoridálással is, ebben az esetben leg­alább a mesterségesen bevitt mennyiséget pontosan lehet tudni, de az összes, a szervezetbe bekerülő fluorid ennél a módszernél is ismeretlen és bizonytalan, mert nem kontrollálható az étellel, itallal, illetve a fogmosáskor bekerülő mennyiség. A kivitelezés is kicsit bonyolult, csak a frissen bekevert tej/fluorid keverék hatásos, tejallergia esetén nyilván szóba sem jöhet, ráadásul sajnos a tej nem a legkedveltebb ital a mai gyerekek körében.

Ahol az ivóvíz-fluoridálás nem volt célszerű, például azért, mert a lakosságot sok kisebb vízmű látja el, és emiatt nem lett volna gazdaságos a megvalósítása – ahogyan hazánkban is –, kézenfekvőnek tűnt a fluoridtablettákkal történő cariesprevenció bevezetése. Ezzel hazánkban is volt próbálkozás, de az adagolás a résztvevőktől megfelelő fegyelmet igényelt volna, aminek hiányában végül elbukott a széles körben való bevezetés, sőt a program lassan el is halt.

Ötödik mérföldkő volt, amikor kiderült, hogy a fluoridtablettás cariesprevenció is nehezen valósítható úgy meg, hogy ki lehessen küszöbölni a túladagolást. Ennek ellenére, mind a mai napig ennek a gyógyszernek a felírásakor csak két tényezőt – az életkort és az adott hely ivóvizének fluoridtartalmát – kell az adagoláshoz figyelembe venni. Ezen a téren is jelentős változás következett be, mert a hetvenes években még 15 éves korig mindenkinek ajánlották a fluoridtablettás cariesprevenciót, számolva a helyi hatással is, amikor nem lenyelik, hanem elszopogatják a tablettát. Fordulatot hozott az 1993-as év, amióta már kizárólag a rizikópáciensek számára javallt a fluoridtablettás megelőzés.

A hatodik mérföldkő a fluoridok toxikológiájának alaposabb megismerése. Kiderült néhány sajnálatos baleset kapcsán, hogy a felnőttek és a kisgyermekek között lényeges különbség van a súlyos mérgezést okozó, illetve a halálos dózist illetően. A kisgyermekeknél ez a mennyiség csupán a fele, negyede annak, ami egy 70 kilogrammos felnőtt esetén érvényes. Ráadásul az a dózis, ami már elegendő ahhoz, hogy kórházi ellátásra legyen szükség, gyermekeknél a halálos felnőttdózis ötöde-egytizede. Ebből nem vonható le más következtetés, mint hogy a lokális adagolás ugyan biztonságosabb, de az is csak megfelelő óvatossággal és gondos körültekintés mellett alkalmazható. Ma már minden gyermekfogkrém dobozán olvasható a használatot illetően a megfelelő tájékoztatás, azonban még mindig nem hívják fel a szülők figyelmét arra, hogy a fluoridtartalmú készítményeket – különösen a kisgyermekek elől – feltétlenül elzárva kell tartani, az esetleges mérgezéses balesetek megelőzése érdekében.

A hetedik mérföldkő az a kísérlet volt, amikor kimutatták, hogy a 100%-ban fluor-apatitból álló cápafogak zománcának oldékonysága sav hatására csak kevéssé volt alacsonyabb, mint az apatitnak. Ez az eredmény alapjaiban tette okafogyottá a szisztémás fluoridprevenciót – hiszen annak alaptétele az volt, hogy a zománc fejlődése során kialakuló fluor-apatit teszi ellenállóvá a fogat –, és tette elkerülhetetlenné a fluoridok hatásmechanizmusának az újraértékelését. Egyértelművé vált, hogy a fluoridos fogkrém rendszeres használata az, amivel a kezdődő léziók remineralizációja elérhető és a demineralizáció csökkenthető. Innentől kezdve az egyes betegek felelőssége is kétségtelenné vált, természetesen egy előzetes megfelelő felvilágosítás után. A szemlélet olyan irányban is változott, hogy ma már ki lehet mondani, hogy mivel az egyén is felelős a saját egészségéért, annak megőrzéséért és fejlesztéséért, neki is aktívan cselekednie kell.

Abból, hogy a rendszeresen alkalmazott alacsony fluoridkoncentráció a leghatékonyabb módja a kezdődő léziók gyógyításának, vagyis a remineralizációnak, az is következik, hogy a helyileg applikált magas (10 000 ppm és felette) fluoridtartalmú készítmények a cariesincipiens teljes mélységében való helyreállítására nem alkalmasak.

Jelenleg aktuális kérdés az, hogy a fluoridok alkalmazása hogyan segíthet az egyre több beteget érintő eróziók kialakulásának megelőzésében is. Ezen a téren is vannak már biztató eredmények.

Összefoglalva a fentieket megállapítható, hogy manapság már a betegek aktív közreműködése nélkül nem lehet eredményes cariesprevenciót folytatni. A fluoridok jelenleg is szükséges és hatékony, de önmagukban nem elégséges eszközök a fogszuvasodás ellen, a többi lehetséges módszerrel (megfelelő szájhigiéné, a táplálkozás módosítása és az egyéb eszközök közé sorolt rendszeres fogorvosi kontroll, a rizikópáciensek kiszűrése és a barázdazárás stb.) együtt alkalmazandó. A lokális fluoridalkalmazás során nagyon fontos az alkalmazott koncentráció, a szisztémás bevitelt el kell kerülni (természetesen a rizikópácienseknél történő tabletták adását nem számítjuk ide), nem szabad a fluoridos fogkrémet, szájvizet lenyelni. Ezekre kisgyermekeknél különösen nagy gondot kell fordítani.