Korai ellátás 3D-s tervezés segítségével
A SKY fast & fixed rendszer továbbfejlesztése nyolc év klinikai tapasztalata alapján

Annak ellenére, hogy manapság számtalan lehetőség áll rendelkezésre a különböző csontdefektusok helyreállítására, ezeket sokszor nem használják ki. Az implantációs beavatkozásokhoz szükséges, fogeltávolítás miatt hiányzó csontvolumen pótlását a kezelést végző fogorvosok a beavatkozás összetettsége, a páciensek pedig a beavatkozás után kialakuló ismert kellemetlenségek miatt szokták elvetni.

A lehetséges rizikófaktorok számának csökkentése érdekében sokszor fel sem merül az implantátumokon elhorgonyzott fogpótlás készítése. A komplex, kétlépcsős szájüregi rehabilitációknál – kimondottan a csontpótló anyag beépüléséhez szükséges gyógyulási idő miatt –,viszonylag hosszú a fogatlanság állapotában eltöltött idő. A csontpótlással egyidejűleg történő fogpótlás készítésére alkalmas módszerek korlátozottan állnak rendelkezésünkre. Kezelési alternatívaként felmerül a minimálinvazív beavatkozások alkalmazása, hogy az implantátumok behelyezéséhez szükséges csontpótló beavatkozások mértékét a lehető legnagyobb mértékben csökkentsük, és lehetővé váljon a sebészeti beavatkozásokat követően egy korai, ideiglenes fogpótlás elkészítése.

Az első ferdén behelyezett implantátumokkal kapcsolatos cikkeket közel 15 évvel ezelőtt publikálták. Ezek esetbemutatások voltak, illetve olyan tanulmányok, amelyek biomechanikai vizsgálatok eredményeit taglalták. Akkoriban több kísérleti alkalmazásról szóló cikket publikáltak. Sokkal jobban ki tudjuk használni a rágózónában rendelkezésre álló csontvolument – anélkül, hogy veszélyeztetnénk a szájüreg vagy a canalis mandibularis épségét –, ha az implantátumokat a rágósíkkal 30-40º-ot bezáró szögben helyezzük be. Ugyanakkor fontos megjegyezni, hogy nemcsak a sebészi fázisban, hanem a protetikai beavatkozások során is korlátozottak voltak a lehetőségek, mivel nem álltak rendelkezésre az implantációs rendszerek azon részei, amelyek az ilyen típusú beavatkozások mindennapi gyakorlatban történő végrehajtását elősegítették volna. A ferdén történő behelyezés miatt szükség volt az implantátum testének módosítására. Az osszeointegrációra alkalmas felületet egészen az implantátum felső széléig ki kellett terjeszteni, hogy csökkentsék az implantátum körüli csont lebomlásának mértékét. A protetikai részek első generációját – a kísérletes vizsgálatok során használt konfekcionált (gyári) felépítményekkel nyert tapasztalatok alapján – a felhasznált implantátumok alacsonyabb száma miatt, nagyobb méretben készítették el, hogy növeljék a szuprastruktúra számára rendelkezésre álló érintkezési felület nagyságát. Így próbáltak a fogpótlás számára kifejezettebb mechanikai stabilitást biztosítani.

A 3D-s tervezés további előnyei

Az elmúlt 8 évben folyamatosan fejlődött a 3D-diagnosztika alkalmazásának technológiai háttere, és tovább bővültek a gyakorlati felhasználhatóság lehetőségei. Folyamatosan csökken azoknak a pácienseknek a száma, akik a kezelés megkezdésekor a teljes fogatlanság állapotában voltak, vagy csak néhány foggal rendelkeztek. Ezzel szemben növekvő tendenciát mutatnak, akik krónikus parodontitis miatt olyan kifejezett parodontális károsodással érkeznek, hogy a meglévő fogaik nagy részét egy ülésben el kell távolítani, majd azonnali ellátás keretében kell pótolni. Egy ilyen eset ellátása nagyon alapos és körültekintő tervezést igényel, amit az egyre szélesebb körben elérhető 3D képalkotó eljárások segítségével még pontosabban el tudunk végezni (1. a–k ábrák). Azon túl, hogy ezzel az eljárással pontosan meg tudjuk határozni a parodontális csontveszteség mértékét, a 3D-adatokat egy fúrósablon elkészítéséhez is felhasználhatjuk. Az elkészült fúrósablon először a fogtechnikushoz kerül, aki az azonnali ellátáshoz szükséges ideiglenes fogpótlás elkészítését – a sebészi beavatkozások megkezdése előtt – elvégzi. Ez lehetővé teszi a hagyományostól eltérő kezelési terv elkészítését, mivel az ideiglenes fogpótlás már a sebészi fázis megkezdése előtt rendelkezésünkre áll. Ezzel elkerülhetjük a sebészi beavatkozásokat követő lenyomatvételt és az ezt követő hosszú várakozási időt, ami a végleges fogpótlás elkészítéséhez szükséges. A még viszonylag sok foggal rendelkező pácienseknél, a meglévő fogak részleges eltávolítása után, a fúrósablont nagy pontossággal rögzíthetjük azokhoz a fogakhoz, amelyek helyére nem tervezzük implantátumok behelyezését. A fúrósablon felhasználása után folytathatjuk a még szájüregben lévő fogak eltávolítását és az implantátumok helyét jelölő furatok további előkészítését. Bizonyos eseteknél a fúrósablon felhasználása mellett teljesen vagy részben mellőzhetjük a lebenyképzést, így csökkentve a posztoperatív szövődmények kialakulását a sikerarány csökkenése nélkül.

Bővülő felhasználási lehetőségek

Azonnali implantációt követő azonnali ellátás csak bizonyos követelmények szigorú betartása mellett lehetséges. Ezek a követelmények nem adottak az összes páciens esetében. A felső állcsontban megfigyelhető lehet az arcüregek kaudális irányba történő, kifejezett megnagyobbodása, ami lehetetlenné teszi 6 implantátum biztonságos behelyezését a felső állcsont elülső részébe. Ebben az esetben lehetőségünk van a frontrégióba csupán az azonnali ellátáshoz szükséges 4 implantátum, valamint a rágózónába ultrarövid implantátumok behelyezésére, vagy ezt még sinusemeléssel is kiegészíthetjük. Ezeknek az implantátumoknak 2-3 hónap gyógyulási időt biztosítunk, és a kellő osszeointegráció elérése után az azonnal megterhelt implantátumokkal együtt egy rögzített fogpótlás elhorgonyzására használhatjuk fel őket. Az implantológiai konferenciákon meghatározott elvek alapján kialakított protokoll szerinti ellátás csak nagyszámú behelyezett implantátum esetén tartotta indikáltnak a rögzített fogpótlás elkészítését. Az elmúlt nyolc év alatt bebizonyosodott, hogy az esetek csökkentett számú implantátum felhasználása mellett is biztonságosan és megbízhatóan elláthatók. Manapság egyre kevesebb esetben helyeznek a felső állcsontba nyolc, az alsó állcsontba pedig hat implantátumot. Azt is sikerült bebizonyítani, hogy a kisméretű felső állcsontok ellátásánál kimondottan 4 implantátum behelyezésével biztosítható a funkcionális végeredmény.

Mivel a páciensek nagy része régóta teljesen fogatlan, nem kényszerülünk mindig az azonnali ellátásra. Ha a felső állcsontba csupán 4 implantátumot helyezünk, a fogak pótlása jellemzően két lépcsőben történik. Ezzel lehetővé válik a beavatkozások költségeinek egyenletesebb elosztása is (2. a-e ábra).

Protetikai fejlesztések

Kezdetekben a szuprastruktúrát gyakran egyénileg öntötték, és a feszültségek csökkentése érdekében rögzítésük ragasztóanyagokkal történt. A CAD/CAM-technológia terén tapasztalható nagyléptékű fejlődés ugyanakkor ezt az eljárást a háttérbe szorította, a frézeléssel készült fogpótlások nagy mechanikai stabilitással rendelkeznek. Manapság a rágófelszínt gyakrabban alakítják ki titánvázra rétegzett kompozitból, mint cirkonvázra égetett kerámiából. Ezeknek sokkal egyszerűbb a javítása, és ritkábban alakulnak ki sérülések rajtuk. A CAD/CAM-technológia felhasználásával lehetővé vált a monolitikus cirkonvázak elkészítése, amelyek színe már előre meghatározható, így nincs szükség a teljes felszín kerámiával történő leplezésére (3. a-b ábra).

Nemcsak CAD/CAM-technológiával készülő fémvázak, hanem nagy elaszticitású műanyagból (PEEK) készült műanyag vázak elkészítésre is lehetőségünk van. A műanyag vázak készítése során a vázat alkotó polimert préseléses eljárás alá vetik, és így alakítják ki a végső formáját. A későbbiekben nincs szükség CAD/CAM-tervezőprogram vagy fréztechnológia alkalmazására. A váz anyagát kerámia töltőanyaggal infiltrálják, ennek köszönhetően alakul ki az anyag nagy keménysége és a csonthoz hasonló elaszticitási modulusza, ami gyakorlatilag teljes mértékben megakadályozza a váz anyagában megjelenő repedések kialakulását. A cirkonból készült vázakhoz képest ezek sokkal könnyebbek, a páciensek a pótlás cementezése során ezt előnyként ítélik meg, mivel így kevésbé alakul ki az idegentest-érzés a pótlás viselése közben. Továbbá a váz anyaga nagyon tömör, így a viselés közben bekövetkező vízfelvétel elenyésző. A lágyrészek irritációját kiváltó felszíni elváltozásokra, valamint a pótlás elszíneződését okozó részecskék kitapadására sem kell számítanunk. A műanyag váz érintkezhet a lágyrészekkel, mivel a nagy finomságú polimer nem irritálja a nyálkahártyát. Ugyanakkor nem szabad elfelejteni, hogy a PEEK-felszín a professzionális szájhigiénés beavatkozások során, mechanikus úton felérdesedhet. Ezért szükséges a váz nyálkahártyával nem érintkező teljes felszínét a ráégetett kerámia rögzítésére is szolgáló műanyaggal bevonni (4. a–b ábra).

Kis átmérőjű implantátumok

A váz tervezése során nemcsak a felépítményeken kialakított stabil érintkezés, hanem a felépítmények pozíciója is fontos. Azért törekszünk széles felépítmények felhasználására, hogy a szuprastruktúra számára rendelkezésre álló érintkezési felület oro-vesztibuláris szélessége közel azonos legyen az abban a pozícióban lévő fog szélességével. Ez azonban kifejezetten problémákat okozhat az alsó állcsont frontrégiójában, mivel az elvesztett alsó frontfogak pótlása után a nyelvteret sokan beszűkültnek érzik. Ennek a problémának a kiküszöbölésére előnyös a kis átmérőjű implantátumok és felépítmények alkalmazása, amelyek egyszerre biztosítják a váz stabil rögzítettségét, ugyanakkor egy viszonylag karcsú megjelenéssel rendelkeznek (5. a-c ábra).

Eredmények

2006 júniusa és 2015 áprilisa közt 323 páciensnél helyeztünk be döntött implantátumokat, hogy a sinusemelést vagy az alsó állcsontok vertikális augmentációját elkerüljük. A páciensek átlagos életkora 61,2±14,1 év volt. A legfiatalabb 41,2, a legidősebb 88,5 éves volt.

98 páciensnek a felső állcsontjába átlagosan 5,9, 193 páciensnek az alsó állcsontjába átlagosan 4,04 implantátumot helyeztünk. 32 páciensnek mind az alsó, mind a felső állcsontjába kerültek implantátumok. Ezeknél az eseteknél 4 személy esetében 4, a fennmaradó 28 esetnél 6 implantátum kerül behelyezésre a felső állcsontba. Az alsó állcsontba minden esetben 4 implantátum került. Összesen 1685 implantátum került behelyezésre, amiből 47-et a megfigyelési időszak alatt elvesztettünk. A Kaplan–Meier-féle túlélési arány – az összes behelyezett implantátumra vonatkoztatva – 95,0%. A ferdén behelyezett implantátumokra vonatkoztatva 95,3%, az egyenes tengelyállással rendelkező implantátumokra pedig 94,2% volt (6. ábra). A felhasznált implantátumok eddig átlagosan 3,6±1,8 év kihordási idővel rendelkeznek. Az implantátumvesztések során egy páciens esetében az összes, alsó állcsontba helyezett implantátumot el kellett távolítani a gyógyulási idő alatt. Az ő esetében másodszorra a kétlépcsős implantációt választottunk. A felső állcsontban bekövetkezett korai implantátumvesztések esetében a ferdén behelyezett implantátumokat minden esetben pótoltuk. A fogpótlás elkészítése után bekövetkezett – a ferdén behelyezett implantátumokat érintő – implantátum-vesztéseket mindig pótoltuk, és a már meglévő pótlás elhorgonyzására újra felhasználtuk. Az elvesztett egyenes tengelyállással rendelkező implantátumokat nem pótoltuk.

Az implantátumvesztések legtöbbször dohányzó, illetve alapbetegségekkel rendelkező pácienseknél fordultak elő. A periimplantáris gyulladás jeleit – az implantátum tengelyállásától függetlenül – azokban az esetekben figyelhettük meg, ahol már a behelyezéskor nem volt elegendő a rendelkezésre álló csontmennyiség. A periimplantáris gyulladás esélye növekedett azoknál az eseteknél, ahol az implantátum fészkének előkészítése során nyert csontforgácsot csontpótló anyagokkal keverve, membrántechnikák alkalmazása mellett, augmentációra használták fel. A ferdén behelyezett implantátumok esetében nem növekszik a periimplantitis kialakulásának az esélye, mivel ezekben az esetekben általánosságban kevesebb implantátumot helyezünk be.

Megbeszélés

Az implantológián belül mindig kritikus szemmel vizsgálják az azonnali implantáció keretében ellátott eseteket. A modern felületkialakítással rendelkező implantátumok felhasználása esetén retrográd periimplantitis is kialakulhat. Az antibakteriális fotodinámiás terápia (aPDT) alkalmazása esetén azonban ennek a veszélye nagyban csökkenthető. Ugyanennek az alkalmazása több időt igényel a sebészi fázis során, de megfelelő sebészi technikával ezt az időt nagymértékben csökkenthetjük. A beavatkozás hosszát leginkább a fotoszenzibilizáló anyag inkubációs ideje növeli meg. Azonban, ha ennek a megvilágítását egy második asszisztensre bízzuk, a kezeléshez szükséges idő nem nő jelentős mértékben. Ennek a kiegészítő terápiás lépésnek az alkalmazásához szükséges idő elhanyagolható, ha a későbbiekben szükségessé válható sequestrectomiákhoz, a megismételt implantációs beavatkozásokhoz, valamint a periimplantitis kezelésére fordított időhöz viszonyítjuk.

A ferdén behelyezett implantátumok hosszú távú stabilitását nemcsak a sikerarány alapján ítélik meg. A hagyományos elvek szerint kialakított kezelési protokollok megkövetelik az implantátumok egyenes tengelyállással történő behelyezését, mivel csak így biztosítható a csontos képletek fiziológiás terhelése. Nagyon fontos szerepe van az implantátumok mellett lévő csontszintnek. Azt a feltételezést, hogy a ferde tengelyállású implantátumok körül nagyobb mértékben alakul ki csontlebontódás, az általunk alkalmazott protokoll szerint, a ferdén behelyezett, szóló implantátumok körül nem sikerült megfigyelni.

Az implantációs beavatkozások egyre szélesebb körben elfogadottak a páciensek körében. Ez a végleges pótlásokkal szemben támasztott magasabb igények megjelenésével járt együtt. A páciensek abból indulnak ki, hogy a saját fogaik elvesztése után olyan fogpótlásokat kaphatnak, amelyek fonetikai, funkcionális és esztétikai tulajdonságaikban teljesen megegyeznek az általuk megszokottal. Ezért annak eldöntésére, hogy kivehető vagy rögzített fogpótlás készüljön, nemcsak az atrofizált kemény- és lágyszövetek rendelkezésre álló vertikális dimenzióját kell figyelembe vennünk, hanem a különböző fogpótlások lágyszöveteket alátámasztó és a beszédfunkciót befolyásoló hatását is. Annak érdekében, hogy a beszédfunkciót – kimondottan az s hang képzését – ne akadályozzuk, meghatározó lehet, hogy a fogpótlás pontos illeszkedését egy kivehető híddal biztosítjuk. Ezáltal lehetővé válik, hogy a hangképzéshez nagyobb felület álljon rendelkezésre. Nagy jelentőséggel bír az azonnali ellátás során, hogy a készülő provizórium összes sajátosságát ismertessük a pácienssel, hogy kellő idő álljon a rendelkezésére, hogy megfontolja a különböző fogpótlások viselésére vonatkozó sajátosságokat. Csak az után tudunk nekikezdeni a végleges fogpótlás elkészítésének, miután egyértelműen tisztázódott, hogy a tervezett fogpótlás miként befolyásolja majd a hangképzést. Ez azoknál a pácienseknél bír kimondott jelentőséggel, akik az implantátumok behelyezését követő azonnali ellátás előtt már részleges, kivehető protézist viseltek.

Dr. Jörg Neugebauer, dr. Frank Kistler, Stephan Adler, Herbert Sontheimer,
dr. Steffen Kistler, dr. Georg Bayer (Németország)