Kompromisszummentes esztétika több szóló implantátummal a felső frontrégióban
Dr. Nikolaos Papagiannoulis, dr. Marius Steigmann (Németország)

A klinikai leletek alapján számos nehézséget jelenthet a fogak mozgathatósága a kezelési lehetőségek vonatkozásában. Függetlenül attól, hogy a mobilitást parodontális megbetegedés, okkluzális trauma vagy a kettő kombinációja okozza, ilyen betegeknél a protetikai rehabilitáció kihívást jelent. Ennél a bemutatott esetnél a hagyományos szóló fogpótlások – mint például a telikerámia koronák – megoldhatják az esztétikai problémákat. Az esztétikai végeredmény lehet kielégítő az elején, de középtávon a lágyszövetek vissza fognak húzódni, s ugyanakkor a fő probléma nem oldódik meg. A mozgathatóság a fogpótlás ellenére is folytatódik, különösen a nem kezelt parodontális megbetegedések esetében. Ez valószínű funkcióvesztéshez vezet, és egy új kezelési tervet tesz majd szükségessé.

A parodontális kezelések elsőbbséget élveznek minden egyéb kezelés előtt. A tapadásveszteségtől függően a fogak mozgathatósága folytatódhat, szükségessé téve egy hosszú távú stabilizálási megoldást. A most ismertetett esetnél – a klinikai vizsgálat során a sikeres konzervatív parodontális kezelés ellenére – a tapadásveszteség eredményeként II. fokú fogmobilitást tapasztaltunk a 12–23-as fogaknál. Az említett rögzített fogpótlás nem alternatíva – bár a fogak híddal történő fixálása csökkentené az okkluzális terhelést –, csak felgyorsítaná a további tapadásvesztességet. Kivehető fogpótlást, illetve ideiglenes kivehető fogpótlást sem akart a páciens, ezért úgy döntöttünk, hogy minden eltávolított fog helyét azonnal terhelhető implantátumokkal helyettesítjük.

Az ilyen esetekben a sebészeknek foglalkozniuk kell a fogvesztéssel, az epitheliális proliferációval, a csontfelszívódással és a parodontális szalagok elvesztésével is. Az előkezelési elemzés során tisztán láttuk, hogy jelentős az okozott horizontális és vertikális csontfelszívódás. A csontdefektus több mint egy falat érintett, de a gyökér körüli csontfelszívódás nem volt lágyszövetekkel átszőtt.

Klinikai és radiológiai leletek

A klinikai vizsgálat IV. fokú vizsgálati indexszel súlyos parodontális defektusokat, tasakmélységet 4 mm-ig és fogmozgathatóságot talált. A funkció nagyon limitált volt, és az esztétikai szituáció sem volt kielégítő. A radiológiai vizsgálatok megerősítették, hogy el kell távolítani mind a négy felső metszőfogat és a bal szemfogat is (1–2. ábrák). A páciensnek alacsonyan csipkézett ínye, közepesen vastag gingivális biotípusa, szögletes fogai és széles mosolya voltak.

Kezelési terv 

A kivehető fogpótlás nem volt elfogadható sem ideiglenesen, sem véglegesen. A kezelés során ugyan a fő hangsúly a funkcionális rehabilitáción volt, de az esztétikát sem lehet alábecsülni. Miután a funkciót elértük, a beteg figyelme a megjelenésük felé fordul. A páciens 12–23-ig – azonnali beültetéssel – implantátumokat és egyidejűleg irányított csontregenerációt kapott. Az implantátumokat azonnal megterheltük magas töltőanyag-tartalmú rezin ideiglenes híddal.

Sebészet

A szituációs modellen a wax-uppal optimális formát alakítottunk ki, hogy megtámasszuk és befolyásoljuk a lágyszöveteket a gyógyulási fázis alatt. Ugyanakkor az ideiglenes híd a seb fedéseként is funkcionál majd, amennyiben a primer sebzárás nem lehetséges (3–6. ábra).

A következő lépés a 12–23-as fogak eltávolítása. A lebeny képzése megőrizte a szomszédos fogaknál a papillákat, a papillaalap bemetszésével. Az interproximális csontdefektusnak köszönhetően ebben a régióban a papillák felemelése súlyos recesszióhoz vezetne. A teljes vastagságú lebeny emelése után a vertikális csontdefektus nyilvánvalóvá vált. Segédmetszést csak a 12-es fog meziodisztális felén ejtettünk, és csak az ínytapadáson, hogy megelőzzük a nyálkahártyában ejtett vertikális vágás során a hegképződést. Az alacsony vesztibulum miatt a félvastag vagy perioszteális zseblebeny képzése a legkevésbé logikus választásnak bizonyul. Továbbá a lágyszövetek mobilizálása az ajkaktól, az egyéb lebenyképzésen keresztül, funkcionális beszűkülést okozhat, varratfeszülést is, és második ínyműtétet tehet szükségessé, hogy helyreállítsuk a koronálisan áthelyeződött lágyszöveteket. A sebszéleket visszavágtuk, hogy eltávolítsuk a felesleges epitheliumot, és a csontdefektust megszabadíthassuk a lágyrészbenövéstől (7–10. ábra).

A horizontális csontvesztesség mérséklődött. Az implantátumokat kissé subcrestalisan helyeztük be. Bár a felszívódásnak köszönhetően a rés az implantátumok és a bukkális fal között körülbelül 1-1,5 mm, a bukkális fal vastagsága kevesebb, mint 1 mm, mi a 3,8 mm-es implantátumok mellett döntöttünk, 1,5 mm-es rést hagyva a bukkális faltól.

Az implantátumok közötti és a bukkális fal felőli teret allograft és xenograft anyagok kombinációjával töltöttük ki. Az autológ csontot csontkaparóval nyertük, melyet közvetlenül az implantátumok felszínére helyeztünk, az allograft és xeno­graft anyagok keverékével fedtük le. Pericardium membránt használtunk lezárásként (11. ábra).

A maxilla anatómiája és az alacsony vesztibulum nem tette lehetővé az elsődleges sebzárást. Ahhoz, hogy az augmentációt és a membránt a proteolitikus felszívódástól megvédjük, két réteg kollagén szövetű flízt helyeztünk a membrán fölé. A kollagén flízen és az ideiglenes híd védelmén keresztül a fogmeder szabad granulációja két héttel a fogeltávolítás után volt várható (11–12. ábra).

A pácienst hetente visszarendeltük profilaktikus és higiéniás instrukciókra. A műtét után három héttel a varratokat eltávolítottuk. A szövet nem volt gyulladt, a sebgyógyulás és a záródása ideális volt (13. ábra).

Újraépítés és fogpótlás

Három hónappal a műtét után, speciális lenyomati csavarok használatával lenyomatot vettünk a felépítmények eltávolítása nélkül. A felépítményeket nem távolítottuk el (kivéve a fotózás kedvéért) egészen addig, amíg a cirkóniumfejek el nem készültek. A gyógyulási állapot optimális lágyszövetminőséget és megfelelő mennyiségű feszes ínyt mutatott. Az implantátumnyakak felett 2-2,5 mm lágyszövetmagasságot mértünk, amely elegendőnek bizonyult a szükséges emergenciaprofilhoz. A lágyszövetet konvex vagy konkáv kialakítású fogpótlás segítségével, esztétikai okokból, a kívánt módon lehet alakítani (15–16. ábrák).

A végső koronák nagyszerű eredményt mutattak. A papillák és a pszeudopapillák kitöltötték az interproximális tereket. Az interproximális kontakt mélyebb és szélesebb lett a normálisnál, annak érdekében, hogy kompenzálja a korábbi vertikális csontvesztességet, különösen a 11-es és a 12-es fogak területén. Ennek ellenére sem láthatók fekete háromszögek, a páciens elégedett volt. Megfelelő szájhigiéniával a következő néhány hónapban az esztétikai végeredmény a várakozásnak megfelelően optimalizálódott. Ezért nem volt szükség ínykerámia használatára.

Megbeszélés

A parodontálisan érintett helyzetekben fontos eldönteni, hogy nyújt-e egy gyógyító parodontális kezelés hosszú távú kielégítő eredményt.
A páciensünk esetében a vastag biotípusa, különösen az alacsony ajakvonala nagyon kedvező. A lágyszövetek mennyisége nyilvánvaló. A sebzárásnál a lebeny feszülését sebészeti protokollal és a seb szabad granulációjával előztük meg.
A csont mennyisége biztosította a primer stabilitást az implantátumok számára. Az azonnali implantáció stabilitást nyújtott az augmentációnak, és csökkentette a szükséges anyagok mennyiségét. Az implantátumok pozicionálása lehetővé tette számunkra az optimális emergencia­profil kialakítását, szükségtelenné téve a bonyolult lágyszöveti beavatkozásokat.
Az implantátumok behelyezésével és az extrakciós seb szabad granulációjával növeltük a lágyszövetet, ami fő előnye az újraépítésnek és a fogpótlásnak.

Azokban az esetekben, ahol a primer sebzárás nem lehetséges, vagy a szomszédos lágyszövetek mobilizációja nem kívánatos, az ideiglenes fogpótlás használata elengedhetetlen. Az implantátumok használatával és az azonnali terhelésnek köszönhetően a lágyrészeket nem kellett befolyásolni. Az implantációs rendszer lehetővé tette számunkra, hogy lenyomatot vehessünk a felépítmények eltávolítása nélkül. Az implantátumkomponensek folyamatos eltávolítása és behelyezése baktériumok betelepedését okozhatja a lágyszövetek alá. Minden esztétikai próbát el lehetett végezni az elsődleges felépítményeken. Ebben a protokollban csak akkor távolítottuk el az ideiglenes felépítményeket, amikor az elkészített szóló koronákat átadtuk.

A klinikai szituáció a koronákkal megterhelt implantátumok szempontjából optimális lágyrészminőséget és -mennyiséget mutatott. Nem volt szükség egyéni felépítményekre. Az elért esztétika több mint kielégítő volt, különös tekintettel a lágyrészeredményre.

A különböző bioanyagok megfelelő kombinációja jól dokumentált része a mi standard augmentációs protokollunknak. Az irányított csontregeneráció eredménye jól kiszámítható és tervezhető, még nagy kiterjedésű defektusok esetében is. Gyakran a külső stabilizálás szögekkel és csavarokkal szükségtelen. A részecskék porozitása határozza meg a biológiájukat. Ezért nem preferáljuk az alloplasztikus bioanyagokat, és előnyben részesítjük az allograftok és xenograftok kombinációit. Ezeknél a modern bioanyagoknál természetesen egyaránt követelmény az oszteoinduktivitás és az oszteokonduktivitás.

Következtetés

A parodontális megbetegedés gyakran korlátozó tényező a fogászati implantációban, de vannak helyzetek, amikor a parodontális betegség nem jelent kontra indikációt az implantáláshoz. Előfeltétele a hasonló esetek megértése, és a biológia, a sebészet és protetika ismerete. Nincsenek algoritmusok az ilyen eljárásokra, a kezelés végkimenetele inkább a megfelelő diagnózistól függ, minden páciensnél az egyedi elemzéstől és tervezéstől, illetve a megfelelő implantátum és bioanyagok kiválasztásától. A bemutatott esetben a modern implantológia minden eszköze rendelkezésre állt a sikeres implantológiai kezeléshez.

Forrás: Cosmetic Dentistry 2015/2