A klinikai leletek alapján számos nehézséget jelenthet a fogak mozgathatósága a kezelési lehetőségek vonatkozásában. Függetlenül attól, hogy a mobilitást parodontális megbetegedés, okkluzális trauma vagy a kettő kombinációja okozza, ilyen betegeknél a protetikai rehabilitáció kihívást jelent. Ennél a bemutatott esetnél a hagyományos szóló fogpótlások – mint például a telikerámia koronák – megoldhatják az esztétikai problémákat. Az esztétikai végeredmény lehet kielégítő az elején, de középtávon a lágyszövetek vissza fognak húzódni, s ugyanakkor a fő probléma nem oldódik meg. A mozgathatóság a fogpótlás ellenére is folytatódik, különösen a nem kezelt parodontális megbetegedések esetében. Ez valószínű funkcióvesztéshez vezet, és egy új kezelési tervet tesz majd szükségessé.
A parodontális kezelések elsőbbséget élveznek minden egyéb kezelés előtt. A tapadásveszteségtől függően a fogak mozgathatósága folytatódhat, szükségessé téve egy hosszú távú stabilizálási megoldást. A most ismertetett esetnél – a klinikai vizsgálat során a sikeres konzervatív parodontális kezelés ellenére – a tapadásveszteség eredményeként II. fokú fogmobilitást tapasztaltunk a 12–23-as fogaknál. Az említett rögzített fogpótlás nem alternatíva – bár a fogak híddal történő fixálása csökkentené az okkluzális terhelést –, csak felgyorsítaná a további tapadásvesztességet. Kivehető fogpótlást, illetve ideiglenes kivehető fogpótlást sem akart a páciens, ezért úgy döntöttünk, hogy minden eltávolított fog helyét azonnal terhelhető implantátumokkal helyettesítjük.
Az ilyen esetekben a sebészeknek foglalkozniuk kell a fogvesztéssel, az epitheliális proliferációval, a csontfelszívódással és a parodontális szalagok elvesztésével is. Az előkezelési elemzés során tisztán láttuk, hogy jelentős az okozott horizontális és vertikális csontfelszívódás. A csontdefektus több mint egy falat érintett, de a gyökér körüli csontfelszívódás nem volt lágyszövetekkel átszőtt.
Klinikai és radiológiai leletek
A klinikai vizsgálat IV. fokú vizsgálati indexszel súlyos parodontális defektusokat, tasakmélységet 4 mm-ig és fogmozgathatóságot talált. A funkció nagyon limitált volt, és az esztétikai szituáció sem volt kielégítő. A radiológiai vizsgálatok megerősítették, hogy el kell távolítani mind a négy felső metszőfogat és a bal szemfogat is (1–2. ábrák). A páciensnek alacsonyan csipkézett ínye, közepesen vastag gingivális biotípusa, szögletes fogai és széles mosolya voltak.



Kezelési terv
A kivehető fogpótlás nem volt elfogadható sem ideiglenesen, sem véglegesen. A kezelés során ugyan a fő hangsúly a funkcionális rehabilitáción volt, de az esztétikát sem lehet alábecsülni. Miután a funkciót elértük, a beteg figyelme a megjelenésük felé fordul. A páciens 12–23-ig – azonnali beültetéssel – implantátumokat és egyidejűleg irányított csontregenerációt kapott. Az implantátumokat azonnal megterheltük magas töltőanyag-tartalmú rezin ideiglenes híddal.
Sebészet
A szituációs modellen a wax-uppal optimális formát alakítottunk ki, hogy megtámasszuk és befolyásoljuk a lágyszöveteket a gyógyulási fázis alatt. Ugyanakkor az ideiglenes híd a seb fedéseként is funkcionál majd, amennyiben a primer sebzárás nem lehetséges (3–6. ábra).




A következő lépés a 12–23-as fogak eltávolítása. A lebeny képzése megőrizte a szomszédos fogaknál a papillákat, a papillaalap bemetszésével. Az interproximális csontdefektusnak köszönhetően ebben a régióban a papillák felemelése súlyos recesszióhoz vezetne. A teljes vastagságú lebeny emelése után a vertikális csontdefektus nyilvánvalóvá vált. Segédmetszést csak a 12-es fog meziodisztális felén ejtettünk, és csak az ínytapadáson, hogy megelőzzük a nyálkahártyában ejtett vertikális vágás során a hegképződést. Az alacsony vesztibulum miatt a félvastag vagy perioszteális zseblebeny képzése a legkevésbé logikus választásnak bizonyul. Továbbá a lágyszövetek mobilizálása az ajkaktól, az egyéb lebenyképzésen keresztül, funkcionális beszűkülést okozhat, varratfeszülést is, és második ínyműtétet tehet szükségessé, hogy helyreállítsuk a koronálisan áthelyeződött lágyszöveteket. A sebszéleket visszavágtuk, hogy eltávolítsuk a felesleges epitheliumot, és a csontdefektust megszabadíthassuk a lágyrészbenövéstől (7–10. ábra).





A horizontális csontvesztesség mérséklődött. Az implantátumokat kissé subcrestalisan helyeztük be. Bár a felszívódásnak köszönhetően a rés az implantátumok és a bukkális fal között körülbelül 1-1,5 mm, a bukkális fal vastagsága kevesebb, mint 1 mm, mi a 3,8 mm-es implantátumok mellett döntöttünk, 1,5 mm-es rést hagyva a bukkális faltól.
Az implantátumok közötti és a bukkális fal felőli teret allograft és xenograft anyagok kombinációjával töltöttük ki. Az autológ csontot csontkaparóval nyertük, melyet közvetlenül az implantátumok felszínére helyeztünk, az allograft és xenograft anyagok keverékével fedtük le. Pericardium membránt használtunk lezárásként (11. ábra).

A maxilla anatómiája és az alacsony vesztibulum nem tette lehetővé az elsődleges sebzárást. Ahhoz, hogy az augmentációt és a membránt a proteolitikus felszívódástól megvédjük, két réteg kollagén szövetű flízt helyeztünk a membrán fölé. A kollagén flízen és az ideiglenes híd védelmén keresztül a fogmeder szabad granulációja két héttel a fogeltávolítás után volt várható (11–12. ábra).

A pácienst hetente visszarendeltük profilaktikus és higiéniás instrukciókra. A műtét után három héttel a varratokat eltávolítottuk. A szövet nem volt gyulladt, a sebgyógyulás és a záródása ideális volt (13. ábra).

Újraépítés és fogpótlás
Három hónappal a műtét után, speciális lenyomati csavarok használatával lenyomatot vettünk a felépítmények eltávolítása nélkül. A felépítményeket nem távolítottuk el (kivéve a fotózás kedvéért) egészen addig, amíg a cirkóniumfejek el nem készültek. A gyógyulási állapot optimális lágyszövetminőséget és megfelelő mennyiségű feszes ínyt mutatott. Az implantátumnyakak felett 2-2,5 mm lágyszövetmagasságot mértünk, amely elegendőnek bizonyult a szükséges emergenciaprofilhoz. A lágyszövetet konvex vagy konkáv kialakítású fogpótlás segítségével, esztétikai okokból, a kívánt módon lehet alakítani (15–16. ábrák).



A végső koronák nagyszerű eredményt mutattak. A papillák és a pszeudopapillák kitöltötték az interproximális tereket. Az interproximális kontakt mélyebb és szélesebb lett a normálisnál, annak érdekében, hogy kompenzálja a korábbi vertikális csontvesztességet, különösen a 11-es és a 12-es fogak területén. Ennek ellenére sem láthatók fekete háromszögek, a páciens elégedett volt. Megfelelő szájhigiéniával a következő néhány hónapban az esztétikai végeredmény a várakozásnak megfelelően optimalizálódott. Ezért nem volt szükség ínykerámia használatára.
Megbeszélés
A parodontálisan érintett helyzetekben fontos eldönteni, hogy nyújt-e egy gyógyító parodontális kezelés hosszú távú kielégítő eredményt.
A páciensünk esetében a vastag biotípusa, különösen az alacsony ajakvonala nagyon kedvező. A lágyszövetek mennyisége nyilvánvaló. A sebzárásnál a lebeny feszülését sebészeti protokollal és a seb szabad granulációjával előztük meg.
A csont mennyisége biztosította a primer stabilitást az implantátumok számára. Az azonnali implantáció stabilitást nyújtott az augmentációnak, és csökkentette a szükséges anyagok mennyiségét. Az implantátumok pozicionálása lehetővé tette számunkra az optimális emergenciaprofil kialakítását, szükségtelenné téve a bonyolult lágyszöveti beavatkozásokat.
Az implantátumok behelyezésével és az extrakciós seb szabad granulációjával növeltük a lágyszövetet, ami fő előnye az újraépítésnek és a fogpótlásnak.
Azokban az esetekben, ahol a primer sebzárás nem lehetséges, vagy a szomszédos lágyszövetek mobilizációja nem kívánatos, az ideiglenes fogpótlás használata elengedhetetlen. Az implantátumok használatával és az azonnali terhelésnek köszönhetően a lágyrészeket nem kellett befolyásolni. Az implantációs rendszer lehetővé tette számunkra, hogy lenyomatot vehessünk a felépítmények eltávolítása nélkül. Az implantátumkomponensek folyamatos eltávolítása és behelyezése baktériumok betelepedését okozhatja a lágyszövetek alá. Minden esztétikai próbát el lehetett végezni az elsődleges felépítményeken. Ebben a protokollban csak akkor távolítottuk el az ideiglenes felépítményeket, amikor az elkészített szóló koronákat átadtuk.
A klinikai szituáció a koronákkal megterhelt implantátumok szempontjából optimális lágyrészminőséget és -mennyiséget mutatott. Nem volt szükség egyéni felépítményekre. Az elért esztétika több mint kielégítő volt, különös tekintettel a lágyrészeredményre.
A különböző bioanyagok megfelelő kombinációja jól dokumentált része a mi standard augmentációs protokollunknak. Az irányított csontregeneráció eredménye jól kiszámítható és tervezhető, még nagy kiterjedésű defektusok esetében is. Gyakran a külső stabilizálás szögekkel és csavarokkal szükségtelen. A részecskék porozitása határozza meg a biológiájukat. Ezért nem preferáljuk az alloplasztikus bioanyagokat, és előnyben részesítjük az allograftok és xenograftok kombinációit. Ezeknél a modern bioanyagoknál természetesen egyaránt követelmény az oszteoinduktivitás és az oszteokonduktivitás.
Következtetés
A parodontális megbetegedés gyakran korlátozó tényező a fogászati implantációban, de vannak helyzetek, amikor a parodontális betegség nem jelent kontra indikációt az implantáláshoz. Előfeltétele a hasonló esetek megértése, és a biológia, a sebészet és protetika ismerete. Nincsenek algoritmusok az ilyen eljárásokra, a kezelés végkimenetele inkább a megfelelő diagnózistól függ, minden páciensnél az egyedi elemzéstől és tervezéstől, illetve a megfelelő implantátum és bioanyagok kiválasztásától. A bemutatott esetben a modern implantológia minden eszköze rendelkezésre állt a sikeres implantológiai kezeléshez.
Forrás: Cosmetic Dentistry 2015/2