Kompozitból készült restaurációk készítésénél felmerülő hibák II. rész

Az 1961-ből származó intelem csupán negatív mottója lehet annak a kétrészes cikksorozatnak, amely olyan hibalehetőségeket tárgyal, melyet a ma oly népszerű kompozitrestaurációknál elkövethetünk. Mára egyértelművé vált, hogy a jól elkészített kompozittömés előnyöket tud felmutatni a jól elkészített amalgámtömésekkel szemben. Meg kell itt említenünk a ragasztási technika okozta jobb széli záródást, vagy szintén az erős tapadás miatt lehetővé vált minimálinvazív kezelési módszerek megjelenését. Előnyös az is, hogy kisebb hibák esetén a restauráció javítható, nem feltétlenül szükséges a régi tömés – ép fogszövetet is károsító – eltávolítása. Miközben általános az a tendencia, hogy az amalgám helyett kompozitot használunk, addig a legtöbb hibát a tömés technológiában a régihez való ragaszkodás okozza. Az amalgám és a kompozit szinte mindenben különbözik, ezért természetesen a felhasználásuk sem lehet hasonló. Különbség van az alábélelés, a rétegtechnika, a felszínkidolgozás és a végleges polírozás között.

Az alábélelés
Az amalgámra jellemző tulajdonságok közül itt a fogszövetekhez képest jelentősen nagyobb hő- és elektromos vezetőképességet kell kiemelni. Emiatt az egészen sekély kavitásoktól eltekintve minden amalgámtömés alá megfelelő vastagságú alábélelést kellett elhelyezni, mely gondosan befedte az axio-pulpalis és occlusopulpalis falakat, de elkerülte a retencióban döntő fontosságú oldalfalakat. Az alábélelés anyagaként foszfátcementet, polikarboxilát cementet, üveg-ionomer cementet és cink-oxideugenol cementet tartottunk megfelelőnek, de a kalcium-hidroxid cementet nem. A kalcium-hidroxid cement sokáig szerepelt a mélyebb kavitások aljára helyezett gyógycementként, míg ki nem derült, hogy kicsiny tapadása és mechanikai ellenálló képessége, valamint fokozott oldékonysága alkalmatlanná teszi kiterjedt használatát. Ezért mára felhasználási területe a direkt pulpasapkázás szűk indikációs korlátai közé szorult. A kompozitok felhasználása alapvetően adhezív technikával történik, de nem mindig volt ez így. Elsősorban a szilikátcementekhez fűződő rossz tapasztalat miatt folyt sokáig vita a megfelelő alábéleléssel kapcsolatban. Bizony sok év telt annak jegyében, hogy a kompozitok nem ragaszthatóak a dentinhez, és ezeket a felszíneket óvni kell a monomerek káros hatásaitól, sőt 18 év alatt alábéleléssel sem javasolták egy ideig az anyag használatát.

A dentin bevonását a savazás előtt cementekkel (kivéve eugenoltartalmúakat) és lakkokkal, később üvegionomer cementekkel javasolták elvégezni. Több mint tizenöt évvel ezelőtt azonban változás következett be, mert a teljes felület savazásának és bondozásának megjelenésével olyan technikához jutottunk, amely minden eddig alkalmazott cementhez képest erősebb tapadást és valamennyi kavitásfelületen (tehát nem csak az axio- és occlusopulpalis felületeken) a dentincsatornák teljes lezárását jelenti, ezáltal a dentinpulpa egység korábban nem megvalósítható védelmét adta a kezünkbe. Tehát kijelenthetjük, hogy az adhezív technika alkalmazásával juthatunk az eddig ismert legjobb alábéleléshez, és bár a cementek alkalmazása nem jelenti a restauráció kudarcát, a mai tudásunk szerinti legjobb technika mellőzése mégis szakmai, taktikai hibának számít.

Rétegtechnika
A rétegtechnika alkalmazása nem volt idegen az amalgámtömések készítésénél sem, de lényeges kiemelnünk a különbségeket. Az amalgámnál az alapos és erős tömörítés nemcsak a rétegek illesztését, hanem az optimális összetétel elérését is célozta. A cél elérése érdekében általában a fog tengelyére merőleges rétegeket tömörítettünk. Ugyanez a technika nem alkalmazható a kompozitrestaurációkra. Ugyan mélyebb üregek legalsóbb területeinél nem hiba az amalgámhoz hasonló réteg képzése, a kavitás felsőbb részeinél már a zsugorodás és zsugorodási stressz megjelenése miatt a tömőanyag és a fog károsodása léphet fel. Ezért a vízszintes rétegek helyett függőleges vagy ferde rétegek alkalmazása, moláris fogakban a csücskök külön-külön történő kialakítása jelent biztonságos megoldást. Minden rétegnél ügyeljünk a szabad felületek (más rétegekhez, illetve fogfelülethez nem ragasztott) meglétére, ami a zsugorodást lehetővé teszi, és ezzel csökkenti a zsugorodási stressz kialakulását. Minél mélyebb és minél több ragasztási felületként szolgáló fal veszi körbe a kavitást, annál inkább kell ügyelni a fent leírtakra, ugyanis az alaki vagy konfigurációs faktor fontos tényezője a zsugorodási stressz kialakulásának. Frontfogak élpótlásánál kisebb figyelmet kell szánnunk erre a problémára, mint mondjuk egy mély occlusalis vagy nyaki kavitás esetén. Ugyancsak a rétegtechnika feladata a zsugorodás mértékének csökkentése.

Itt nem az a legfontosabb, hogy az kompozit leírását böngésszük elhomályosuló szemmel, hanem azt kell figyelembe venni, hogy a százalékos zsugorodás abszolút értékben akkor a legkevesebb, ha a lehető legkevesebb anyagot hagyjuk egyszerre polimerizálódni. Vagyis dolgozzunk kis anyagmennyiségekkel, vékony rétegekkel (az időt takarítsuk meg gyors polimerizációs készülékkel), és arra is figyeljünk, hogy a gyors egymásutánban egymásra helyezett rétegek zsugorodása összeadódhat (ennek oka, hogy a polimerizáció tovább tart, mint a megvilágítás). Ez utóbbi elkerülése érdekében érdemes váltogatni az éppen épített csücsköket. Figyelni kell arra is, hogy a megvilágítás iránya befolyásolja a zsugorodás irányát, főleg vastagabb rétegek esetén.

Az approximális területek kiképzése
Lényeges kérdés az approximális felületeket érintő kavitások esetén alkalmazott matricarendszerek alkalmazása. Az egészséges fogfelszínek ezeken a területeken vertikális és horizontális görbülettel rendelkeznek, mely görbületek függnek a fog típusától, méretétől és kopottsági fokától. Tekintettel arra, hogy a félkörös és körkörös matricába fogható fémszalagok döntő többsége az applikáció után is csak horizontális görbülettel rendelkezik, ezért ezek alkalmazása eredeti állapotukban korszerűtlennek számít, így alkalmazásuk besorolása a hibák közé sajnos indokolt. Segíthetünk a dolgon akkor, ha nagy gömbtömő segítségével, időnket és testi erőnket nem féltve karakterisztikus domborulatot sajtolunk a fémszalagba. A kétségkívül olcsóbb megoldás helyett használhatunk előre gyártott kontúrozott fém vagy celluloid matricaszalagot matricafeszítővel, gyűrűvel, vagy egyszerűen csak ékkel rögzítve azokat az approximális térközbe. A kicsit vastagabb matrica alkalmazása megkívánja az ékkel végzett erőteljesebb gyors szeparálást, a vékonyabb matricaszalag az óvatosabb tömőanyag-applikációt igényli inkább. Sok esetben jutunk pontosabb széli záródáshoz folyékony- és normál kompozit ügyes kombinálásával.

Ínyszél alá érő kavitás esetén a gingiva és néha az alveoláris csontszél korrekcióján túl a módosított szendvicstechnika alkalmazása jelent korrekt megoldást (üvegionomer alaptömés, kompozit fedőréteggel). Fontos kérdés – és gyakori hiba forrása – a kontakt területek vertikális kiterjesztése. Főként visszahúzódott papilla és túl domború approximális fogfelületek esetén észlelhető gyakori ételbeékelődés szoros kontaktpont mellett is, ha a kontaktpont alatt szabad térköz marad. Ilyenkor a kontaktpont vertikális kiterjesztése – kontaktfelületté – jelentheti a megoldást. A kivitelezéshez használhatunk erre a célra kifejlesztett célszerszámot (OptraContact – Vivadent).

Fotopolimerizáció
Egész sor hibát véthetünk fotopolimerizáció során, talán nem is hinnénk mennyit. Az első és bizonyos szempontból a legfontosabb a megfelelő eszköz. Fotopolimerizációs lámpa sokféle van, e cikk kereteit messze meghaladja, hogy ezeket jellemezzük, de néhány fontos momentumra kötelező felhívni a figyelmet. Amikor lámpát vásárolunk, a használati utasításban pontosan láthatjuk, hogy milyen energiájú fény kibocsátására alkalmas, és ezzel a fényerővel mennyi megvilágítási időt kell választanunk. Körülbelüli értéket mi magunk is kiszámolhatunk annak ismeretében, hogy 400 mW/cm2 fényerő esetén 40 másodperc, 800 mW/cm2 esetén 20 másodperc, 1600 mW/cm2 esetén pedig 10 másodperc megvilágítási idő ideális rétegenként. Következik ez abból a mért értékből, ami szerint 1600 mW/cm2 fénymennyiség szükséges egy-egy réteg kompozit megfelelő polimerizációjához.

Idáig egyszerűnek tűnik a dolog, a lámpa azonban működés közben öregszik és nem csak az égő! A fényerő az égő élettartamának vége felé jelentősen csökken, amit időnként ellenőrizni kell és módosítani a megvilágítási időt, majd égőt cserélni. Csakhogy az égő cseréjével nem oldódik meg teljesen a dolog, mert az elektronika öregedésével a fényerő már kisebb lesz új égővel is, ezért néha cserélni kell a lámpát. Hiba általában a tömőanyag alulpolimerizációja, ami széli záródási hibához, elszíneződéshez, korai kioldódáshoz, súlyos kopáshoz és a monomerek nagymértékű kioldódásához vezet. Ritkábban előforduló probléma a túl erős megvilágítás. Ez akkor fordulhat elő, ha a kavitás megközelíti a pulpakamrát, és a vékony dentin nem tudja kivédeni a bond és a legalsó kompozitréteg kötésének hőhatását, ezért a pulpa hőkárosodásának kivédése érdekében a megvilágítás távolságának növelésével csökkenthetjük a veszélyt.

Finírozás, polírozás
A kompozíciós tömőanyag szerves mátrixa egyrészről mint tapadási felület, másrészről mint az orális mikroorganizmusok „kényelmes otthona”, elősegíti a lepedék megtapadását és növekedését, ezért különösen fontos, hogy a restauráció felülete egyenletes és gondosan polírozott legyen, valamint az, hogy a széli záródás vonalában ne legyen „lépcső”. Ugyancsak fontos, hogy a gondosan elkészített kompozitrekonstrukció ne okozzon korai érintkezést, mert ez a fogágy és a fog károsodását okozhatja, és károsan befolyásolja a temporomandibuláris ízület működését. Mindezek miatt hiba, ha nem fordítunk elegendő figyelmet a tömés finírozásának és polírozásának. A nem megfelelő finírozás után szinte lehetetlen megfelelő polírozással javítani a végeredményt. A finírozást végezhetjük magas fordulaton vízhűtéssel, alacsony fordulaton vízhűtés nélkül, de magas fordulaton, vízhűtés nélkül nem, mert a kompozit hőkárosodása esztétikai és mechanikai hibához vezet.

A polírozás elmulasztása fokozott plakképződéshez, rossz széli záródáshoz és előnytelen esztétikai megjelenéshez vezet. Akkor is muszáj polírozni, ha a finírozás szükségtelen, mert extrém ügyesen készítettük a tömést. A polimerizált kompozit felülete ugyanis vékony oxigéninhibíciós réteggel fedett, aminek az az oka, hogy az oxigénnel érintkező felszíni réteg nem köt meg. Ennek a rétegnek a tömés belsejében fontos szerepe van, hiszen ez tartja össze a kompozit rétegeket úgy, hogy a felszínen képződött meg nem kötött anyag a következő kompozitréteg alatt már megköt, összeköti a frissen és a régebben polimerizált kompozitot.Polírozásnál szintén fontos a fordulatszám és a vízhűtés megfelelő alkalmazása, a forma és a felszíni jellegzetességek megtartása mellett. A végeredménynek messzemenően hasonlítania kell a természetes fogfelületekhez.

Utógondozás
Talán minden más tömőanyagnál fontosabb a kompozitok utóellenőrzése és karbantartása. A megfelelő technikával készült restauráció a szájban megváltoztathatja térfogatát és színét, lépcsőképződésnek, elszíneződésnek, repedéseknek és töréseknek van kitéve, ahogy a kompozittal rekonstruált fog is. A kompozittal tömött fog tehát ellenőrzésre és néha felújításra szorul. A széli záródások ellenőrzése során tapasztalhatjuk a lépcső kialakulását, melynek általában az az oka, hogy a tömőanyag a nyálból vizet vesz fel, és így megnő a térfogata (higroszkópos expanzió). Az így képződött lépcső könnyedén elsimítható, de ha nem vesszük észre időben, akkor elszíneződik, és idővel a restauráció sikertelenségének oka lehet. Szintén vízfelvétel vezet a tömőanyagrétegek transzparenciájának fokozódásához, ami a fogszövet vagy a mélyebb kompozitrétegek áttűnését okozza. A zsugorodási stressz sem mindig azonnal, hanem időnként rágás során, a rágóerő összeadódásával éri el azt a feszítőerőt, ami a restauráció és a fog repedését, törését okozhatja. Mindezek miatt a félévenkénti, vagy bizonyos esetekben gyakoribb – individuális recall – ellenőrző vizsgálatokon meg kell tekinteni és szükség esetén javítani kell az elkészült restaurációkat.

Végszó
Rengeteg, a felsoroltakon kívül még nagyon sok hibát lehet elkövetni, amelyek nagy részére nem is gondoltam, nem is gondolhattam a cikk írása közben. Remélem azonban sikerült felhívni egy-két olyan szempontra a figyelmet, melyek figyelemmel kísérése jobb klinikai eredményekkel jár.