Kompozitból készült restaurációk készítésénél felmerülő hibák I. rész

Némely újításról hamar kiderül, beválik-e, másokról csak hosszabb idő elteltével mondhatunk igazán véleményt. A restaurációs technika is hasonló. Ahogy az amalgámoknál, úgy a kompozitoknál is érvényes, hogy lecsendesülő fejlesztési hullám és egyre szélesebb körben alkalmazott helyes technika kell ahhoz, hogy megfelelő ítéleteket hozzunk. Majdnem ötven évvel ezelőtt, 1961-ben jelent meg a „Hibák a fogorvosi gyakorlatban” című könyv Simon Béla, Kemény Imre, Rehák Rudolf és Varga István doktorok tollából. Lapozzunk bele és olvassuk el a „Fogtömés” fejezet „Műanyagok (polimerizátumok)” alfejezetét! „A műanyagok elterjedésével egy időben a különböző polimerizátumok közvetlen tömésre történő felhasználását is megpróbálták. Ennél a tömési eljárásnál a polimerizáció nagyrészt a kavitásban történik, és ott fejeződik be. Ez azért káros, mert a monomerek fogbélkárosító hatása bizonyított, és a kavitás falának védőlakkal történő bevonása nem nyújt kellő biztonságot.

Élő fogbél esetén a műanyag, mint közvetlen tömőanyag nem ajánlható. Ha a műanyagtömés egyáltalában javallt, célszerű azt betéttömés formájában alkalmazni.” A fogorvoslás azonban folyamatosan fejlődik, ezért ma már nem minden részletkérdésben értünk egyet az ötven évvel ezelőtt „mai szemlélet”-nek nevezett állásponttal, ha ez nem lenne így, akkor akár itt be is fejeződhetne ez az írás. A kompozitok nagyrészt „levetkőzték” már azokat az előítéleteket, melyek sokáig korlátozták igazi elterjedésüket. Mára egyértelművé vált, hogy csupán azért, mert kompozittömést használunk, nem halnak el a fogak, nem fognak hamarabb szuvasodni, és nem lesznek rövidebb életűek. Az is egyértelmű, hogy megfelelő technika mellett hosszú távon is sikeres restaurációk készíthetők. Kompozittömés készítése nem nehezebb, de más technikát igényel, mint az amalgámmal való foglalkozás, mindkettőre igaz azonban az, hogy az igényes felhasználás összehasonlíthatatlanul eredményesebb az igénytelennél. A következő rövid áttekintés arról szól, hogy a restauráció mely pontjain kell ragaszkodnunk a szabályokhoz, és hol térhetünk el ezektől anélkül, hogy hibát követnénk el. A mondanivalót a következőképp rendeztük el: Hibák a diagnosztika, a kavitásalakítás, az izolálás, az adhezívek alkalmazása, a rétegtechnika, a megvilágítás és a polírozás során.

Diagnosztika
A kompozíciós tömőanyagok foghoz rögzítése egy-két régi, megbukott próbálkozástól eltekintve (Ariston, Dyract) adhezív technikával történik. Az adhezív technika nem igényli sem a makroretenció kialakítását, sem a szuvas lézió Black korabeli sebészi kimetszését olyan szabályok mentén, mely hasonló dimenziókat ír elő a superficialis és a médium caries esetére is. Ebből következik, hogy minél korábbi stádiumban fedezzük fel a szuvas léziót, annál kevesebb roncsolással rehabilitáljuk a fogat, és ezt az orvosi gondolkodás és egyre inkább a betegeink szemlélete is megköveteli. Így azután hibának kell tartanunk, ha nem keressük, vagy nem találjuk meg azokat a kezdődő léziókat, melyek minimálinvazív technikával és a kezünkben lévő adhezív technikával kezelhetők.

Az indikációs terület kiválasztása
A direkt és indirekt töméskészítés indikációs területe közötti határ lassan elmosódni látszik a direkt technológia egyre jobban kibontakozó térnyerése miatt. Mégis elmondható, hogy a kisebb kavitások inlaytömése enyhe túlkezelésnek számít, míg a kiterjedtebb kavitások direkt restaurációja több nehézséget és veszélyt rejt, semmint a mindennapi rutin részének ajánljuk. Az indirekt technika kétségtelen előnye az erősebb alapanyag, a kontaktpont kiépítésének jobb lehetősége, valamint a több fog esetén a szimultán kezelés lehetősége. A direkt technika több türelmet és kézügyességet igényel a fogorvostól, de cserébe az alkotás örömét, pontosabb széli záródást és jobb színilleszkedés lehetőségét adja. Összességében javasolható, hogy az ismert indikációs területnek megfelelően készítsünk inlayt, onlayt, vagy kisebb-nagyobb direkt kompozitrestaurációt, de az indikációs területen túl sokat számít, hogy melyik technológia áll hozzánk közelebb, melyik elkészítésében van nagyobb gyakorlatunk, és természetesen a páciens igényeit sem hagyhatjuk teljesen figyelmen kívül.

Kavitásalakítás
Az előző gondolatmenetet követve hibának kell tartanunk, ha a szükségesnél nagyobb kavitást készítünk, és így egészséges fogszöveteket áldozunk fel, növelve ezáltal a pulpa veszélyezettségét és csökkentve a maradék fogszövet ellenálló képességét. Fokozott veszélynek vannak kitéve ebből a szempontból a nehézfémek által érlelt fogorvos-generációk, ahol könnyebben fordulhat elő, hogy a tudatos kontroll csökkenésekor a kéz „blacket fúr”. Szóval el kell felejteni az alávájásokat, szélesítéseket, isthmusokat, és a fecskefarkat is adjuk vissza a fecskéknek. Az adhezív kavitás főként a szuvas lézió eltávolításából áll. A cariesindikátor segít elkülöníteni a szuvas réteget a részben felpuhult, de nem fertőzött transzparens rétegtől, az ózon- vagy Solumium-kezelés pedig segít biztossá tenni a baktériummentességet. Lényeges kérdés még az alámenős részek eltávolítása a mechanikailag terhelt területeken, valamint az olyan területen maradt elszíneződések elvétele, ahol nincs lehetőségünk megfelelő opaker alkalmazásával való eltüntetésre. A ragasztási technika igényli a zománcprizmák átvágását, vagyis a kavitás széleinek ferdére való preparálását, de ne felejtsük el a prizmák lefutási szögeit, ami miatt például a csücsöklejtőkön a fog tengelyével párhuzamos preparálás egyúttal a zománcprizmák ferdére csiszolását is elvégzi.

Izolálás
Kompozittömések készítése közben a nyálrekesz használatának elmulasztása egyértelmű hiba, függetlenül a kavitás elhelyezkedésétől és a kiterjedésétől. Bár az adhezív technika alkalmazása nem igényli a teljesen páramentesített környezetet, a kompozitrétegek közötti hibátlan kötés viszont igen. Az egyszerűbb, gyorsabb, tisztább munkavégzés érdekében érdemes begyakorolni és alkalmazni az eljárást, mely könnyebb számos más fogászati beavatkozásnál. A kofferdamizolálás esetén figyelni kell a gumilepedőn készített lyukak nagyságára, távolságára, a kapcsok helyes kiválasztására és a megfelelő felhelyezési technikára. Hibának számít, ha a gumilepedő nem terjed ki a szomszédos fogra akkor, ha a szomszédos fog felé néző approximális felszín érintett, mert akkor a matrica és a gumilepedő együttes vastagsága nem teszi lehetővé megfelelő kontaktpont kialakítását. A gumilepedővel való izolálás ugyancsak nem teremti meg annak a lehetőségét, hogy az ínyszél alá érő kavitást megfelelően izoláláljuk, ezért – a módosított szendvicstechnika szabályainak megfelelően – érdemes először üvegionomer alaptömést készíteni, majd olyan – már izolált – kompozit fedőtömést, mely a kontaktpontot magában foglalja.

Adhezív technika
Tekintettel arra, hogy az alábéleléses, csak részlegesen ragasztott kompozíciós tömések ideje lejárt (már elég régen), ezért nem vesztegethetünk sok szót erre a technikára, bár kétségtelen, hogy hibának számít a legjobb, leghermetikusabb zárást adó teljes felszín savazásos/bondozásos eljárást nem alkalmazni. Biztonsággal elmondható, hogy bármely alábélelő anyag – különösképp a kalciumhidroxid- tartalmú, pl.: Dycal – kevésbé erősen kötődik és jobban átereszt, mint az adhezív technikával készített bondréteg. Nem említve a legújabb fejlesztésként, kompozitba integrált adhezívet, két ragasztási stratégiát követve négyféle bondrendszer kapható. Választhatjuk a teljes felszín savazását – lemosást –, bondozást vagy az önsavazó rendszereket. Mindkét alaptípuson belül találunk többkomponensű és egykomponensű anyagot. Bár felhasználásuk bizonyos pontokon lényeges különbségeket mutat, mégis vannak olyan pontok, ahol hasonlóan kell ezeket használni, és emiatt hasonlóképpen hibázhatjuk alkalmazásukat. Mindegyik bondrendszerben hasonló az, hogy enyhén nedves fogfelületeken kell ezeket használni (üdítő kivétel a IV. generációs zománcbond). Szintén hasonló tulajdonság, hogy legalább 20 s várakozás szükséges a kollagénrostok-bondanyag elegyedéséhez. Az is közös pont, hogy főképp a pulpa közelében óvatosan kell bánni a megvilágítással az élő szövetek túlmelegedésének elkerülése érdekében.

Részletesebben áttekintve a különböző technikákat, a IV. generációs bondok esetében hiba a dentin túlsavazása, azaz a 10-15 s-nál hosszabb idejű savhatás, mert ez mélyebb rétegű demineralizációt okoz, mint a bond penetrációs mélysége, emiatt a hibridréteg és az ép dentin között csak kollagénrostokat tartalmazó, és ezért igen gyenge, ún. nanorés keletkezik. A nanorés megnő, amikor a kompozit zsugorodása miatt elszakadnak a kollagénrostok, a dentinből dentinnedv áramlik a résbe, majd rágáskor ez a folyadék a dentincsatornákban mozogva fájdalmat okoz. Ugyancsak hibának számít a sav nem elég alapos lemosása, hiszen akkor a savazó hatás tovább tart, rossz széli záródást, fogszerkezeti roncsolódást és pulpaártalmat okozva. A lemosás után a felületek túlszárítása szintén hiba, mert a savazás által szabaddá vált kollagénrostok denaturálódnak, összeesnek, és lehetetlenné teszik a dentin-bond megfelelő penetrációját, ami miatt a hibridréteg vékony és inhomogén lesz, vagyis csökken a tapadás. Ugyanez következik be akkor, ha a dentinprimer és bond felvitele után nem várunk legalább 20 s-ot a fotopolimerizáció elkezdésével. A túl közelről és túl hosszú ideig történő megvilágítás pulpakárosító hatásáról már volt szó. Mind a dentin-bond, mind a zománcbond felvitele után puszterrel alaposan le kell fújni a felületeket, de másmás indokkal. A dentinbond lefújásának célja az oldószer elpárologtatása, míg a zománcbond esetében a cél a bondréteg elvékonyítása.

Ötödik generációs bond esetében hasonló hibák véthetőek, mint a negyedik generációsok esetében, vagyis a dentin túlsavazása, a sav lemosásának elégtelensége, a dentin túlszárítása, a bondapplikáció és -polimerizáció közötti várakozási idő lerövidítése, a bond leszárításának elmulasztása és a túlpolimerizáció. Az önsavazó rendszerek esetében szerencsére kevesebb lehetőséget hagytak a hibázásra, de még mindig van esélyünk. A hatodik generációs bondok esetében önsavazó primer és bondanyag szerepel különálló kiszerelésben, amit vagy az applikáció előtt kell összekeverni (XenoIII, Promt L-Pop), vagy külön-külön kell a fogfelszínre applikálni, és a felszínen keverednek (AdheSe, Optibond Solo+Selfetch Primer). Az izolált, letisztított felszínekre való applikálás nehezen téveszthető el, de itt is figyelni kell a legalább 20 másodperces várakozási időre – még fokozottabban, mint az előző rendszereknél –, mert különben az adhezív rendszer elemei (savazás-primerezés-bondozás) nem végzik el saját feladatukat, és egy gyors polimerizáció tulajdonképpen megakadályozza a kötődést. A különkülön történő applikálás esetén rétegenként kell betartanunk a várakozási időt. Hetedik generációs bond esetében szintén a várakozási idő és a fotopolimerizációra vonatkozó pulpakímélő szabályok betartása segít a hibátlan munkavégzésben (A cikk második részében a rétegtechnika, a zsugorodási stressz, a megvilágítás és a polírozás közben elkövethető hibákról lesz szó.)