Kofferdám izolálás mellett ragasztott kerámia héjak: Az eredmények öt évvel később történő ellenőrzése
Dr. Carlos A. Jurado, dr. Nicholas G. Fischer, dr. Jose Villalobos-Tinoco (Egyesült Államok) dr. Mohammed E. Sayed (Szaúd-Arábia), dr. Akimasa Tsujimoto (Mexikó)

Esetbemutatás

Absztrakt

A szakirodalomban fellelhető eredmények alapján kerámia héjak ragasztására a kontaminációtól mentes, frissen vágott zománc felszín a legalkalmasabb. A hosszú távú sikeresség elérésének további feltétele a fogak konzervatív módon történő preparálása, továbbá a ragasztás kofferdám felhelyezésével biztosított, abszolút izolálásban történő kivitelezése. Úgy véljük, hogy a fenti faktorok biztosították a cikkben bemutatásra kerülő esetek – 5 évvel az átadás után megfigyelhető – sikerességét. A kofferdám izolálás alkalmazása számos előnyt biztosít a gyakorló fogorvos számára. Megakadályozza a munkaterület nyállal, vérrel, vagy szulkusz-váladékkal történő kontaminációját, és javítja a kezelendő területre való rálátásunkat. A fogak kerámia héjak ragasztása előtt történő izolálása azonban gyakran kihívást jelenthet a kevesebb klinikai tapasztalattal rendelkező fogorvosok számára. Jelen esetbemutatásban ismertetjük a kofferdám felhelyezésének lépéseit és néhány olyan gyakorlati tanácsot, amelyek jelentősen megkönnyíthetik a munkánkat, azokban az esetekben, amikor a második kisőrlőfogak közti területet kívánjuk kofferdám segítségével izolálni. A kofferdám kapcsok segítségével került rögzítésre, majd fogakat körülvevő széleit óvatosan az ínybarázdába forgattuk. A kerámia héjak számára előkészített fogakra ragasztás előtt egyenként kapcsokat helyeztünk annak érdekében, hogy a kerámia héjak rögzítése ideális körülmények között történhessen. A lépések részletes ismertetése segítséget jelenthet – a kevesebb klinikai tapasztalattal rendelkező fogorvosok számára – az abszolút izolálás megvalósításához szükséges lágyrészmenedzsment megértéséhez. Ezek az ismeretek rendkívül hasznosak lehetnek, ha a jövőben a kerámia héjak ragasztását megfelelő módon megvalósított kofferdám izolálás mellett kívánják kivitelezni. A cikkben ismertetett módszerek alkalmazásával az abszolút izolálás megvalósítható, a gumilepedő – vérzés nélkül – ínybarázdába történő beforgatására, és a ragasztáshoz szükséges idő csökkentésére.

Bevezetés

A kofferdám egy a munkaterület izolálására alkalmas eszköz, amelyet a restauratív és az endodonciai beavatkozások során széleskörűen alkalmaznak (1). Az eljárás kritikusai rendszeresen azzal érvelnek, hogy az eszköz felhelyezése időigényes (2), és használata pluszköltségeket ró a rendelőre. A kofferdám egyértelműen hozzájárul az antiszepszis biztosításához, a munkaterület szárazon tartásához, valamint a páciens ellátása során alkalmazott vagy felszabaduló anyagok belégzésének és lenyelésének megakadályozásához (3). A klinikai gyakorlatban elsőként 1869-ben dr. Sanford Christie Barnum használt egy vékony gumidarabot a fogak izolálására (4). Az izolálás mindkét irányban megakadályozza a folyadékok szivárgását (5), teljes mértékben elválasztja a munkaterületet a szájüregtől és fordítva. Mindössze három év kellett ahhoz, hogy a szakirodalomban beszámoljanak a kofferdám használatának széles körű elterjedéséről (6, 7). A szívókészülékek és az ezüstamalgám megjelenésével a 20. század elején jelentősen visszaszorult a használata. Helyette vatta-rolnik és az alkohol használatát javasolták alternatív megoldásként (7). Annak ellenére, hogy rendszeresen megpróbálják a fogorvos-társadalom figyelmét felhívni a kofferdám használatának fontosságára, a legtöbb gyakorló fogorvos mégis a rendelő lehető leghatékonyabb működését és a financiális szempontokat helyezi előtérbe (8).

Az évek során többen is vizsgálták a kofferdám használatának mellőzéséhez vezető okokat, és igyekeztek olyan változtatásokat eszközölni, amelyek a szélesebb körű alkalmazását eredményezhetik (9, 10). Azt találták, hogy a fogorvosok általában azért nem használják, mert úgy vélik, hogy felhelyezése fárasztó, kihívásokat rejt magában, sok időt vesz igénybe, és a páciensek pedig nehezen viselik el. Jelenleg úgy tűnik, hogy a kofferdám használatának mellőzésére szóló érvek továbbra is szilárdan tartják magukat annak ellenére, hogy nem találunk olyan kurrens szakirodalmi publikációkat, amelyek ezeket megfelelően alátámasztanák (11, 12).

A kerámia restaurátumok kofferdám izolálásban történő ragasztásának célja, hogy megakadályozzuk a ragasztandó felületek kontaminációját, és javítsuk a kerámia és a fog felülete között kialakuló kapcsolat minőségét. Sajnos jelenleg nem érhetőek el azok a közlemények, amelyekben leírnák, hogy miként lehetne a fogak teljes izolálását a lágyrészek megsértése nélkül elérni. Jelen közleménynek az a célja, hogy hasznos gyakorlati tanácsokat adjunk, és konkrét példákat mutassunk a front régió kerámia héjakkal történő ellátása érdekében alkalmazott kofferdám felhelyezésével kapcsolatban. A leírt módszerek helyes alkalmazásával a gyakorló fogorvosok sokkal jobb izolálást érhetnek el, képesek lesznek a gumilepedőt anélkül az ínybarázdába forgatni, hogy közben vérzés lépne fel, és emellett a pótlások adhezív rögzítését is sokkal rövidebb idő alatt tudják majd megvalósítani.

Esetismertetés

A kofferdám izolálás felhelyezése egy nagyon jól meghatározott lépésekből álló folyamat. A fogorvosnak tisztában kell lenni azzal, hogy lehet a lágyrészeket finoman manipulálni az applikálás során, mivel csak így érhető el a tökéletesen izolált munkaterület. A kapcsok nem megfelelő módon történő felhelyezése ínyvérzés kialakulásához vezet, amely a ragasztás szempontjából rendkívül kedvezőtlen helyzetet teremthet.

A rendelésünkön egy 34 éves latin-amerikai nőbeteg azzal a panasszal jelentkezett, hogy a fogait „túl rövidnek” találja, és ezen felül a mosolyával sem volt megelégedve. Az anamnézisfelvétel alapján egészséges volt, elmondása szerint rendszeresen járt orvoshoz. Öt évvel korábban néhány hátsó fogát restaurálták. Páciensünk szájhigiénéje megfelelő volt, a fogait rendszeresen ápolta. House klasszifikációja szerint, amely a pácienseket a fogászati kezelésekhez való attitűdjük szerint négy csoportba sorolja, a páciensünk a szabálykövető csoportba tartozott.

Az előzetes állapotfelmérést és a kezelés megtervezését követően a fogakat minimál invazív módon preparáltuk (1. a-b ábrák), majd az előkészített fogak ínybarázdáiba fonalbehelyező eszköz segítségével (113 Serrated Gingival Cord Packer, Hu-Friedy, Chicago, Illinois) teflonszalagot helyeztünk (Loctite Thread Seal Tape, Henkel Loctite Corp., Egyesült Államok), (1. c ábra). A hagyományos retrakciós fonalak helyett, a rugalmasságuk miatt előnyösebbnek tartjuk a teflonszalagok használatát. A kofferdámot (Dental Dam, Nic Tone, Bukarest, Románia) az előkészített fogakon kívül, az azoktól disztálisan elhelyezkedő egy-egy fognak megfelelően is perforáltuk.

Mivel a felső fogív első kisőrlőfogtól ellenoldali első kisőrlőfogig terjedő részét terveztük kerámia héjak segítségével ellátni (14-24), ezért az izolálást ugyanezen fogív második kisőrlőfogtól második kisőrlőfogig terjedő részére (15-25) helyeztük fel (2. a ábra). A kofferdám rögzítését a második kisőrlőfogakra helyezett kapcsok segítségével (Rubber Dam Clamps #2, Hu-Friedy, Chicago, Illinois, Egyesült Államok) biztosítottuk (2. b ábra). Ezt követően a gumilepedő fogakat körülvevő szélét kézi fonalbehelyező eszközzel és finom levegőáramlattal az ínybarázdákba forgattuk. A folyamat a következőképpen zajlott: a kézi eszközzel a kofferdámot a fognyaknak megfelelően finoman a szulkusz irányába fordítjuk, majd az eszköz végét a fognyaknak megfelelően vezetjük, miközben a lepedőt a puszterből jövő levegő segítségével finoman az ínybarázdába fordítjuk (2. c ábra). Azokra a fogakra, amelyekre aktuálisan héjakat akartunk helyezni, ezen felül kiegészítő kapcsokat is helyeztünk (Hygenic Brinker Clamp #B4, Coltene/Whaledent Inc., Cuyahoga Falls, Ohio, Egyesült Államok), (2. d ábra).

Ebben a stádiumban érdemes a héjakat még bármilyen ragasztóanyag vagy próbapaszta nélkül a helyükre illeszteni (dry try-in). Erre azért volt szükség, hogy még a tényleges ragasztási folyamat megkezdése előtt ellenőrizni tudjuk a restaurátum és a fog pontos illeszkedését, valamint a széli záródási vonalhoz való akadálytalan hozzáférést (3. a ábra). Ideális esetben a héjak felhelyezését párosával, a középvonaltól disztál felé haladva végezzük. Ennek megfelelően a jobb (1.1) és bal felső nagymetszőfogakra (2.1) kapcsokat helyeztünk, majd a szomszédos fogakat teflonszalag segítségével izoláltuk. Ezt követően az 1.1-es és 2.1-es fogak héjak elhorgonyzására szolgáló felszíneit 32%-os foszforsavval (Uni-Etch w/BAC, Bisco Dental, Schaumburg, Illinois, Egyesült Államok) 30 másodpercen keresztül kondicionáltuk. Ez után a felszínek vízzel történő lemosása és óvatosan leszárítása következett (3. b ábra). A fogfelszínek előkészítésének utolsó lépéseként a primert és az adhezívet (OptiBond FL, Kerr Dental Orange, Kalifornia, Egyesült Államok) a gyártói javaslatnak megfelelően a felszínekre applikáltuk, majd 20 másodpercen keresztül polimerizációs lámpával világítottuk (Valo LED Curing Light, Ultradent Products Inc., South Jordan, Utah). Az 1.1-es és 2.1-es fogakat borító héjak ragasztása során világos színű, fényre kötő ragasztócementet (Variolink Esthetic LC, Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein) alkalmaztunk. A ragasztóanyagot először a héjak belső felszínére vittük fel, majd ezeket az előkészített fogfelszínekre helyeztük (3. c ábra). Az approximális felszíneken megjelenő cementfelesleget egy ecset (Profi Natural Bristle Brush, Renfert, Hilzingen, Németország) és fogselyem (Oral-B Glide Pro-Health Deep Clean Floss, Procter & Gamble, Cincinnati, Ohio, Egyesült Államok) segítségével még a ragasztóanyag megvilágítása előtt eltávolítottuk. A megvilágítás során a különböző fogfelszíneket (labiális, meziális, disztális és incizális) 20-20 másodpercen keresztül világítottuk meg (3. d ábra).

Ezt követően a felső nagymetszőkre helyezett kapcsokat egy kapocsfeszítő (4 Rubber Dam Clamp Forceps, Hu-Friedy, Chicago, Illinois, Egyesült Államok) segítségével eltávolítottuk (4. a-b ábrák). Ezután a kismetszőfogak előkészítése következett. Még a kapcsok felhelyezése előtt a szomszédos fogakat, azaz a jobb és bal felső szemfogat, valamint a felső nagymetszőfogakat (1.3, 1.1, 2.1, 2.3) tef­lonszalaggal izoláltuk (4.c. ábra). Ezután a korábban részletezett ragasztási protokollt követve a kismetszőfogakra készített héjakat beragasztottuk. Ezt a folyamatot a felső szemfogak, és végül az első kisőrlőfogak esetében is megismételtük (4. d-e. ábrák).

A fognyaki területen és a fogközökben megjelenő cementfelesleget egy speciális kézi kürett (LM-Arte Eccesso, Planmeca, Helsinki, Finnország), approximális polírszalag és egy #12-es szikepenge (Surgical Scalpel Blade No. 12., Salvin Dental Specialties, Charlotte, Észak-Karolina, Egyesült Államok) segítségével távolítottuk el (5. a–c. ábrák).

Az oxigén inhibíciós réteg kialakulásának elkerülése érdekében a kerámiafelszíneket glicerin géllel (Liquid Strip, Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein) borítottuk, majd ezeket a felszíneket ismét 20-20 másodpercen keresztül világítottuk. A végeredmény megfelelt a páciens esztétikai igényeinek (6. a. ábra). Az átadott restaurátumok épségének megőrzése érdekében, a páciens számára éjszakai fogvédő sín készült. Az ötéves kontroll alkalmával megállapítottuk, hogy az elvégzett kezelésünk továbbra is sikeresnek tekinthető (6. b. ábra).

Megbeszélés

Bár a kofferdám izolálás használatának szükségességéről megoszlanak a vélemények, azt egyértelműen kijelenthetjük, hogy adhezív ragasztási technikák magas színvonalon történő alkalmazásához nélkülözhetetlenek. Egy, a Cochrane Library adatbázisának áttekintésén alapuló, 2016-ban megjelent közlemény szerzői azt találták, hogy a kofferdám izolálásban készített direkt restaurátumok sikertelenségi aránya alacsonyabb volt (8). A szerzők további, jobban paraméterezett vizsgálatok elvégzését javasolták a még pontosabb eredmények elérése érdekében. A szakirodalomban valóban nem található olyan tanulmány, amelyben a kofferdám alkalmazásának és a kerámia héjak ragasztásának hosszú távú sikeressége közötti összefüggéseket vizsgálnák. Véleményünk szerint is további vizsgálatok szükségesek ebben a témában. Összességében elmondható, hogy a kofferdám használata biztosítja a légutak védelmét, csökkenti az aeroszolok terjedését, aszeptikus munkaterületet biztosít és számunkra legfontosabb előnye, hogy megvédi az adhezív ragasztásra szolgáló felszíneket a nyállal való kontaminációtól (1).

Bár a kofferdámok alkalmazását számos fogorvosi társaság és egyesület ajánlja, sajnos csupán a fogorvosok kis hányada használja őket rendszeresen munkája során (13, 14). A használatukat mellőző fogorvosok legtöbbször a felhelyezés időigényességét kifogásolják. Azonban vizsgálatok kimutatták, hogy a kofferdám felhelyezése átlagosan mindössze 1-2 percet vesz igénybe (2). Ebből következik, hogy felhelyezése és eltávolítása – utóbbi általában 10-15 másodpercig tart – nem növeli meg jelentősen a kezeléshez szükséges időt (15, 16). További ellenérvük, hogy a kofferdám a páciensek komfortérzetét negatívan befolyásolja, miközben számos vizsgálat kimutatta, hogy a páciensek komfortérzete a kofferdámban végzett kezelések esetén magasabb volt, mint azokban az esetekben, amikor mellőzték a használatát (11, 12). A vizsgálatokban megfigyelt tényezők – mint az életkor, a nem vagy korábbi fogászati kezelés során felhelyezett kofferdámmal kapcsolatos tapasztalatok – közül egyik sem volt statisztikailag szignifikáns hatással a páciensek kényelmére.

A kezelőorvosok számára fontos ismerni, hogy az általuk használt kofferdám gumilepedő milyen anyagból készült, hiszen a páciensek többféle anyagra is allergiásak lehetnek, és ezek közül a latexallergia nem ritka jelenség. A latexallergia leggyakoribb tünetei közé tartoznak az alábbi bőrtünetek: viszketés, bőrpír, kiütések vagy csalánkiütés, továbbá az orr, a torok és a szemek viszketése, hányinger, gyomorgörcsök vagy akár a nehézlégzés. Bár a legtöbbször a tünetek a kiváltó tényezővel történő találkozás után néhány percen belül jelentkeznek, bizonyos bőrreakciók megjelenéséig akár 24-48 óra is eltelhet (17). Az allergiás reakció hatására anafilaxiás shock is kialakulhat. Ez egy súlyos, akár életet veszélyeztető tünetegyüttes, amely során a páciens hirtelen bekövetkező vérnyomásesése is bekövetkezhet. Az anamnézisfelvétel során a fogorvosnak kötelessége a beteget alaposan kikérdezni, különös tekintettel arra, hogy ismert-e bármilyen allergia, túlérzékenység. Ha felmerül a latexallergia lehetősége, ajánlott a beteget előzetes allergiavizsgálatra irányítani.

A kofferdám izolálás helytelen kivitelezése esetén a fognyak mellett szivárgás alakulhat ki. Ehhez számtalan különböző ok vezethet: nem megfelelő méretű perforációs nyílást alakítottunk ki az egyes izolálandó fogak számára, túl kicsi vagy túl nagy a távolság a perforációs nyílások között, nem megfelelő volt a kapocsválasztás, vagy helytelen módon történt a gumilepedő ínybarázdába forgatása. Mindig érdemes kiemelt figyelmet fordítani az adott fognak megfelelő méretű perforációs nyílás kialakítására, valamint a nyílások között megfelelő méretű távolság biztosítására. A nyílásokat kb. 6 mm távolságra érdemes egymástól kialakítani. Ha túl nagyméretű perforációt alakítunk ki, akkor a fognyaknak megfelelően szivárgás léphet fel. Ha pedig a perforációs nyílások túl közel kerülnek egymáshoz, akkor nem lesz elegendő mennyiségű anyag a fogak között található interdentális tér beborításához, illetve a lepedő beforgatásához. Az utóbbi probléma akkor is felléphet, ha a perforációs nyílások mérete a szükségesnél kisebb, ilyenkor a fogak körül a lepedő megfeszülhet és elszakadhat.

Ha egy kis darab fogselymet a fognyak köré helyezünk, majd a szabad végeit a fog labiális felszínének megfelelően keresztezzük, ott megkötjük, és ezután óvatosan az ínybarázdába vezetjük, akkor jelentősen elő tudjuk segíteni a lepedő beforgatásának rögzítettségét. Ezt egyébként a teljes munkaterületnek megfelelően ajánlott elvégezni. Az említett lépések során a lágyrészek manipulálása kellemetlenségekkel járhat a páciens számára, tehát ezt érdemes helyi érzéstelenítés alkalmazásával  megelőzni. Jelen esetben a hagyományos retrakciós fonalak helyett teflonszalagot használtunk, mivel az sokkal rugalmasabb, és a vastagságát is tetszőlegesen alakíthatjuk. A teflonszalag mára a fogorvosi rendelők egyik szinte nélkülözhetetlen elemévé vált (18).

Sok fogorvos számára ismeretlen az a tény, hogy léteznek az íny eltartására szolgáló speciális kapcsok. Ezeket az V. osztályú üregek ellátásakor, valamint – ahogy az ábrákon látható –  a kerámia héjak ragasztásakor is rendkívül jól lehet  hasznosítani. A tompa kialakításuknak köszönhetően nem sértik meg a lágyrészeket az ínybarázdába helyezésük során. Más típusú kofferdám kapcsokat is megpróbálhatunk alkalmazni a fogak izolálása során, de a kialakítása nem feltétlenül teszi lehetővé a lágyrészek megfelelő eltartását, és a felhelyezésük során az ínyt is roncsolhatjuk.

Amennyiben a kerámia héjak ragasztása előtt kofferdám izolálást kívánunk felhelyezni, akkor olyan nem kívánt szövődmények kialakulására is számítanunk kell, mint például a lágyrészek megsértése vagy az ínyvérzés kialakulása. Ezekben az esetekben mindenképpen szükség van a gumilepedő óvatos ínybarázdába történő beforgatására, és a kofferdám rögzítéséhez szükséges ideális kapcsok kiválasztására. A cikkben említett lépések alkalmazása senki számára sem okozhat nehézségeket, ellenben segítségükkel biztosítani lehet a gyors és hatékony kofferdám felhelyezést. 

Összefoglalásként elmondhatjuk, hogy kerámia héjak ragasztásának előkészítése során a gumilepedőt mindig az adott fogak átmérőjének megfelelő perforációs nyílásokkal kell ellátni, az izolálást a második kisőrlőfogtól az ellenoldali második kisőrlőfogig kell felhelyezni, majd ezekhez a fogakhoz kapcsokkal rögzíteni. Ezt követően a lepedőt óvatosan az ínybarázdába kell forgatni, és azoknál a fogaknál, amelyekre aktuálisan a kerámia héjakat fel akarjuk helyezni, további speciális ínykapcsok segítségével kiegészítő retrakciót kell biztosítani. Természetesen a restaurátumok ragasztása abszolút izolálás nélkül történő ragasztására is van lehetőség, azonban ilyenkor azt is szem előtt kell tartani, hogy a legkisebb mértékű kontamináció is jelentős mértékben veszélyeztetheti az adhezív rendszerek hatékonyságát.

Következtetések

Az általunk alkalmazott adhezív rendszerek hatékonyságát nagymértékben növelhetjük azáltal, hogy a fogakat minimál invazív módon, azaz csak zománcon belül preparáljuk, és a kerámia héjakat kofferdám izolálásban ragasztjuk. Jelen esetismertetésünknek az volt a célja, hogy bemutassuk, hogyan lehet az adekvát módon kivitelezett kofferdám izolálással megelőzni a munkaterület nyállal, vérrel vagy szulkusz-váladékkal történő kontaminációját. A megfelelő méretben kialakított perforációs nyílások és köztük lévő optimális távolság elengedhetetlen ahhoz, hogy a kofferdámot ideális módon tudjuk felhelyezni. Ezzel az esettel azt is bizonyítjuk, hogy a gumilepedő levegőfújással, fogselyemmel és teflonszalagok segítségével történő beforgatásával az ínyvérzés kialakulását el lehet kerülni. Ismételten szeretnénk hangsúlyozni, hogy a megfelelő kofferdám kapcsok használata nélkül nem tudtuk volna a preparált csonkszélt a gumilepedő szélétől eltartani.  A kezelés során elért eredményeket jól alátámasztotta, hogy a páciens az ötéves kontroll vizsgálat során teljesen elégedett volt. 

(A cikk megírása során felhasznált szakirodalmi hivatkozások jegyzéke elérhető a szerkesztőségünkben.)

Forrás: Cureus 2021, 13(12):e20748 (eCollection)