KITERJEDT AJAKTUMOROK SEBÉSZI ELLÁTÁSA

Bevezetés

Az alsó ajak tumorai a leggyakoribb maxillofaciális régióban előforduló daganattípusok. Arc-, állcsont-, szájsebészeti osztályokon a napi rutin része az ajaktumorok ellátása. Az alsó ajak daganatait egyszerű fizikális vizsgálattal is könnyű észrevenni, a legtöbbször kis méretű tumorokat kiterjedésüktől függően más-más sebészi módszerrel érdemes eltávolítani. Előfordul azonban, hogy a betegek előrehaladott stádiumban jelentkeznek, amikor a resectio után szükség van kiterjedt reconstructióra.

Amennyiben az elváltozás klinikailag nem imponál daganatnak, de az ajakpírt érinti, hosszabb ideje fennáll, és nem mutat gyógyulási hajlamot (cheilitis), a linearisexcisiót választjuk (vermilionectomia). Ennek során az ajakpír nyálkahártyáját az érintett terület körül felszínesen eltávolítjuk, majd a sebszéleket alápreparálva azt öltésekkel egyesítjük. Ez esetben az új ajakpír a szájnyálkahártya kiforgatásából keletkezik.

Azokban az esetekben, amikor már fennáll a klinikai gyanú a daganatra, de az elváltozás igen kis méretű, választhatjuk az ékexcisiót, mely során az elváltozást ép szélek mellett, az ajak mindhárom rétegét átvágva, ék alakban távolítjuk el, majd rétegesen egyeztetjük a sebet. Onkológiai szempontból ez nem tökéletes megoldás, mivel az ajak nyirokereinek lefutását nem vesszük figyelembe, így a recidiva veszélye magasabb. Emiatt infiltráló daganat esetében a tumort nem ék alakban, hanem kvadratikusan, egészen a mentolabiális redőig metszve, egy téglalap alakban távolítjuk el. A visszamaradó defektust a sulcusmentolabiálisban vezetett metszésből, az izomréteg mobilizálása és a nyálkahártya alápreparálása után egyesítjük. Ezt a beavatkozást quadrat plasztikának nevezzük. Előnye a jó funkcionális és esztétikai eredmény, hátránya, hogy az alsó ajak 2/3-ánál nagyobb részt elfoglaló tumorok esetében nem alkalmazható, mert microstomiát okozhat.

A quadrat-plasztika egyik alternatívája a Karapandzic-lebeny1 (1. ábra). Ez egy periorálisan vezetett metszésből mobilizálja az ajkat, majd azt a kimetszésnél egyesíti. Előnye, hogy a musculusorbicularisoris beidegzése, valamint folytonossága megmarad, így a posztoperatív funkció megfelelő. Hátránya az esztétikai zónákban megjelenő heg, valamint a quadrat-plasztikához hasonlóan, a nagyméretű tumoroknál az ajak bemenete túl nagy mértékben szűkül, így a beszéd és a táplálkozás zavart szenvedhet.

Amennyiben a daganat és a szükséges resectio mértéke meghaladja az alsó ajak méretének 2/3-át, a Karapandzic-lebeny már nem alkalmazható. Ilyen esetekben többféle lebenyes plasztika lehetséges. Ezek közül az egyik legismertebb a Webster-plasztika2. Ennél a műtétnél az alsó ajkon a quadrat-plasztikának megfelelő lépéseket alkalmazzuk, felül viszont az ajakzugtól a tragus irányába ejtett metszéssel az ajak bemenetét meghosszabbítjuk. A nasolabiális redőben vezetett metszéssel egy Burow-háromszöget távolítunk el, amivel a felső ajak hossza nem változik, viszont az alsó ajkon ezáltal szövettöbbletet tudunk elérni, melyet a buccából mobilizáltunk. Klinikánkon ennek egy módosítását alkalmazzuk legtöbbször ahol a nasolabiális redőből eltávolított háromszög közvetlenül az ajakzug mellett van. Ezt Grimm-plasztikának nevezzük.

Esetbemutatás

L. 74 éves nő beteg, anamnézisében hypertonia, valamint II-es típusú diabetes mellitus szerepel. 1 éve észlelte alsó ajkán található elváltozását, mellyel eleinte herpes simplex vírusfertőzésnek gondoltak, de a laesio lokális terápiára nem reagált. Progressio miatt klinikánkra irányították sebészi kezelés céljából. 2015 augusztusában intratrachealis narcosisban kétoldali Grimm-plasztikát végeztünk (2–7. ábrák).

2. ábra: Az ajak középvonalában elhelyezkedő tumor, ép szélekkel körberajzolva, valamint a Grimm-plasztika metszésvonalai berajzolva.

3. ábra: Az ajaktumor eltávolítását követően látható a defektus.

5. ábra: A Grimm-plasztika segédmetszéseit kihasználva az ajak nagymértékben mobilizálható, új szövetet lehet az alsó ajak helyére vinni

6. ábra: A sebszélek feszülésmentesen egyesíthetők.

A posztoperatív szövettan laphámrákot igazolt, az eltávolítás minden irányban több mint 5 mm-re az épben történt. Posztoperatív kontrollokon a páciens tumormentes (8–9. ábrák).

8. ábra: 2 hónapos kontroll, az esztétikai eredmény megfelelő.

9. ábra: 2 hónapos kontroll, a funkcionális eredmény Grimm-plasztikát követően kielégítő.

V. S. 75 éves férfi beteg, anamnézisében Stroke, hypertonia, vertebrobasilaris syndroma, krónikus szívelégtelenség szerepel. 2002-ben ajkáról keratoacanthomala serexcisiója történt. 2014 januárjában kiterjedt ajaktumor miatt végeztünk kétoldali Grimm-plasztikát. A szövettan itt is carcinomaplano-cellularét igazolt. 2015 októberében jobb oldalon submandibularisan kemény tapintatú, rapid progressziót mutató terimék jelentek meg (10. ábra).

10. ábra: Megnagyobbodott nyirokcsomók a nyak bal oldalán, melyek aszimmetriát okoznak.

FNAB laphámrák-metastasisát igazolta. Az alsó ajak a korábbi műtét helyén tumormentes volt. 2015 októberében a pácienst megoperáltuk, a műtét során több nagy méretű, nekrotikusbennékű nyirokcsomókat találtunk (11. ábra), submentalisan beszűrve, a musculus-mylohyoideust, valamint a mandibula jobb oldalának belső felszínét. Jobb oldalon funkcionális nyaki blockdissectiót végeztünk az érintett izmok resectiójával (12–13. ábrák), valamint a mandibula front régiójában a belső oldalt részben elfrézeltük. A posztoperatív szakban szövődményt nem észleltünk (14. ábra). A pácienst postoperatív sugárterápiára irányítottuk, ez jelenleg is tart.

11. ábra: Megnagyobbodott, konglomerátumot alkotó nekrotikusbennékű nyirokcsomók.

12. ábra: A daganat érintette a musculusmylohyoideus elülső részét és egy ponton a mandibulát, így azokat reszekáltuk.

13. ábra: A metastaticus nyirokcsomók eltávolítása után a mandibula mögött feltűnik a glandulaparotis alsó pólusa is, melyet szintén részlegesen reszekáltunk.

14. ábra: Posztoperatív 7. napon, varratszedés után a seb per primam gyógyul, az ajkon a daganat kiújulása nem észlelhető.

Megbeszélés

Az alsó ajak rosszindulatú daganatainak közel 90%-át a laphámrákok teszik ki, a felső ajak daganatai ellenben leggyakrabban basaliomák. Etiológiájában elsősorban az UV sugárzás, valamint a dohányzás és az alkoholfogyasztás szerepel. Az UV sugárzás elsősorban a DNS-károsító hatásán keresztül vezet kontrollálatlan sejtosztódáshoz és tumorképződéshez, emellett immunszupressziót is okoz, ami tovább növeli a daganatképződés esélyét. Rizikócsoportként említendők a mezőgazdasági munkások, valamint a munkájuk során napsugárzásnak kitett dolgozók. A páciensek leggyakrabban az alsó ajkon nem gyógyuló fekélyes elváltozás miatt fordulnak orvoshoz. A betegség férfiakat jóval gyakrabban érint, mint nőket.

Kezelésében a korábban említett sebészi resectio játssza a primer szerepet, de szóba jöhet még sugárkezelés is. Posztoperatív sugárkezelést elsősorban igazolt nyaki metastasisok, valamint a TNM-klasszifikáció alapján T3, vagy annál nagyobb (tumor mérete> 4 cm) daganatok esetén alkalmazunk. Mivel az ajaktumorok igen késői stádiumban adnak csak nyaki áttéteket, ezért a kimetszéssel egy időben nem végzünk rutinszerűen nyaki blockdissectiót. Fontos az elváltozás időben történő felismerése, mivel ezzel elkerülhető a kiterjedt reconstructio, és a hosszú távú gyógyulás esélyei is jobbak. A hosszú távú túlélést tekintve nincs különbség a felső és az alsó ajak daganatai között. Korai stádiumban felismerve a betegek gyógyulási aránya egészen kimagasló,8 90% fölötti.