Kifejezett mértékben atrofizált felső állcsont ellátása PRF és BOVINE csontpótló anyag együttes alkalmazásával

A fogászati implantátumok hosszú távú sikerességének biztosítása érdekében megfelelő mennyiségű és minőségű fiziológiás csontállománynak, valamint elegendő volumenű keratinizált ínynek kell körbevennie az implantátumokat. Az állcsontokban végbemenő fiziológiás lebontódási folyamatok jelentős mértékben meg tudják nehezíteni az implantátumok behelyezhetőségét.

Tudományos háttér

A mindennapi klinikai gyakorlatban egyre elterjedtebbé vált a különböző csontpótló beavatkozások végzése. Ezeknek a beavatkozásoknak az a célja, hogy ezzel megteremtsük azokat a körülményeket, amelyek az implantátumok állcsontokban való elhorgonyzásához szükségesek. A különböző csontpótló anyagok (bone substitute materials; BSM) használata valódi alternatíváját jelenti a saját csont (autológ graft) használatának. Mára tudományosan megalapozottá vált, hogy hatékonyan helyettesíthetik az autológ graftokat. A csontpótló anyagokat mesterségesen is elő lehet állítani, de természetes forrásokból is kinyerhetőek. Az utóbbi csoportba tartozó csontpótló anyagokat – emberi vagy állati eredetű – igen szigorú protokollt követve meg kell tisztítani a különböző immunreakciót kiváltó anyagoktól, mivel rendkívül súlyos következményekkel járó állapotokat hozhatnak létre. A BSM feldolgozása és megtisztítása során minden sejtes elem eltávolításra kerül, és így egy acelluláris és avaszkuláris mátrix jön létre. Ennek a mátrixnak az a feladata, hogy vázként szolgáljon a szövetek növekedése során. 

A csontpótló anyagoknak a helyfenntartó szerepükön túl más funkciókat is be kell tölteniük. Kívánatos lenne, hogy elősegítsék a csontállomány regenerációját azáltal, hogy olyan optimális körülményeket teremtenek a páciensek saját sejtjei számára, amelyben a csontpótló anyag szemcséi körül lehetőségük van az új csontállomány mátrixszerkezetének a kialakítására. A kedvezőtlen anatómiai tulajdonságokkal rendelkező csontdefektusok ellátása során a különböző csontpótló anyagokat saját csontszemcsékkel is összekeverik annak érdekében, hogy ezzel is elősegítsék a csontállomány regenerációját. Azt is fontos megjegyezni, hogy a saját csontkaparék összegyűjtése további kellemetlenségeket jelent a páciens számára, valamint ezzel is tovább növelhetjük a lehetségesen kialakuló fájdalom mértékét, illetve a lehetséges komplikációk számát. 

A csontpótló anyagok „biológiai” hatással való felruházása során a vérlemezkékben gazdag fibrin (platelet-rich fibrin; PRF) alkalmazása reális alternatíváját jelentheti a saját csontkaparék használatának. Ez egy vérből készült koncentrátum. A PRF-et a páciens saját vérének centrifugálásával hozzák létre. A folyamat során a csontállomány regenerációjának szempontjából fontos, vérben lévő sejtes elemek (thrombociták, leukociták) és egyéb faktorok egy mátrix szerkezetbe ágyazódnak be. A PRF mátrix tulajdonképpen fibrin vázba rögzített sejtes elemekből áll. Már több vizsgálat igazolta a PRF biológiailag aktív hatását. Bizonyítottan hozzájárul a különböző növekedési faktorok koncentrációjának növekedéséhez. Több olyan növekedési faktort azonosítottak (VEGF, EGF, PDGF és IGF), amelyek bizonyítottan hozzájárulnak a kemény- és lágyszövetek regenerációjának az elősegítéséhez. Különböző kísérletekkel is igazolták, hogy a PRF-fel kezelt oszteo­blasztok esetében szignifikáns mértékben megnő a BMP-2 kibocsátás szintje. 

A PRF előállítására vonatkozóan számos, különböző centrifugálási protokoll érhető el a szakirodalomban. Az alacsony fordulatszámon történő centrifugálási protokoll (low-speed centrifugation concept; LSCC) alkalmazása során tudták először kimutatni, hogy a centrifugálás során fellépő erők jelentős mértékben befolyásolják a folyamat végén kapott PRF összetételét. A páciensek véréből kinyerhető vérlemezkék és fehérvérsejtek száma jelentős mértékben növelhető, ha a centrifugálás során nagymértékű erők helyett kismértékű erőket alkalmazunk. 

Az alacsony centrifugális erőkkel létrehozott PRF mátrixban a nagymértékű centrifugális erővel létrehozott mátrixhoz képest, szignifikánsan magasabb koncentrációban voltak jelen a különböző növekedési faktorok (VEGF, EGF, PDGF és TGF-β). A sikeres csontregenerációhoz szükséges feltételeket ezeknek a biológiailag aktív mediátorok koncentrálása és a megfelelő bioanyagokkal történő kombinálása révén biztosíthatjuk a szervezet számára. Az LSCC protokollban megfogalmazott elvek jelentik azokat az alapokat, amelyekből kiindulva meghatározhatjuk a vérből készült koncentrátumok felhasználásának az indikációit. 

Esetbemutatás

Az alábbi esetbemutatás során egy fogeltávolítás miatt, kifejezett mértékben atrofizált felső állcsonttal rendelkező páciens ellátása kerül ismertetésre. A kezelés során – a bovine csontpótló anyaggal és PRF-fel végzett arcüregemeléssel egyidejűleg – implantátumok is behelyezésre kerültek. 

Egy alapbetegségektől mentes páciens megrövidült felső fogíve miatt kereste fel a rendelőnket. Korábban a jobb felső szemfogán és a második kisőrlő fogán (1.3 és 1.5) egy lengőtaggal rendelkező, 4 tagú híd volt elhorgonyozva (1.3-1.6), ez eltávolításra került. A rágási nehézsége a híd eltávolítása után alakult ki. Az volt a kérése, hogy egy rögzített fogpótlást készítsünk a fenti régióba. 

2018 júliusában utalták a klinikánkra konzultáció, valamint az 1.3, 1.4, 1.5 és 1.6 pozíciókba történő implantátumbehelyezés céljából. A 4 tagú híd rögzítésére szolgáló pillérfogak (szemfog és kisőrlőfog) 4 héttel korábban kerültek eltávolításra. 

Az implantációs/protetikai rehabilitáción kívül a páciensnek az volt az egyik fő kívánsága, hogy lehetőség szerint saját csont felhasználása nélkül állítsuk helyre az implantátumok behelyezéséhez szükséges csontviszonyokat. Az 1.3-as fog pozíciójának megfelelően a teljes bukkális kortikális felszívódott, míg az 1.6-os pozíciónál az állcsontgerinc kifejezett mértékben lebontódott, és ezzel egyidejűleg az arcüreg nagymértékű megnagyobbodása is megfigyelhető volt (3. ábra). A kezelési terv az 1.3-1.6 fogaknak megfelelően történő implantátumbehelyezésből, továbbá a kialakított szólókoronák elkészítéséből állt. 

A sebészi beavatkozásokat 2018 júliusában végeztük el. A felső állcsonton végzett csontpótló beavatkozással (arc­üregemelés) egyidejűleg 4 darab implantátum került behelyezésre (4. ábra). A műtéti terület regenerációjának elősegítése érdekében a csontpótló beavatkozás során a páciens saját vénás véréből készített koncentrátumot, azaz PRF-et alkalmaztunk. Ennek a koncentrátumnak az a célja, hogy elősegítse a lágyszövetek gyógyulását, és támogassa a bovine eredetű csontpótló anyag (Geistlich Bio-Oss fine; Geistlich Biomaterials, Baden-Baden, Németország) oszteokondukciós hatását. Összesen 40 ml vénás vért gyűjtöttünk a páciens karján lévő vénából. (2 üvegcse a folyékony PRF-nek és 2 üvegcse a szilárd PRF-nek.) Mind a 4 üvegcsét egyszerre helyeztük a centrifugába (Duo Centrifuge, Process for PRF/Mectron), majd az előkészítésüket 1200 fordulat/perces sebességgel megkezdtük. Az üvegcsék centrifugálását – a LSCC protokollnak megfelelően – 8 percen keresztül végeztük. A szimultán végzett centrifugálási eljárásnak köszönhetően egy munkafolyamatban elvégezhető a folyékony és a szilárd PRF létrehozása. Közben tekintettel kell lenni arra, hogy ehhez mindenképpen két különböző üvegcsét kell használni. A folyékony PRF elkészítéséhez narancssárga (i-PRF tubes 10 ml, Process for PRF/Mectron), a szilárd PRF elkészítéséhez pedig piros (A-PRF+ tubes 10 ml, Process for PRF/Mectron) üvegcsék állnak rendelkezésre. A szilárd PRF elkészítését követően először tömörítettük az anyagokat, majd apró darabokra vágtuk, és belekevertük a folyékony PRF-be. Az így elkészült elegyet összekevertük a csontpótló anyaggal, majd megkezdtük a várakozást annak érdekében, hogy létrejöjjön az úgynevezett „sticky-bone”. Ilyenkor a kapott keverék sokkal sűrűbbé, ragacsosabbá válik (5. ábra). 

A csontpótló és PRF keverékéből kapott anyagot ezután az indikációs területnek megfelelően alkalmaztuk. A vérvételt követően, a vénásan behelyezett tűt arra használtuk, hogy a páciens számára perioperatív antibiotikum profilaxist biztosítsunk (Clindasol 150 mg/ml). A külső arcüregemelésen kívül az 1.6-os fog pozíciójának megfelelően ultrahangos eszköz segítségével (Piezomed; W&H Dental, Bürmoos, Németország) állcsontgerinc repesztést is végeztünk (4. és 6. ábra). A csontpótló anyag és PRF keverékének felhasználásával ezután az 1.3-as és az 1.6-os fogak pozíciójának megfelelően csontpótlást végeztünk (7. ábra).  A csontpótolt területet PRF-fel nedvesített kollagén membránnal fedtük (Bio-Gide; Geistlich Biomaterials). Az implantátumok behelyezése egyidejűleg történt. (Camlog 3.8/11 mm 1.3, 1.4 és 1.6 pozíciókba; Camlog Screw-line Promote plus 4.3/11 mm 1.5 pozícióba); (8. ábra). A periosteum átvágásának és a mucogingivális határ áthelyeződésének elkerülése érdekében a sebszéleket nem zártuk, csupán egymáshoz közelítettük. A sebet szilárd PRF mátrix segítségével stabilizáltuk (9. ábra). A beavatkozást követően a műtéti területnek megfelelően nem alakult ki duzzanat, valamint sebgyógyulási zavar sem jelentkezett a továbbiakban. (10. ábra). Később a felhasznált csontpótló anyag teljes csontosodását, valamint az összehúzott sebszéleknek megfelelően a lágyrészek teljes mértékű regenerációját lehetett megfigyelni. 

A behelyezett implantátumokat pontosan vezetett gerinc éli metszésből négy hónap múlva szabadítottuk fel (11. ábra). A periimplantáris lágyszövetek minőségének javítása érdekében a felszabadítás során ejtett metszésből képzett teljes vastagságú buccális mucoperiosteális lebeny és a csontállomány közé szilárd PRF mátrixot helyeztünk, az implantátumok pozíciójának megfelelően (12. és 13. ábra). A fogpótlások a felszabadítást követően 2,5 hónappal kerültek átadásra. Az elért esztétikai állapotot megfelelőnek ítéltük (14-16. ábra).

Megbeszélés és következtetések

Az arcüregemelő beavatkozások rendkívüli jelentőséggel bírnak a kifejezett mértékű atrófián átesett felső állcsont ellátása során. Az arcüreg belső anatómiai felépítésének, valamint az arckoponya fontosabb képleteinek és tulajdonságainak ismeretével jól meg tudjuk ítélni ezeknek a beavatkozásoknak a sebészeti vonatkozásait, valamint jó rálátásunk lehet a lehetséges kockázatokra és szövődményekre. A beavatkozások sikerének biztosítása érdekében szükség van a műtétet megelőző rendkívül alapos és körültekintő tervezésre. 

A szakirodalomban számos hivatkozás található, amely előnyösnek ítéli meg a csontpótló anyagok és a saját csont (csontkaparék vagy csontblokk) együttes alkalmazását. Ennek elsődleges célja, hogy ezzel elősegítsük a csontpótló anyag körül megjelenő új saját csontállomány kialakulását, valamint, hogy gyorsabbá és biztosabbá tegyük a csontpótló anyag szervezetbe történő integrációját. 

Olyan tudományos közleményekkel is találkozhatunk, amelyekben nem találtak szignifikáns különbséget a csontpótló anyag saját csonttal történő együtt, illetve önmagában történő alkalmazása között.

Az atrofizált felső állcsont komplex anatómiai felépítéséből, valamint a csontpótló anyag közvetlenül az arcüreg mellett történő alkalmazásából adódóan nagy esély van arra, hogy az arcüreget bélelő Schneider-membrán perforációja esetén, a felhasználásra kerülő csontpótló anyag az arcüreg belsejébe jut. Szerencsére ez viszonylag ritkán következik be, valamint kisméretű perforációk esetén nem, vagy csak nagyon kis mennyiségű csontpótló anyag jut az arcüregbe. A csontpótló anyag arcüregbe történő bejutása nagyrészt a csontpótló anyag viszonylagosan kis szemcseméretéből adódik. A jelen esetbemutatás során alkalmazott csontpótló anyag (Geistlich Bio-Oss® fine; Geistlich Biomaterials) szintén viszonylag kis szemcsemérettel (0,25-1 mm) rendelkezik. Ez a méret a gyors vaszkularizáció biztosításával lehetővé teszi, hogy a csontpótló anyag az újonnan képződött csontállományba viszonylag rövid idő alatt integrálódjon. 

A cikkben közölt eset ellátása remekül példázza, hogy milyen eredményeket lehet elérni, ha az alkalmazásra kerülő kisszemcsés csontpótló anyag biológiai tulajdonságait a páciens saját véréből készített PRF segítségével feljavítjuk. A folyékony és szilárd halmazállapotú PRF összekeverésével lehetőségünk van létrehozni egy könnyen formázható és egyszerűen adaptálható ragacsos PRF/BSM komplexet. Ennek a módszernek az az egyik nagy előnye, hogy így még a Schnei­der-membrán perforációja esetén is elkerülhető lehet a csontpótló anyag arcüregbe való jutása. 

A saját vérből készült PRF-fel biztosíthatjuk a szervezet számára az elsődleges sebgyógyuláshoz szükséges összes biológiai aktivitással rendelkező faktort. Annak ellenére, hogy nem végzünk primer sebzárást – a gyors hámosodásnak és az ebből adódó gyors fiziológiás sebzáródásnak köszönhetően – a csontállomány gyógyulási üteme is sokkal kedvezőbbé válik. A primer sebzárás, valamint a periosteum átvágásának elkerülésével egy olyan minimál invazív sebészi technikát tudunk megvalósítani, amely nem eredményezi a műtéti terület anatómiai tulajdonságainak jelentős megváltoztatását. 

Már több olyan klinikai indikációs területet is meghatároztak, ahol a csontgyógyulás, valamint a szöveti regeneráció elősegítése érdekében sikeresen lehet a PRF-et mint autológ biológiailag aktív anyagot felhasználni. Külön kiemelnénk azokat a kutatásokat, amelyek a gyógyszer okozta állcsontnekrózisban szenvedő betegek ellátása során alkalmazott PRF előnyös hatásairól számolnak be. Hat évvel az arcüregemelést követően – a behelyezett implantátumok túlélési aránya 100%-os volt. 

Összességében kijelenthető, hogy a xenogén csontpótló anyagok és az autológ PRF együttes felhasználása mellett alkalmazott, nem teljesen zárt sebgyógyulást megkövetelő sebészi technika – az olyan beavatkozásokkal együtt alkalmazva, mint az arcüregemelés vagy az állcsontgerinc laterál augmentációjával egyidejűleg végzett implantátum behelyezése – megbízhatóan és biztonságos módon elősegíti a kifejezett mértékű csontlebontódáson átesett felső állcsont helyreállítását. 

Az ebben a cikkben bemutatott beavatkozás segítségével jelentős mértékben csökkenthető a műtéti kockázat, lerövidíthető a beavatkozásokhoz szükséges idő, valamint nagymértékben elősegíthető az elsődleges sebgyógyulás.

Prof. Shahram Ghanaati, dr. Sarah Al-Maawi, dr. Torsten Conrad (Németország)
Forrás: EDI Journal 2019/4